有创-无创序贯通气对COPD急性加重期VAP发生率的影响

王芳洁

(安阳市中医院肝胆脾胃科，河南 安阳 455000)

有创-无创序贯通气对COPD急性加重期VAP发生率的影响

王芳洁

(安阳市中医院肝胆脾胃科，河南 安阳 455000)

目的 分析有创-无创序贯通气治疗降低慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)急性加重期呼吸机相关性肺炎(ventilator associated pneumenia,VAP)发生率的效果。方法 117例COPD急性加重期患者分为对照组和观察组，对照组58例，观察组59例。两组患者均给予有创机械通气，对照组以压力支持通气(PSV)撤机，观察组在患者出现“肺部感染控制窗”后，切换为无创正压通气渐至撤机，观察两组患者的VAP发生率、成功脱机率、再插管率、病死率及ICU住院时间、有创通气时间及二次插管时间的对比。结果 观察组治疗后成功脱机率(89.83%)高于对照组(67.24%)，VAP发生率、再插管率及死亡率(8.47%、3.39%、0)均低于对照组(25.86%、24.14%、18.97%)，机械通气时间、ICU住院时间及二次插管时间(58.34±10.55 h、11.03±1.61 d、12.34±3.11 h)均低于对照组(11.81±41.05 h、17.19±3.55 d、39.36±9.31 h)，差异有统计学意义(P<0.05)。结论 有创-无创序贯辅助通气可减轻COPD急性加重期患者呼吸肌负荷，降低气囊滞留物及呼吸机管道对气管支气管的污染，减少再插管率及机械通气时间，降低VAP的发生率，值得临床推广应用。

COPD；有创-无创序贯通气；急性加重期；VAP

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)是一种慢性气道炎症疾病，特征为不完全可逆的气流受限，且气流受限成进行性发展。临床研究表明[1]，该病是全世界范围内的发病率以及致死率最高的几种疾病之一，科学有效的干预措施对提高该病的治疗效果及预后具有重大的意义。笔者以117例COPD急性加重期患者为研究对象，采用有创-无创序贯辅助通气进行干预，有效降低了COPD急性加重期呼吸机相关性肺炎(ventilator associated pneumonia,VAP)的发生率，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取安阳市中医院2014年4月—2015年5月117例COPD急性加重期患者的临床资料进行研究，经肺功能、胸部X线、CT等检查确诊，符合COPD急性加重期的诊断标准[2]，排除不能配合治疗或/和中途转院患者，抽签法进行分组。对照组58例，男37例，女21例；年龄59～85(71.74±6.52)岁；高血压32例，糖尿病26例。观察组59例，男36例，女23例；年龄60～89(73.93±6.55)岁；高血压31例，糖尿病28例。两组患者性别、年龄、病种比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 机械通气模式 所有患者在常规治疗的基础上均给予有创机械通气，有创呼吸机模式选为同步间歇指令通气+压力支持+呼气末正压模式，设定潮气量7～10ml/kg，呼吸比调整为1∶2～3.5，呼吸频率8～18次/min，吸入氧浓度35%～60%，根据患者的实际情况适时进行调整，直至调整为PSV模式，不得低于10～12 cmH2O。以肺部感染控制窗出现为切换点，对照组在肺部感染控制窗出现后，继续给予有创通气，在PVC水平降为6～8 cmH2O，呼吸频率<28次/min，潮气量为8 ml/kg，SpO2>90%，PaO245～60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，通过自主呼吸脱机试验后，清除声门间隙潴留，进行脱机拔管。观察组在肺部感染控制窗出现后，即刻将气管插管拔出，改为正压通气，将模式调整为S/T模式，吸气压力逐渐调整为20 cmH2O左右，呼气末正压增加3～5 cmH2O，呼气频率调整为12～18次/min，吸入氧浓度<40%，在患者适应呼吸机后再次进行调整，呼吸频率<28次/min，吸气潮气量8～10 ml/kg，SpO2>90%，PaO245～55 mmHg。24 h内保留胃管，给予静脉营养支持治疗，根据患者的情况逐渐降低氧浓度、缩短通气时间，直至成功脱机。两组患者成功脱机后，继续给予常规的抗炎祛痰、营养支持及扩张支气管等治疗。

1.2.2 肺部感染控制窗出现的标准[2]以X线胸片显示支气管、肺部感染影较之前吸收，且无明显的融合斑片影，痰液减少，颜色变浅，粘稠度降低至Ⅱ度以下，体温下降至38℃以下，实验室检查白细胞计数为≤(4～10)×109/L为标准。

1.2.3 观察指标 ①临床疗效：观察两组患者的VAP发生率、成功脱机率、再插管率及死亡发生率，进行记录并对比。②相关性指标：观察并记录两组患者治疗后的ICU住院时间、有创通气时间及二次插管时间，并进行对比。

