微伏级T波电交替和窦性心率震荡在冠心病诊断中的临床应用*

王新康，高 洁，肖美凤

(福建医科大学省立临床学院/福建省立医院心血管内科 ， 福建 福州 350001)

冠心病(Coronary Heart Disease，CHD)是临床上中老年人常见心血管疾病之一，发病率逐年升高，对人类的身体健康造成严重威胁[1]，主要是由于冠状动脉发生粥样硬化，诱发动脉血管管腔狭窄或闭塞，从而引起心肌缺血和缺氧，最终导致心脏病变，同时产生严重并发症，如室颤、室扑及心源性猝死[2]。近年来发现微伏级T波电交替(Microvolt T-wave alternans，MTWA)可以独立预测恶性室性心律失常及心源性猝死，研究还发现CHD患者心脏的自主神经调节功能与心律失常有关，而窦性心率震荡(Heart rate turbulence，HRT)与心脏自主神经调节功能有关，可以作为独立预测CHD因素之一[3]。本文通过研究MTWA和HRT在不同类型的CHD患者中的特点，探索对CHD诊断的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择自2013-04-2016-07间福建省立医院心血管内科收治的CHD患者96例作为观察组，并经冠状动脉造影确诊，纳入标准：(1)所有患者的诊断符合1999年WHO关于CHD的诊断标准[3]；(2)年龄≤75岁；(3)最近一周之内未使用抗心律失常药物；(4)心电图记录的室早前窦性心搏≥3个，室早后窦性心搏≥20个；(5)所有患者均签署知情同意书。排除标准：(1)植入临时或永久起搏器者；(2)合并患有肝脏及肾脏等严重疾病者；(3)使用影响自主神经活动药物者；(4)患有恶性肿瘤者；(5)心电图记录资料不完整以致于无法分析的患者。最终有4例患者排除出研究体系。另外根据冠状动脉病变程度将患者分为单支病变组29例、双支病变组31例和三支病变组32例，各组患者的性别和年龄之间的差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 MTWA检测方法：采用深圳博英公司BI9800动态心电分析系统对所有受试者进行24h动态心电图观测，连接MV5、MaVF、MV1导联。应用内置分析系统去除高频信号干扰，避免基线漂移，利用移动平均修正对连续心搏ST波形区域定量分析，捕捉电压交替变化，频率为15s，采集三个通道中最大检测值进行分析。

1.2.2 HRT检测方法：采用相同的机器，通过人机对话减低房颤、伪差等因素对检测结果的影响，分析出符合条件的室性早搏，利用震荡初期(TO)和震荡斜率(TS)两个指标表征HRT，TO是指室性早搏后出现窦性心律突然加速，TO=[(RR1+RR2)-(RR-1+RR-2)]/(RR-1+RR-2)×100%，其中RR1和RR2表示室性早搏后的2个窦性心律RR间期均值，RR-1和RR-2表示室性早搏前的2个窦性心律RR间期均值，TO≥0表示异常，反之为正常。TS用于定量分析室性早搏后出现窦性心律突然减速，TS的表示方法是先用20个检测的室性早搏后的窦性心律RR值为纵坐标，以检测时间点为横坐标建立坐标系，取其中5个连续的RR值做回归线，取其中正向斜率最大者即为TS值，TS≥2.5 ms/RR表示正常，反之为异常。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者MTWA和HRT检测值比较

观察组患者MV5、MV1导联、TO值明显高于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)，虽然观察组患者MaVF导联高于对照组，但是差异无统计学意义(P>0.05)；观察组患者TS值显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组患者MTWA和HRT检测值

2.2 冠状动脉单支、双支及三支病变患者MTWA和HRT检测值比较

三支病变组患者MV5、MV1、MaVF导联以及TO值均明显高于单支病变组和双支病变组，且双支病变组患者高于单支病变组，差异有统计学意义(P<0.05)；三支病变组患者TS值显著低于单支病变组和双支病变组，双支病变组患者TS值低于单支病变组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 冠状动脉单支、双支及三支患者MTWA和HRT检测值

注：与单支病变组比较，aP<0.05；与双支病变组比较，bP<0.05。

3 讨论

人体的心血管系统受神经和体液的双重调节，神经和体液之间相互作用并共同维持心血管系统的正常运行，心脏的电稳定性主要由自主神经系统调节，交感神经和副交感神经相互影响并对心脏的节律具有调节作用，已有研究[4]证明CHD患者的自主神经的平衡受到破坏，功能紊乱。在日常生活中，可通过改变生活习惯来降低CHD的发病率，如：减少吸烟；减少高脂肪类食物和食盐的摄入；加强体育锻炼和规律性活动等。心律失常是CHD主要的并发症，可能会导致CHD患者出现心源性猝死，因此我们寻找能有效预测CHD发生的诊断指标势在必行。T波电交替是在窦性心律正常时，心电图T波形态、振幅及极性的规律性改变，可以分为毫伏级T波电交替和MTWA，MTWA可以提高T波电交替结果的敏感性和准确性，是一种反应心肌机制的无创心电技术之一，可以用于CHD患者的诊断及筛选。T波电交替的产生机制分为三类[5]：(1)电生理机制：心肌缺血缺氧及复极不一致的变化引起电生理变化，从而动作变为不均一；(2)离子机制：T波电交替会引起Ca2+、Mg2+及K+含量的变化，离子变化反过来又可以降低引发T波电交替的心率阈值；(3)神经机制：交感神经和副交感神经通过调节内分泌系统影响心脏状态。HRT是指室性早搏后，窦性心率先是加速，然后减速的规律性变化，具有双相涨落式特征。定量检测HRT可以分为TO和TS，TO表示窦性心率震荡开始的加速，TO<0，表示室性早搏后，窦性心率加速；TO>0，表示室性早搏后，窦性心率减速。TS表示室性早搏后窦性心率是否出现减速现象，以2.5 ms/RR为界[6]。室早后压力反射机制是产生HRT的主要原因，一方面室早引起的压力变化作用于窦房结，改变其节律，从而使心脏搏出血量减少，引发动脉壁机械牵张反过来影响压力变化；另一方面牵张作用刺激压力感受器，经中枢神经系统至心脏，兴奋交感神经并抑制迷走神经，增加窦性心率。

本研究中观察组患者MTWA指标中的MV5和MV1导联明显高于对照组，HRT中的TO值明显高于对照组，TS值显著低于对照组，且差异有统计学意义，提示CHD患者的MTWA和HRT发生明显变化，其可能的原因是CHD患者的心肌处于缺血低灌注状态，导致交感神经和副交感神经频繁紧张性冲动[7]。随着冠状动脉病变支数的增加，MTWA和HRT各指标之间的差异均有显著变化，提示MTWA和HRT异常程度与CHD的严重程度相关，可能的机制为心肌缺血缺氧程度的加重，导致心脏功能和自主神经调节功能下降，心肌电生理稳定性下降，导致心室心律失常发生率增加，同时出现电位传导速度减慢及复极不一致的现象，这从一定程度上表明MTWA和HRT可以反映CHD的发生和发展程度[8]。

综上所述，动态心电图作为无创电生理检测手段，其中的MTWA和HRT作为评价CHD的指标，可以准确有效地反映CHD的发生及病变程度，对于CHD的诊断具有重要作用。

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