标准化沟通方式在急诊抢救患者记录与交接中的应用

王 丽 倪明珠

标准化沟通方式在急诊抢救患者记录与交接中的应用

王 丽 倪明珠

目的 探讨“现状-背景-评估-建议”(SBAR)标准化沟通方式在急诊抢救患者抢救记录与交接中的应用效果。方法 我科2013年1月起采用SBAR标准化沟通方式，将急诊抢救患者护理记录本设计成填空式、叙述式相结合的床旁护理记录单，并与转运交接单合二为一，制订标准化院内转运交接流程应用于急诊护理工作中。结果 通过采用SBAR标准化沟通方式后，减少书写过程中存在的问题(P<0.01)，缩短护理书写时间(P<0.01)，同时降低了因沟通不良、交接不清而引起的问题，并且缩短了交接时间。结论 SBAR标准化沟通方式有利于急诊抢救患者记录与交接，规范急诊抢救护理文书的书写及交接流程，保障患者安全，同时简化抢救和转运交接记录，节约护理书写时间，能够反映患者抢救的连续性、动态性和完整性，规范急诊抢救护理文书的管理，提高急诊急救护理质量。

SBAR模式；急诊处理

SBAR model；emergency treatment

急诊科是抢救急危重症患者的前沿阵地，急诊患者由于病情危急、变化迅速、病情复杂，需要争分夺秒的救治。抢救记录是对急救患者采取紧急救护措施时所作的记录，是危重患者重要的病案资料内容[1]。在临床抢救患者过程中时间紧迫，短时间内需要执行多项口头医嘱，抢救记录只能在抢救结束后回顾性补写，容易存在遗漏、医护记录不一致、病情变化及抢救措施记录不具体的现象，易引发医患纠纷和矛盾；多年来，各医疗机构的急诊抢救记录(医疗、护理)模式及留存方式尚缺乏统一的标准[2]；在患者病情平稳后根据医嘱送入病房、手术室或ICU继续治疗，在进行院内安全转运前，急诊护士要评估患者，填写《院内转运交接单》， 重复书写患者的相关信息、病史采集等内容，增加了书写时间和工作量，同时低年资护士在交接过程中，存在沟通不良、病情交接不清楚、缺乏重点、患者抢救治疗信息传达不完整、遗漏患者主要护理问题不告知等问题。针对以上问题，我科2013年1月起采用现状-背景-评估-建议(SBAR)标准化沟通方式在急诊抢救患者记录与交接中应用，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

我院为三级甲等综合性医院，承担皖南地区及周边人群的医疗、急诊急救、护理工作，急救医学中心科室齐全，每日急诊量在350～400人次，急诊科独立设置，急诊抢救床5张，观察室床位10张，每日急诊抢救25～30人次。科室共有护理人员26人(含科护士长和护士长2名)，其中男护士1名，年龄25～53岁，平均32.8岁；副主任护师1名，主管护师7名，护师14名，护士4名；本科17名，专科8名，中专1名。每月N2晋升N3轮训护士1～2名。

1.2 方法

1.2.1 《急诊抢救病人登记与交接记录单》的设计 根据SBAR标准化沟通方式[3]结合急诊抢救工作特点设计《急诊抢救病人登记与交接记录单》，即Situation(现状)：患者一般信息，包括姓名、性别、年龄、就诊时间、转出时间、医生签名、护士签名等；Background(背景)：患者进入抢救室的基本情况，包括诊断、病史、目前病情及抢救措施和用药、阳性检查指标等；Assessment(评估)：患者生命体征、血氧饱和度、神志、瞳孔及对光反应、各类管道包括胃管、气管插管、导尿管、中心静脉置管和患者转归等；Recommendation(建议)：包括已经采取的急救护理措施和对现存护理问题的建议等内容。表格下方则是院内安全转运交接内容，包括腕带佩戴、转运状态、静脉通道及有无外渗、留置管道情况、患者皮肤、已经完成的各项检查、交接的各类患者物品、转入科室、转入时间、急诊护送护士签名、接受科室护士签名、页码编号等内容。该记录单采用Word文档绘制表格，页面设置为A4纸张大小，活页，横向排版，双层复写纸一式两份，与腕带同时夹于文件夹上，放在每张抢救床旁。

