双歧杆菌三联活菌联合L-谷氨酰胺治疗小儿重症肺炎临床研究※

张英谦 郝京霞 李 博 段素娴 李 涛

(河北省儿童医院重症医学科，河北 石家庄 050031)

双歧杆菌三联活菌联合L-谷氨酰胺治疗小儿重症肺炎临床研究※

张英谦 郝京霞 李 博 段素娴 李 涛1

(河北省儿童医院重症医学科，河北 石家庄 050031)

目的 观察根据中医“肺与大肠相表里”理论应用双歧杆菌三联活菌联合L-谷氨酰胺治疗小儿重症肺炎的疗效及安全性。方法 将120例小儿重症肺炎患儿随机分为2组，对照组60例采用小儿重症肺炎常规治疗，治疗组60例在对照组治疗基础上加用双歧杆菌三联活菌联合L-谷氨酰胺治疗。比较2组患儿治疗前后血浆D-乳酸及二胺氧化酶(DAO)变化情况、胃肠功能障碍发生情况、患儿治愈时间、临床疗效及安全性。结果 治疗组临床疗效明显优于对照组(P<0.05)。重复测量资料方差分析显示，治疗组患儿血浆D-乳酸水平和DAO活性均明显低于对照组(P<0.05)，不同时间点2组患儿血浆D-乳酸水平和DAO活性比较差异有统计学意义(P<0.01)。单独效应分析，在固定时间条件下，治疗组患儿治疗5 d、10 d和15 d时D-乳酸水平和DAO活性均明显低于对照组，比较差异有统计学意义(P<0.05)；在固定分组条件下，随着治疗时间延长，2组患儿D-乳酸水平和DAO活性均明显下降。治疗组胃肠功能障碍发生率为5.00%，对照组为16.67%，治疗组低于对照组(P<0.05)。2组患儿治愈时间比较差异有统计学意义(P<0.01)，治疗组短于对照组。结论 依据中医“肺与大肠相表里”理论采用双歧杆菌三联活菌联合L-谷氨酰胺治疗小儿重症肺炎，可以显著提高治疗疗效，降低患儿胃肠功能障碍发生率，缩短治愈时间。

肺炎；重症监护病房，儿科；肺与大肠表里

肺炎(pneumonia)是小儿最常见的呼吸系统疾病之一，也是我国住院患儿死亡的第一位原因[1]。其中，小儿重症肺炎不仅本身治疗较为复杂，且常并发胃肠功能障碍[2]。中医学认为，肺与大肠相表里，肺感外邪也可传导于大肠而致病，因此主张肺肠同治、肺病肠治。基于此理论，本研究采用双歧杆菌三联活菌联合L-谷氨酰胺治疗小儿重症肺炎60例，并与常规治疗60例对照观察，结果如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择

1.1.1 纳入标准 ①符合英国胸科协会(British Thoracic Society，BTS)制订的小儿重症肺炎诊断标准[3]患儿；②患儿入院时无腹泻、腹胀、呕吐、肠鸣音减弱、大便隐血阳性等胃肠功能障碍表现；③患儿年龄在6个月～6岁之间；④患儿家属对本研究可能带来的风险及收益均已知悉，并签署知情同意书；⑤我院医学伦理学委员会讨论通过并批准备案。

1.1.2 排除标准 ①不符合纳入标准者；②入院时已合并心力衰竭、呼吸衰竭、休克、多器官功能障碍综合征(MODS)、脓胸、脓气胸等严重并发症，预计生存时间<2周；③合并先天性疾病或遗传性疾病；④合并本研究所用药物禁忌证者。

1.1.3 剔除标准 ①中途因各种原因退出的患儿；②未严格按照医嘱进行治疗的患儿。

1.2 一般资料 选择2013-01—2015-12河北省儿童医院PICU符合纳入标准的患儿120例，其中男69例，女51例；年龄6个月～5岁，平均(3.21±0.75)岁；病程1～5 d，平均(1.98±0.63) d，采用随机数字表法分为2组，即治疗组及对照组，每组各60例，2组一般资料比较(见表1)差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

