无创双水平压力触发在早产儿呼吸窘迫综合征的应用及效果评价

黄迪儿

(汕头市潮阳区大峰医院儿科, 广东 汕头 515154)

新生儿呼吸窘迫综合征(Respiratory Distress Syndrome of newborn ，RDSN)也可称为肺透明膜病，其是指出生后不久即出现进行性呼吸困难、青紫、呼气性呻吟、吸气性三凹症及呼吸衰竭，主要见于早产儿，尤其是胎龄32～33周。辅助呼吸及肺表面活性物质替代是治疗RDSN的主要措施，虽然气管插管机械通气挽救了许多RDSN生命，但长时间使用将增加呼吸机相关肺炎(VAP)及支气管肺发育不良等并发症，亦可引发不良神经系统结局[1-2]。鼻塞持续气道正压通气(Nasal continuous positive airway pressure ventilation，NCPAP)联合早期气管插管-肺表面活性物质-拔管治疗(InSurE)已经显示其对RDSN的有效性，同时亦有效减少了有创机械通气在早产儿的应用，但对于NCPAP治疗后仍旧无法维持正常SpO2的患儿，早期只能选择重新气管插管有创呼吸支持模式[3]。随着科学技术的不断进步，无创呼吸支持模式的不断改进，双水平压力触发(Biphasic tr)给临床医生更多的选择，Biphasic tr是针对有自主呼吸但呼吸不足患者实施的一种无创机械通气，通过设定患者不同吸气相及呼吸相不同水平的气道正压，相当于压力支持通气(PSV)+呼气末正压(PEEP)。本研究对比了Biphasic tr与NCPAP对RDSN患儿InSurE的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取汕头市潮阳区大峰医院2014-12-31前入院的31例RDSN患儿作为对照组，将2015-01—2016-12入院的27例RDSN患儿作为观察组，对照组患儿中男21例，女10例，胎龄(30.8±2.1)周，分娩方式：顺产9例，剖宫产22例，出生1 min Apgar评分(7.78±1.28)分，5分钟Apgar[4]评分(8.25±0.69)分，Ⅲ度羊水混浊27例，妊娠期糖尿病(GDM)5例，RDSN分级：Ⅰ级13例，Ⅱ级8例，Ⅲ级6例，Ⅳ级4例；观察组患儿中男19例，女8例，胎龄(31.2±2.4)周，分娩方式：顺产7例，剖宫产20例，出生1 minAPGAR评分(7.83±1.36)分，5 min APGAR评分(8.19±0.72)分，Ⅲ度羊水混浊24例，妊娠期糖尿病(GDM)6例，RDSN分级：Ⅰ级12例，Ⅱ级7例，Ⅲ级5例，Ⅳ级3例。两组患儿在年龄、性别、Ⅲ度羊水混浊程度、gdm、RDSN分级、出生后1 min与5 minApgar评分等比较差异无统计学意义(P>0.05)。具有可比性。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：(1)符合《实用新生儿学》第4版中关于RDSN的相关诊断标准[5]；胸片提示RDSN分级为I～III级；(2) 均知情知悉并签署知情同意书。排除标准:(1)先天性呼吸道畸形、先天性肺发育不良、先天性心脏复杂畸形、先天性膈疝、食道闭锁、肠闭锁及其他致死畸形；(2) 胎粪吸入综合征、肺出血、肺气漏等；(3)拒绝本研究内容。

1.3 机械通气方法

1.3.1 InSurE治疗： RDSN患儿出生后立即转入NICU给予无创呼吸支持， 床旁行胸部X线检查明确RDSN分级后即实施InSurE治疗，无菌鼻饲管经气管插管深入至插管边缘下，气管内滴入猪肺表面活性剂120～200mg/kg，每次滴注后气囊加压给氧1～2 min，给药后禁止吸痰6 h，拔管后对照组采用NCPAP通气治疗，观察组采用Biphasic tr治疗。

1.3.2 NCPAP治疗：采用德国斯蒂芬双鼻塞NCPAP机，初始参数设定：CPAP 5 cm H2O，流量4～8 L/min，Fio240%，血气目标：SpO2：88%～93%，PaO2>50 mmHg，PaCO2<50 mmHg，NCPAP通气治疗中Fio2<0.35，CPAP≤3cm H2O，患儿无反复呼吸暂停，血气无异常24 h后给予撤机，采用头罩吸氧，设定FiO2为0.3～0.4，流量为3～5 L/min。

1.3.3 Biphasic tr治疗：采用瑞士菲萍公司生产的Fabian新生儿及儿童呼吸机，初始参数：呼气末正压(peep)5 cm H2O，正气道压力(PIP)维持在12～15 cm H2O，Fio2：40%，高水平压力维持时间0.5 s，压力转换频率30～40 次/min，血气目标与NCPAP一致，患儿无反复呼吸暂停，血气分析无异常持续时间24 h以上时，撤机采用头罩吸氧，氧浓度及流量与NCPAP一致。

1.4 相关指征及定义

1.4.1 InSurE失败的定义[6]：气管导管拔除后1周内出现以下情况之一:(1)反复呼吸暂停(1 h内出现4次以上呼吸暂停或2次以上但需要复苏囊正压通气复苏)；(2)严重呼吸性酸中毒(PaCO2>70mmHg，PH<7.2)；(3) PEEP≥6 cm H2O。