1.2.2 使用方法 科室定期由护士长和教学老师对科内全体人员进行SBAR项目的培训和实施。培训内容包括SBAR的使用原因、优势以及意义，以提高沟通能力[4]。《急诊抢救病人登记与交接记录单》将急诊抢救记录单和院内转运交接单合二为一，采用填空式、叙述式相结合的记录方式，抢救患者时，护士在抢救床旁实时记录执行医嘱及患者病情变化，全面记录各项医疗、护理、病情演变过程。患者病情平稳后，护士根据医嘱护送患者至相关科室前，评估患者并正确填写交接记录，特殊交接内容如假牙、心脏起搏器等填写在“其他”栏。安全转运至相关科室后急诊科护士、接收科室护士按照交接内容逐项当面交接，交接清楚无误后双方签名确认，“转入科室留存联”随病历交给转入科室留存，“急诊科留存联”由急诊科护士带回，整理归档。

1.2.3 规范急诊抢救患者院内转运流程 护理部与急诊科共同制定《急诊科与病房转运交接流程》,《急诊科与ICU转运交接流程》,《急诊科与手术室安全转运交接流程》，并制订转运路径：(1)电话通知相关科室，说明交接者姓名与科室，告知接收科室急诊抢救患者相关信息如姓名、性别、年龄、疾病诊断、神志、病情以及接收科室需要准备的仪器和设备；(2)填写《急诊抢救病人登记与交接记录单》的交接部分，在相应内容上划“√”,包括腕带佩戴、转运状态、静脉通道及有无外渗、留置管道情况、患者皮肤、已经完成的各项检查、交接的各类患者物品、转入科室、转入时间、急诊护送护士签名、接收科室护士签名、页码编号等内容;(3)“三清”交接：由急诊科护士护送患者至相关科室、手术室后，与病房、手术室护士当面交接，根据交接单的内容逐一详细交接，做到“床旁看清、口头讲清、书面写清”的交接模式，明确双方责任，签字确认，杜绝扯皮、推诿。

1.3 评价方法

随机检查2013年1月～5月改进后的护理记录单270份，2012年1月～5月护理记录及其交接记录270份，检查护理记录中存在的问题，统计护士书写时间，并进行比较。

1.4 统计学方法

采用SPSS 10.0软件进行统计分析,计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 使用《急诊抢救病人登记与交接记录单》记录前后存在问题的比较，表1

表1 使用《急诊抢救病人登记与交接记录单》记录前后存在问题的比较

2.2 改进前后护士书写护理记录单所需时间的比较

改进前护士书写护理记录单时间为(7.01±0.30)min，改进后书写时间为(3.05±0.27)min，改进前后比较差异有统计学意义(t=27.68,P<0.01)。

3 讨论

3.1 SBAR标准化沟通方式显著提高急诊抢救记录的规范化

SBAR标准化沟通方式符合医学判断逻辑，可以保证信息完整与准确程度[4]。通过SBAR模式，急诊护士对抢救患者在急救过程中的重点做到心中有数、思路清晰，能够全面、快速掌握抢救患者的急救护理重点和治疗措施，提高急诊抢救的效率。在实施过程中，护士了解患者目前的状况、导致的原因及相关疾病知识、评估目前主要的治疗、护理问题以及解决方法，此种沟通方式能够训练护士的临床思维能力[5]，注重客观数据和护理观察，内容与患者实际情况符合，减少护士主观判断，避免了在急救抢救记录中盲目、机械、随意、流水式的记录形式，缩小不同层次护士之间急救水平的差距，提高急诊护士评判性思维和分析能力，提高急诊护理质量。在临床实践中，由于抢救时间紧迫，护士在抢救结束后进行回顾性补记抢救记录，补记抢救记录需要耗费护士的时间和精力，可能与实际抢救经过有出入或遗漏；有时护士补记的抢救记录与医生书写的抢救记录不一致，两者的不一致影响记录的真实性、客观性、可信性，降低护理记录的证明效力[6]。应用SBAR标准化沟通方式后，护士在每次执行口头医嘱后，立即在记录单相应项目上记录执行时间及措施、患者临床表现、病情变化，阳性体征和检查结果，各种治疗、操作，为医生提供了诊疗依据，节省了医生补写记录的时间，同时保持了医护记录的一致性。实时记录形式具有很强的连续性，能动态反应患者的病情变化和护理治疗过程[7]。从而使护理记录具有真实性和客观性，增强了文书的法律效力。

