基于德尔菲法的《中医治未病实践指南—慢性腰痛易发人群》第2轮专家问卷调查和结果分析※

石 陨 王琳珏 石 光 王 红 郑万鹏

(天津中医药大学第二附属医院治未病中心，天津 300150)

基于德尔菲法的《中医治未病实践指南—慢性腰痛易发人群》第2轮专家问卷调查和结果分析※

石 陨 王琳珏△石 光1王 红2郑万鹏3

(天津中医药大学第二附属医院治未病中心，天津 300150)

目的 通过德尔菲法(Delphi method)对专家问卷调查的分析，制订出《中医治未病实践指南—慢性腰痛易发人群》(以下简称《指南》)发病因素，进行干预调理(四季调摄、生活起居干预、饮食指导、运动干预、中药、中医适宜技术等)，以期改善或纠正偏颇体质，增强腰部肌群力量，从而使体质趋于平和健康。方法 采用德尔菲法，在第1轮专家问卷的基础上，编制《指南》第2轮专家问卷，向全国30名专家进行问卷调查。回收有效问卷30份，从《指南》的范围、慢性腰痛易发人群常见易发因素及体质、慢性腰痛易发人群生活方式及习性干预措施、慢性腰痛易发人群中医特色疗法干预等方面进行统计分析。结果 通过德尔菲法得出第2轮专家问卷调查共识：①慢性腰痛易发因素为腰椎长期受到反复劳损及过度活动等不良因素的刺激、长期姿势不正确和重体力劳动、阳虚体质等11项。②在生活方式干预中，有顺应四季气候变化、调整起居习惯、注意保暖等15项。③在加强腰背肌锻炼中，有仰卧起坐和飞燕点水等。④在中医特色疗法的干预中，有保健按摩、针灸、拔罐、中药外敷等。结论 在开展问卷调查的同时结合循证医学开展文献研究，将循证医学与德尔菲法结合起来相互参照、对比，最后形成科学、客观、系统的中医治未病实践指南。

德尔菲技术；未病；中药疗法；慢性病；腰痛

慢性腰痛是指患者存在超过3个月以上的持续或间断性腰痛症状[1]，疼痛性质多隐痛、刺痛或痠痛，常因体位不当、劳累及天气变化等诱因加重。该病的发生率近几年有明显升高趋势，发病人群呈现年轻化趋势[2]，而慢性腰痛易发人群与体质偏颇密切相关，中医学历来重视预防，从中医体质辨识角度出发，研究慢性腰痛易发人群；从中医治未病角度出发，研究慢性腰痛易发人群预防干预方案，通过慢性腰痛易发人群研究，制订出慢性腰痛未发、已发及瘥后患者的合理化预防干预方案，通过体质调节及该预防干预方案，达到降低慢性腰痛未发人群易发性的目的。由于目前的干预措施较多，对疗效的评价尚不统一，哪一种方法更合理、更科学，尚待进一步研究证实。《中医治未病实践指南—慢性腰痛易发人群》(以下简称《指南》)项目的研究，是由国家中医药管理局立项，中华中医药学会组织，天津中医药大学第二附属医院承担的国家级课题。为建立科学、客观、系统的中医治未病实践指南，我们采用了德尔菲法(Delphi method)，其实施主要为2轮问卷调查：①针对本研究主题提问，进行文献检索，形成中医古籍、中文文献、英文文献3个数据库，通过构建PICO问题(人群Population、干预Intervention、对照Comparator、结局Outcome)编辑专家调查问卷；②课题组就第1轮30名专家意见汇总统计分析，提出第2轮调查问题，请专家就其中各个问题做出选择与评价；③课题组就第2轮专家意见汇总统计分析，因2轮的专家意见比较一致，所以本课题进行2轮专家调查，就第2轮调查结果形成实践指南初稿；④将实践指南初稿提交给同行评议和临床一致性检测，形成实践指南的专家评审稿；⑤经过专家评审，形成实践指南的公示稿，公示后定稿，形成中医治未病实践指南。全国30名专家问卷调查第2轮结果分析如下。

1 资料与方法

1.1 问卷来源及统计指标量化方法 第2轮问卷是在第1轮问卷调查的基础上统计处理后产生的，条目判断依据是按实践经验、理论分析、对国内外有关进展的了解，参考国内文献、直观感觉赋予1、0.8、0.6、0.4、0.1分值；在第2轮问卷调查条目中的重要性是按不重要、不太重要、一般重要、比较重要、非常重要分别赋予1、2、3、4、5分值；专家对本条目的熟悉情况是按很熟悉、熟悉、比较熟悉、不太熟悉、不熟悉分别赋予1、0.8、0.4、0.2、0分值。统计指标量化表见表1。