2 结果

2.1 两组治疗效果比较 观察组治疗后成功脱机率高于对照组，再插管率、VAP发生率及死亡率均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。两组患者治疗效果比较见表1。

表1 两组患者治疗效果比较[n(%)]

注：与对照组比较，1)P<0.05。

2.2 相关指标比较 观察组治疗期间机械通气时间、ICU住院时间及二次插管时间均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。两组患者治疗期间相关指标比较见表2。

表2 两组患者治疗期间相关指标比较±s)

注：与对照组比较，1)P<0.05。

3 讨论

COPD是临床上的一种常见疾病，常见的致病因素有抽烟、职业粉尘以及化学物质、空气污染、感染、蛋白酶-抗蛋白酶的失衡均会导致该病的发生[3]。COPD临床上常见的有三期，分别为发病早期、稳定期以及急性加重期。

COPD急性加重期临床上常用的治疗方法为有创机械通气，能够有效地降低患者的死亡率，但是长时间应用其伴随的并发症亦是难以避免的，常见的有VAP、气道损伤、呼吸机依赖等并发症[4]。其中，VAP的发生率最高，且后果最为严重。VAP的发生主要是由于气管内导管造成细菌随气管-支气管移行，气囊滞留物的下流，以及呼吸机管道的污染等原因造成，相关研究[5]表明，ICU中因VAP而致死的可达30%。随着科技的不断发展，有创-无创序贯通气的应用为医患带来了曙光，序贯通气能够通过人机同步性给予患者提供呼吸支持，减轻患者呼吸肌的负荷，增加肺泡通气，降低呼吸功耗，改善呼吸肌功能，纠正高碳酸血症以改善患者的症状。在肺部感染控制窗出现的同时，去除气管插管，降低了气囊滞留物、细菌以及呼吸机管道对气管支气管的污染，以达到降低呼吸及肺炎的发生率及死亡率，有效提高患者的生存率的目的。而在应用有创-无创序贯通气的关键在于正确选择切换点，肺部感染控制窗是临床上感染得到控制的一个阶段，在此阶段进行切换，既能够提高脱机成功率，又能够降低VAP的发生率[6]。该研究显示，观察组治疗后成功脱机率高于对照组，VAP发生率、再插管率及死亡率均低于对照组，机械通气时间、ICU住院时间及二次插管时间均低于对照组，与刘慧丽[7]等研究结果成功脱机率89.06%相当，机械通气时间相近。与黄金华[8]等研究结果降低VAP发生率至10.00%接近，证实采用有创-无创序贯通气能够更为有效的降低患者的再插管率，以及二次插管时间，进而缩短机械通气时间，减少了在此过程中受感染的几率，降低VAP的发生率及ICU住院时间，增加患者的成功脱机率及生存率，提高患者的生活质量，效果优于应用有创机械通气。

综上所述，采用有创-无创序贯通气通过减轻患者呼吸肌的负荷，降低气囊滞留物及呼吸机管道对气管支气管的污染，减少再插管率及机械通气时间，可有效降低COPD急性加重期患者VAP的发生率，值得临床推广应用。

[1] 陈高科, 袁炳斌, 陈伟鹏, 等. 有创-无创呼吸机序贯治疗在慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭中的应用效果[J].中国当代医药,2015,22(14):32-34.

[2] 张立军, 陈英华, 王亚伟, 等. 有创- 无创序贯机械通气治慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭患者疗效[J].现代仪器与医疗,2014,20(2):42-44.

[3] 蒋飞,刘玲.有创- 无创呼吸机序贯治疗慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭的疗效分析[J].深圳中西医结合杂志,2016，26(16):123-124.

[4] 刘长志. 无创通气联合噻托溴铵在老年慢性阻塞性肺疾病伴Ⅱ型呼吸衰竭的临床应用[J].中国老年学杂志,2014,34 (2):514-515.

[5] 池燕. 无创正压通气治疗老年COPD 重症呼吸衰竭38 例[J].转化医学电子杂志,2015,2(3):91,93.

[6] 王忠锁.有创-无创序贯撤机策略在COPD撤机困难患者中的应用[J]. 基础医学与临床,2015,35(2):224-227.

[7] 刘慧丽,王燕,任方圆,等.无创正压通气序贯治疗不同治疗切换点选取方法对慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者治疗效果的影响[J].临床误诊误治,2016，29(2):84-87.

[8] 黄金华,黎教武,陈伟建.有创-无创序贯通气治疗慢性阻塞性肺疾病并急性呼吸衰竭的临床效果及其切换点研究[J].实用心脑肺血管病杂志,2015，23(4):20-23.

[责任编辑：张亚光]

2016-10-11

王芳洁(1982-)，女，山西省汾阳市人，本科，主管护师，从事内科临床护理工作。

R 563

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1008-9276(2017)02-0114-03