3.2 体现患者抢救连续性、动态性、完整性，便于交接

我科将急诊抢救患者护理记录单与院内转运交接单合二为一，按照时间顺序连续、动态记录，可以全面反映急诊抢救患者从进入急诊科抢救到平稳、安全到达接收科室这段时间内患者治疗、护理、病情变化等方面的情况，项目、内容全面直观，采用填空式、叙述式相结合的记录方式，记录单楣栏内标有单位，护士可以直接填写数字，简便、省时，提高书写速度，使护士有更多的时间参与抢救，提高急救效率。在患者需要转运时，护士可以立即执行而不必重新填写转运交接单，节约时间。与文献报道[7～9]的单一性、局限性、重复性有所区别，接收科室医护人员可以通过查阅急诊抢救护理记录单，了解患者在入科前所有的动态信息，为病房医护人员诊疗护理提供依据。在传统交接中，低年资护士是问题发生的高危人群[10]，根据SBAR模式制订的《急诊抢救病人登记与交接记录单》重点突出，查看表格一目了然，转运护士根据表格内容逐一填写、查看、交接，有章可循，双方签名确认，防止因交接不清、遗忘、漏项所造成的差错或相互之间推卸责任，对年轻护士起到良好的指引、提醒作用，避免了科室间的矛盾，消除了潜在的护理安全隐患，保障急诊抢救患者的安全。

3.3 提高急诊护理质量及护士业务技能

SBAR标准化沟通方式是一种以结果为导向的沟通模式，保证信息完整、准确、清楚地传递[3]。《急诊抢救病人登记与交接记录单》作为文字性资料，为临床、教学、科研提供第一手原始资料，它客观、真实、准确记录了抢救患者病情的动态变化，体现急诊科专科业务能力，对低年资、轮转、工作经验缺乏的护士，通过回顾性阅读、案例分析、护理查房，可以提高其分析问题、解决问题的能力，有利于提高急诊护士综合素质，适应临床护理需要。将《急诊抢救病人登记与交接记录单》的内容录入电脑，可以分析急诊患者发病年龄、性别、疾病类别、就诊时间、就诊规律，为急诊急救护理人力资源管理和护理人员技能培训提供依据。

综上所述，SBAR标准化沟通方式规范了急诊抢救患者的记录和院内安全转运，保障急诊抢救患者的安全，同时使护理记录具有真实性和客观性，体现患者抢救的连续性、动态性和完整性，规范急诊抢救护理文书的管理，节约护士书写时间，统计资料可为教学培训及科室管理提供依据，从而进一步提高急诊急救护理质量。

1 王莹，杨翔宇，刘克新.抢救记录书写质量分析[J]. 中国病案，2012,13(2)：16～17.

2 陈伟，陈洁，孟颖慧.用急诊抢救关键环节要素标准规范急诊抢救记录[J].中华护理杂志,2015,50(3)：325～327.

3 徐双燕,姚梅琪,周海燕.标准化沟通方式在医护间沟通中的应用[J].中华护理杂志,2012,47(1)：48～49.

4 李莉,张彩霞,龙柳林.标准化沟通方式在PICU患儿转出交接中的应用价值[J].护士进修杂志，2013,28(15)：1428～1430.

5 马青华,蒋晓华.标准化沟通方式在SICU护士床旁交接班的运用[J].四川医学,2013,34(4)：607～609.

6 班映霞.规范抢救室专用护理记录单，保障护理安全[J].实用心脑肺血管病杂志，2012,20(2)：326～327.

7 曹淑娟.急诊危重病人抢救记录单的改进[J]. 护理研究，2011.25(20):1856.

8 王梅娟.危重病人转运交接单的设计及应用[J].护理研究，2011,25(1)：70～71.

9 李德霞，郭红卫，彭彩丽.急诊患者运送交接单的设计与使用[J].护士进修杂志，2011,26(23)：2201～2202.

10 丁力，陆婷婷，邹婷婷.标准化沟通方式在神经外科重症监护室患者转出交接中的应用[J],中华护理杂志，2012,47(7)：627～629.

声 明

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10.3969/j.issn.1671-8933.2017.03.032

241000 安徽省芜湖市第二人民医院急诊科 芜湖王丽，女，本科，主管护师

R459.7

2016-12-30)