表1 统计指标量化表

1.2 统计学方法 采用SPSS 10.0统计软件，对进行专家调查问卷的专家积极系数、专家意见的集中程度和协调程度、专家的权威程度及对条目的熟悉程度进行分析。

2 结 果

2.1 专家积极系数 专家积极系数也是问卷的回收率，是指专家对本项研究关心合作的程度，专家积极系数越高，说明专家对本项研究关心合作的程度越高，本项研究结果的可信度越高。2015-12—2016-01在全国范围内发出专家问卷30份，地区包括北京、天津、上海、山东、福建、江苏、唐山、新疆8个省市，从事专业：骨伤19人、康复4人、针灸推拿2人、中医内科5人，职称：教授5人，主任医师20人，副主任医师5人，理论基础扎实，临床经验丰富，有较好的权威性及地域代表性。回收有效问卷30份，问卷收回率为100%，专家积极系数为100%。

2.2 专家意见的集中程度和协调程度 专家意见的集中程度在问卷调查中采用满分比(Ki)、等级和(Si)及条目权重系数(Wi)进行评价；专家意见的协调程度采用变异系数(CVi)的方法进行统计学分析。

2.2.1 《指南》范围的集中程度和协调程度 见表2。

表2 《指南》范围的集中程度和协调程度

由表2可见，在《指南》第1部分的范围中，从CVi来看慢性腰痛定义、本《指南》适用范围为一般易发人群、推荐全国各级中医院使用、推荐全国各级卫生服务中心使用的专家集中程度和协调程度较高。说明在《指南》推广中首选全国各级中医院使用和全国各级卫生服务中心使用。

2.2.2 《指南》慢性腰痛易发人群常见易发因素及体质的集中程度和协调程度 见表3。

由表3可见，在《指南》第2部分慢性腰痛易发人群常见易发因素及体质中，就Si、Ki、Wi和CVi综合分析，腰椎长期受到反复劳损及过度活动等刺激、长期姿势不正确2个易发因素的专家集中程度和协调程度最高，说明专家趋向于把腰椎长期受到反复劳损及过度活动等刺激和长期姿势不正确作为慢性腰痛易发人群常见首选危险因素，在慢性腰痛易发人群常见体质方面阳虚体质的专家集中程度和协调程度最高。

表3 《指南》慢性腰痛易发人群常见易发因素及体质的集中程度和协调程度

2.2.3 《指南》慢性腰痛易发人群生活方式及习性干预措施的集中程度和协调程度 见表4。

表4 《指南》慢性腰痛易发人群生活方式及习性干预措施的集中程度和协调程度

续表4

表4 《指南》慢性腰痛易发人群生活方式及习性干预措施的集中程度和协调程度

由表4可见，在《指南》第3部分慢性腰痛易发人群生活方式及习性干预措施中，从CVi和Si分析，生活方式干预、加强腰背肌锻炼、功法锻炼都具有较高的专家集中程度和协调程度，充分说明慢性腰痛易感人群从生活方式和加强腰背肌锻炼、功法锻炼进行干预具有必要性和科学性。

2.2.4 《指南》慢性腰痛易发人群中医特色疗法干预的集中程度和协调程度 见表5。

表5 《指南》慢性腰痛易发人群中医特色疗法干预的集中程度和协调程度

由表5可见，在《指南》第4部分慢性腰痛易发人群中医特色疗法干预中，就分析数据显示出较高的专家集中程度和协调程度，肯定了中医特色疗法的干预在慢性腰痛易发人群的作用。

2.3 专家的权威程度及对条目的熟悉程度 见表6。

表6 专家的权威程度及对条目的熟悉程度

专家的权威程度(CR)与否对评价的可靠性有相当大的影响。一般由2个因素决定：专家做出判断的依据(Ca)和专家对条目的熟悉度(Cs)。计算公式：

由表6可见，参加本轮问卷调查的平均CR为0.89，提示专家权威程度高。

3 讨 论

德尔菲法又称专家调查法，是20世纪60年代美国Rand公司的专家们，为避免集体讨论存在屈从于权威或盲目服从多数的缺陷，提出的一种定性预测方法，是专家会议预测法的一种发展，其核心是通过匿名方式进行几轮函询征求专家的意见，评价领导小组对每一轮的意见都进行汇总整理，作为参考资料再寄发给每名专家，供专家们分析判断，提出新的意见，如此反复，意见逐步趋于一致，最终得到一个比较一致的可靠性较大的结论和方案。本课题组通过德尔菲法得出了临床有价值的专家共识：①慢性腰痛易发人群为腰椎长期受到反复劳损及过度活动等不良因素的刺激、长期姿势不正确和重体力劳动、阳虚体质、血瘀体质等11项。②在生活方式干预中，顺应四季气候变化，调整起居习惯，注意保暖，避免长期受风、寒、湿邪侵袭，保持良好的生活习惯，建立良好的姿势习惯，避免一个姿势时间过久，定时变换体位，防止过度劳累；加强腰背肌锻炼，加强腰椎稳定性；从事重体力劳动时要注意重力平衡，应用护腰保护腰椎结构并提高其稳定性和腰部外伤后及时治疗等。③在加强腰背肌锻炼中，有仰卧起坐和飞燕点水等。④在中医特色疗法的干预中，保健按摩、针灸、拔罐、中药外敷等专家意见一致。