1.4.2 支气管肺发育不良[7]：支气管肺发育不良是指任何氧依赖超过28 d的新生儿，如新生儿胎龄<32周，依据纠正胎龄36周分为轻度：未用氧，中度：Fio2≤30%；重度，Fio2>30%及(或)需要正压通气或机械通气。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 两组患儿InSurE治疗失败率及需机械通气治疗情况

两组患儿的InSurE治疗失败率比较，差异无统计学意义(P>0.05)；InSurE治疗失败后观察组机械通气治疗比例显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患儿InSurE失败及需有创机械通气情况

注：*为校正χ2检验。

2.2 两组患儿辅助通气及常规氧疗时间

观察组患儿的无创通气时间显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；观察组患儿的机械通气时间及常规氧疗时间显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.3 两组患儿并发症发生情况

两组患儿的腹胀、气胸、胃食管反流、脑室内出血、持续性肺漏气比较，差异无统计学意义(P>0.05)；观察组患儿的早产儿视网膜病变及支气管发育不良率显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表2 两组患儿辅助通气及常规氧疗时间 d

表3 两组患儿并发症发生情况

注：*为校正χ2检验。

3 讨论

RDSN是由于早产儿肺表面活性物质(PS)缺乏及肺部结构发育不成熟引发的NICU常见的危重症，PS的应用极大的降低了RDSN患儿的死亡率。RDSN患儿的InSurE治疗不但可补充PS，预防肺部的萎陷，改善肺顺应性，还可利用无创呼吸机提供的呼气末与吸气时压力，提升肺泡的通气量及换气量，有效减少RDSN患儿自主呼吸做功及PS的消耗[8]。InSurE技术的应用确定了无创通气在初始治疗的地位，以往InSurE治疗中，多采用NCPAP作为主要的支持模式，该模式在提供呼气末肺泡正压的同时，可减少呼吸运动的能量消耗及呼吸做功，预防或延缓RDSN患儿的呼吸肌疲劳，可确保呼吸道的有效扩张状态，降低整个呼吸道的阻力，亦可通过Hering-Breuer反射及刺激肺牵张感受器，预防胸廓的塌陷，有效稳定胸廓支架结构，提升膈肌呼吸功效，提升RDSN患儿的自主呼吸驱动，促使组织呼吸规律。大量临床随机对照研究证实[9-10]，无创通气联合PS的初始治疗可有效减少机械通气的使用，避免气管插管对RDSN患儿的直接损伤，减少肺部并发症，缩短患儿氧暴露时间，进一步降低视网膜病变、支气管发育不良等并发症，提升RDSN患儿的预后状况。

NCPAP联合PS在RDSN患儿治疗疗效已获得广泛肯定，然而NCPAP的应用亦存在很大的局限性，如回路的密闭性较难保障，难以纠正RDSN患儿的呼吸暂停及CO2积累引发的潴留。研究发现[11-12]，约15.2%～36.9%的RDSN患儿早期采用NCPAP联合PS治疗后仍旧需气管插管机械通气治疗。Biphasic tr是一种无创双水平触发正压通气模式，其工作原理是提供一个可调且恒定的基础流量形成基础的CPAP水平，同时还间歇性提供了另一路叠加在基础流量之上的混合气体，形成第2级的CPAP水平，进而形成双水平触发正压通气。本研究结果显示，与对照组比较，InSurE治疗失败后采用Biphasic tr模式可有效减少气管插管有创呼吸机的应用，缩短有创机械通气治疗时间及常规氧疗时间。分析原因为：Biphasic tr可减少RDSN呼吸做功及呼吸肌能量消耗，预防及延缓呼吸肌疲劳有关。本组RDSN患儿中，InSurE失败率为29.3%(17/58)，在文献报道范围内[11-12]，InSurE失败率的高低与RDSN患儿是否伴有呼吸性酸中毒、严重低氧血症、顽固性呼吸暂停有关，本研究中观察组与对照组患儿的InSurE失败率比较无统计学差异，但在InSurE失败的RDSN患儿分别应用Biphasic tr与NCPAP通气模式下，两组患儿的有创机械通气比例有显著性差异，间接提示Biphasic tr可逆转呼吸性酸中毒、严重低氧血症及呼吸暂停。王鸿飞[13]的研究发现，BiPAP与NCPAP在RDSN患儿的应用后，BiPAP组1 h、12 h、24 h PaCO2低于NCPAP组，1 h、12 h PaO2及氧合指数(OI) 均高于NCPAP组，支持无创双水平正压通气可更好的改善RDSN患儿气体交换的结论。正是由于Biphasic tr通气模式可显著改善氧合及CO2交换，减缓呼吸做功，预防呼吸肌疲劳，提升了其在RDSN患儿应用的耐受性，增加了无创机械通气时间，显著降低了有创机械通气比例及通气时间，缩短了常规氧合时间。

Biphasic tr与NCPAP比较可维持FiO2至合理水平，保持血氧饱和度的相对稳定，降低RDSN患儿酸中毒及低碳酸血症的风险。研究[14]发现，酸中毒及低碳酸血症是早产儿视网膜病变及支气管肺发育不良的危险性因素。本

研究发现，两组患儿的腹胀、气胸、胃食管反流、脑室内出血、持续性肺漏气比较变化不大；观察组患儿的早产儿视网膜病变及支气管发育不良率显著低于对照组。提示Biphasic tr通气模式与NCPAP比较更为安全，可降低早产儿视网膜病变及支气管肺发育不良的风险。

综上所述，Biphasic tr与NCPAP在RDSN患儿的应用可降低机械通气的使用，缩短机械通气时间，降低RDSN患儿视网膜病变及支气管发育不良的风险，值得应用。

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