表1 2组一般资料比较

1.3 治疗方法 2组患儿入院后行血常规、C-反应蛋白和前降钙素原检查，采用咽拭子和取血液、粪标本进行细菌培养、药敏检查和病毒检测以确定病原体。

1.3.1 对照组 予小儿重症肺炎常规治疗，包括吸氧，经验性应用抗生素抗感染抗炎或干扰素抗病毒治疗，视患儿病情给予优质营养的清淡饮食或肠外营养等。

1.3.2 治疗组 在对照组治疗基础上加用双歧杆菌三联活菌及L-谷氨酰胺。双歧杆菌三联活菌胶囊(上海信谊药厂有限公司，国药准字S10950032)<2岁1粒，≥2岁2粒，每日2次口服。L-谷氨酰胺颗粒(成都力思特制药股份有限公司，国药准字H20040245)0.1～0.2 g/kg，每日3次冲服。

1.4 观察指标及方法 比较2组患儿治疗前后血浆D-乳酸水平和二胺氧化酶(DAO)活性变化情况、患儿胃肠功能障碍发生情况、患儿治愈时间、临床疗效及安全性。血浆D-乳酸水平测定采用改良酶学分光光度法，血浆DAO活性测定采用改良分光光度法，分别于治疗前、治疗5 d、10 d和15 d时检测。患儿胃肠功能障碍诊断标准：患儿在治疗过程中出现腹胀、腹泻、大便隐血阳性、柏油样便、呕吐咖啡样物、中毒性肠麻痹等。

1.5 疗效标准 治愈：患儿治疗3 d内体温恢复正常，5 d内咳嗽症状消失，7 d内肺部啰音消失，X线检查结果正常；显效：患儿治疗5 d内体温恢复正常，7 d内咳嗽症状较治疗前明显缓解，10 d内肺部啰音显著减少，X线检查结果基本正常；有效：患儿治疗7 d内体温恢复正常，10 d内咳嗽症状显著减轻，14 d内肺部啰音明显减少，X线检查结果较治疗前明显好转；无效：治疗7 d后患儿临床症状无改善或恶化，或患儿死亡[4]。

2 结 果

2.1 2组临床疗效比较 见表2。

表2 2组临床疗效比较 例(%)

由表2可见，2组临床疗效比较差异有统计学意义(P<0.05)，治疗组临床疗效优于对照组。

2.2 2组治疗前后血浆D-乳酸水平和DAO活性比较 见表3。

表3 2组治疗前后血浆D-乳酸水平和DAO活性比较 ±s

重复测量资料的方差分析显示，治疗组患儿血浆D-乳酸水平和DAO活性均明显低于对照组，比较差异有统计学意义(F=3.11，F=2.98，P<0.05)，不同时间点2组患儿血浆D-乳酸水平和DAO活性比较差异有统计学意义(F=73.71，F=47.65，P<0.01)。单独效应分析，在固定时间条件下，治疗组患儿治疗5 d、10 d和15 d时D-乳酸水平和DAO活性均明显低于对照组，比较差异有统计学意义(P<0.05)；在固定分组条件下，随着治疗时间延长，2组患儿D-乳酸水平和DAO活性均明显下降。

2.3 2组患儿胃肠功能障碍发生情况比较 治疗组60例患儿中，3例(5.00%)发生胃肠功能障碍，对照组60例患儿中10例(16.67%)发生胃肠功能障碍。治疗组胃肠功能障碍发生率明显低于对照组，比较差异有统计学意义(χ2=4.55，P=0.03)。

2.4 2组患儿治愈时间比较 见表4。

表4 2组患儿治愈时间比较 例(%)

由表4可见，2组患儿治愈时间比较差异有统计学意义(P<0.01)，治疗组短于对照组。

2.5 2组不良反应情况 患儿药物不良反应情况根据国家药品不良反应监测中心制订的六级标准，采用因果关系分析判断法进行评价。治疗过程中2组患儿均未观察到明显药物相关不良反应。

3 讨 论

“肺与大肠相表里”是中医基础理论之一，早在《内经》中就有“肺合大肠，大肠者，传导之腑”的记载。中医学认为，肺与大肠在生理上相互配合，肺气肃降正常则利于大肠传导运化，大肠功能正常则有助于肺气肃降顺畅而呼吸匀调。在病理上两者互相影响，若肺失肃降则津液不能下达，以致大肠运化受阻，导致肚腹胀痛；若大肠实热便结，腑气不通，则可影响肺的宣发肃降，以致咳喘满肺[5]。现代中西医结合医学也对“肺与大肠相表里”进行了大量研究，并对这一理论提出了更多的依据[6-7]。从胚胎发育角度讲，肺、气管和大肠均由原肠内胚层发育而来，两者具有同源性；从内分泌角度讲，肠道分泌的多种激素如血管活性肠肽、缩胆囊素等均对肺部气管、血管功能有影响；从免疫角度讲，肺与大肠都是机体黏膜免疫系统的组成部分，两者常相互影响，如重症肺炎患者常并发胃肠功能障碍即为其佐证[8]。目前，临床上已有许多“从肠论治理论治疗肺部疾病”并取得成功的报道。如徐彩超等[9]以“肺与大肠相表里”理论指导治疗急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征(ALI/ARDS)，通过改善胃肠道功能显著改善了患者临床症状，提高了治疗效果。