德尔菲法的顺利实施与调查问卷的设计和专家的选择、问卷条目的定量处理都密不可分。调查问卷的设计是要在前期文献调研[2-5]的基础上进行编写，应包括项目介绍、专家信息采集、课题的研究背景和目的、德尔菲法的介绍、调查问卷填写说明、专家问卷调查条目等部分。问卷的设计应简明扼要，咨询答案除必须用文字表述外，应尽量用数字或符号表述。在问卷选项的设计上既要忠于专家意见，又要较好地提取语言，避免表达模糊的选项出现在下一轮问卷上而因此产生分歧，降低专家集中趋势。

专家组的组成对问卷的实施和最终实践指南的形成具有至关重要的作用。本项目对于专家的选择，主要选取正高、副高职称的专家参与，这些专家来自全国8个省市的三甲医院或中医药院校，常年从事骨伤、推拿、康复、针灸等临床、教学和科研工作，具有地域和学术上的代表性。

中医治未病实践的标准化研究是时代发展的需要，也是学科发展的迫切需要。但是，以整体观念和辨证论治为特色的中医学体系与西医有明显的区别，在中医治未病实践中“经验”具有极其重要的意义。单纯的专家经验集成，从循证医学的角度来看可靠性较低。本课题组在开展问卷调查的同时结合循证医学开展文献研究，将循证医学与德尔菲法结合起来相互参照、对比，最后形成中医治未病实践指南，因此中医治未病实践的标准化研究应根据中医自身的特点，合理运用德尔菲法，充分听取专家的意见，并结合循证医学方法进行研究。

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(本文编辑：习 沙)

Result of the second round Delphi-based expert questionnaire of TCM preventive treatment practical guideline for chronic low back pain prone group

SHIYun*,WANGLinjue,SHIGuang,etal.

*CenterofPreventiveTreatmentofDisease,theSecondHospitalAffiliatedtoTianjinUniversityofTraditionalChineseMedicine,Tianjin300150

Objective To formulate the risk factors of traditional Chinese medicine (TCM) preventive treatment practical guideline for chronic low back pain prone group through the Delphi-based expert questionnaire, and then conduct intervention and regulation including recuperating of four seasons, life intervention, dietary guidance, exercise intervention traditional Chinese medicine and TCM appropriate technology, etc. Expecting to improve or correct biased constitution, strengthen the waist muscles, thereby making the constitution tend to mild and healthy. Methods Based on the first round Delphi-based expert questionnaire, the second round (30 nationwide experts questionnaire) was compiled. Finally acquired 30 effective questionnaires, then the statistical data was analyzed from scope of the "guide", common risk factors, constitution, lifestyle and habits intervention, TCM characteristic therapy intervention and the other aspects of chronic low back pain prone group. Results The second round expert questionnaire had been reach a consensus that firstly there were 11 risk factors of chronic low back pain including the stimulation of long-term repeated strain and hyperactivity and the other negative factors, long-termincorrect body posture, hard physical labour and yang-deficiency constitution, etc. Secondly, there were 4 items of lifestyle interventionsincluding adapted to the climate changes of four seasons, adjusted the living habits, and paid attention to staying warm, etc. Thirdly, the exercises for strengthening the low back muscles including sit-ups and swallow flying to touch water, etc. Finally, the TCM characteristic therapy interventions including keep-fit massage,acupuncture and moxibustion, cupping, external application of TCM, etc. Conclusion Combined the questionnaire and document research, the results are contrast between Evidence-based medicine and Delphi method, eventually forming a scientific, objective and systematic practical guideline guideline for TCM preventive treatment of disease.

Delphi technology; Pro-disease; TCM therapy; Choric disease; Low back pain

10.3969/j.issn.1002-2619.2017.05.007

※ 项目来源：国家中医药管理局中医药标准化项目[编号：SATCM—2015—BZ(274)]

石陨(1965—)，女，副主任医师，硕士研究生导师，学士。研究方向：中医骨伤科、中医治未病。

R277.7；R228

A

1002-2619(2017)05-0669-05

2017-04-14)

△ 通讯作者：天津中医药大学第二附属医院骨伤科，天津 300150

1 天津中医药大学第二附属医院教学科，天津 300150

2 天津中医药大学骨伤教研室，天津 300193

3 天津中医药大学第二附属医院骨伤科，天津 300150