反流性食管炎需要维持治疗

李增烈

反流性食管病，包括仅有反流症状而胃镜检查阴性的胃食管反流（GER），胃镜发现食管有不同程度炎症改变的反流性食管炎（RE）两种情况，根本原因都是胃内容物反流入食管引起的，主要症状是反酸、烧心，而并发症多是慢性呼吸道与耳鼻喉科疾病。

在反流性食管炎的治疗中，药物治疗的关键是抑制胃酸分泌，而在加强食管抗反流的屏障作用、提高食管的清酸能力、修复受损的食管黏膜以及促进胃排空等方面，近年来药物都取得了长足进步。

但临床上大多患者都是治疗数周，症状基本消失后，治疗就告一段落，称为标准治疗。然而问题远没有这么简单！

为什么要“维持治疗”

大量随访资料发现，无论采用何种抑酸药，标准疗程结束后不再治疗，6个月后的复发率高达90%！换句话说，几乎无一能幸免复发！因此迫切需要探索方法，解决这一最实际的问题。

原因一：只能抑制部分胃酸分泌 目前治疗反流性食管炎常用的核心药物是抑酸剂，包括甲氰咪胍、雷尼替丁、法莫替丁、尼扎替丁等，它们共同的作用机制都是抑制促使胃酸分泌的H2受体，故统称为H2受体抑制剂，它们都只能抑制部分而非全部的胃酸分泌，也就是说，还有“漏网”的胃酸。

另一类使用更广泛的就是所谓的“拉唑”家族药物，包括“老资格”的奥美拉唑和效力最强的雷贝拉唑等，在治疗反流性食管炎中，它们“出尽了风头”，因为“拉唑”家族成员通过抑制氢离子-钾离子三磷酸腺苷酶，能抑制95%以上胃酸的分泌，几乎没有“漏网”的胃酸。问题看似解决了，其实不然！

原因二：抑制作用只是暂时的 抑酸剂和“拉唑”类药物对胃酸的抑制作用都是暂时性的，也就是说，一旦停药，对胃酸的抑制作用很快就会消失。以“拉唑”类为例，停药48小时后，胃酸分泌可以完全回归正常，因此治疗作用显然难以继续。

原因三：存在干扰疗效的内外因 在引起反流性食管炎的原因中，有不少“明险暗礁”，有的被注意到了，如吸烟、饮酒、饱餐等，下决心便可以戒除；但有些 “暗礁”难以自知，如食管裂孔疝、未能确诊的糖尿病、结缔组织病等，即便在主要治疗阶段，也常常干擾疗效。停止了药物的“震摄”，难免“兴风作浪”。

如何进行维持治疗

在比较长的一段时间内，服用小剂量主要治疗阶段曾用的药物，可以每日连续用药，也可以规律性间断用药，达到有效控制症状、减少复发的目的。可以采用的有效药物有：

雷尼替丁 应用较多，150毫克/次，每日1～2次；也可使用其他H2受体拮抗剂，如法莫替丁、尼扎替丁等，推荐剂量为主要治疗时用量的1/2。

西沙必利 10毫克/次，每日2次；或20毫克，每晚1次。

硫糖铝混悬剂 2克/次，每日2次。

奥美拉唑 使用最广泛，10～20毫克/次，每日1次。亦可试用其他“拉唑”类，推荐剂量亦为主要治疗时用量的1/2。

如何取得维持治疗的成功

虽然有数种药物都可以用于维持治疗，但疗效还是有一定差别，这些研究成果与经验值得参考。

1.用奥美拉唑（类）维持治疗，大多数报告确认，其复发率较用其他药物都低，推荐作为首选。

2.奥美拉唑（类）或雷尼替丁（类）二者之一并用西沙必利（类）的复发率比单独用奥美拉唑或雷尼替丁明显为低，显示促动力药物在维持治疗上的重要性。

3.选择哪一种药物作维持治疗，了解主要治疗期间所用药物十分重要，否则会影响效果。

以前用奥美拉唑（类）治疗的患者，只有用奥美拉唑才能维持缓解。以前用雷尼替丁（类）或西沙必利治疗有效的患者，预计用上述任一类药物，都可有效地维持缓解。

4.维持治疗的时间没有统一规定，多数研究报告在6个月以上。

5.因为用药时间长，应密切注意相应药物的不良反应，主动告诉患者可能出现的情况，力争治疗、安全两不误。

长期使用“拉唑类”的安全性仍未解决，长期过度抑制胃酸引发萎缩性胃炎，其所致高胃泌素血症能刺激肠嗜铬细胞增生（老鼠胃类癌，人类尚未发现），定期胃镜检查不但可以了解胃部这些变化，也能观察食管反流病变复发情况，可谓一举两得。