小儿重症肺炎在临床上具有发病急、发展快、致死率高的特点[10-11]，常引起血压下降，最终导致感染性休克及呼吸衰竭，从而危及患儿生命。正常人由于多种肠道屏障的共同保护，阻止了肠道内细菌和内毒素侵入血液和组织中。而重症肺炎可以刺激交感肾上腺髓质系统，引起肠黏膜上微血管收缩，导致组织缺氧，加之患儿免疫力较低，胃肠黏膜屏障受到破坏，易引起细菌移位，从而出现胃肠道感染，导致全身炎症反应加重，最终出现MODS[12-13]。血中的D-乳酸基本上来源于肠道，其水平的变化与肠黏膜通透性密切相关，可反映肠道屏障中机械屏障的功能状态。当肠黏膜屏障受到损伤时，肠黏膜上皮细胞释放DAO增加，DAO进入肠细胞间隙、淋巴管和血流，使血浆DAO升高。因此，血浆D-乳酸和DAO可以作为评价肠黏膜屏障功能的血液学指标[14-15]。

正常人体肠道内存在着数量巨大的微生物群(以细菌为主，包括真菌、病毒等)，形成一个相互制约的微生态系统。各微生物菌群间的平衡是保持胃肠道微生态环境稳定的基础，一旦菌群失调，势必对机体健康造成危害。重症肺炎患儿肠道屏障破坏，菌群移位，胃肠道微生态环境遭到破坏。双歧杆菌三联活菌胶囊是一种调整胃肠道菌群含量的微生物制剂，其中的长型双歧杆菌、嗜酸乳杆菌、粪肠球菌为健康人体肠道有益菌。它们长期黏附于肠黏膜上，甚至与黏膜长成一片，从而形成强大的生物学屏障作用，阻止致病微生物在肠黏膜定植，并通过与致病菌竞争肠上皮绒毛上的脂质与蛋白多糖受体同样达到保持正常肠道黏膜的屏障功能，进而防止肠道感染，减轻肠道释放的肠源性内毒素对肺部的损伤，从而促进肺组织的恢复。

谷氨酰胺被称为“必须氨基酸”，是体内含量最为丰富的氨基酸，能促进氮平衡，改善肠道免疫功能，维持胃肠黏膜屏障功能，防止细菌移位。正常情况下谷氨酰胺在体内大量合成，但在重症感染时，机体胃肠功能受损，消化和吸收功能障碍，使机体处于负氮平衡状态，出现营养不良，免疫球蛋白的合成受到抑制，加之肠道相关的淋巴组织(GALT)代谢增强，谷氨酰胺消耗大大增加，从而降低细胞免疫功能[16]。因此,补充谷氨酰胺可以改善氮平衡，增强免疫反应，降低细菌与肠道黏膜的黏附，保护肠黏膜屏障功能，进而改善全身免疫状态[17]。

本研究结果显示，双歧杆菌三联活菌联合L-谷氨酰胺治疗的小儿重症肺炎血浆D-乳酸水平和DAO活性均明显低于对照组(P<0.05)，且胃肠功能障碍发生率低(P<0.05)，治愈时间短(P<0.05)。提示以“肺与大肠相表里”为指导下的双歧杆菌三联活菌联合L-谷氨酰胺可以用于小儿重症肺炎的辅助治疗，疗效确切。

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(本文编辑：曹志娟)

10.3969/j.issn.1002-2619.2017.05.016

※ 项目来源：河北省科学技术厅科技计划项目(编号：14277768D)

张英谦(1973—)，女，主任医师，博士。研究方向：小儿急救与中西医结合临床治疗。

R725.631.053.1

A

1002-2619(2017)05-0706-04

2017-03-21)

1 河北医科大学第二附属医院微创外科，河北 石家庄 050031