术前肝储备功能及营养状态对肝癌行肝切除患者康复的影响

尹秀芬 谭李军 王苗苗 李 铂

·论 著·

术前肝储备功能及营养状态对肝癌行肝切除患者康复的影响

尹秀芬 谭李军 王苗苗 李 铂

目的 探讨术前肝储备功能及营养状态对肝癌行肝切除患者康复的影响。方法 将我科2014年5月～2016年5月行手术治疗的原发性肝癌患者120例作为研究对象，运用欧洲营养风险筛查量表评估患者的营养状况(NRS-2002得分)，运用吲哚氰绿排泄试验测定患者肝储备功能(ICGR15)，并根据患者术前营养状态及肝储备功能分为A、B、C、D四组，观察四组患者术后康复指标的差异。结果 当患者NRS-2002≥3时，肝储备功能欠佳的患者住院时间较长(P<0.05)；ICGR15≥10%，营养状态越差，术后首次排气时间及拔除胃管时间越长(P<0.05)；当患者NRS-2002≥3且ICGR15≥10%时，术后首次排气时间、拔除胃管时间、拔除腹腔引流管时间及住院时间更长(P<0.05)。结论 术后恢复与患者术前的营养风险及肝储备功能相关，根据患者的肝储备功能及营养状态，术前积极采取营养支持及护肝治疗，改善患者营养状态及肝储备功能，以促进术后康复。

肝肿瘤；肝切除术；肝储备功能

原发性肝癌是我国最常见和最严重的恶性肿瘤之一。我国约85%的原发性肝癌合并肝硬化，导致肝细胞受损，储备功能下降，三大营养物质代谢障碍，机体营养平衡失调[1]。研究表明，营养不良可导致一系列术后并发症的发生，影响患者预后[2]。而肝脏储备功能则影响肝脏对营养物质的代谢。目前，临床上尚未见肝癌患者术前肝储备功能及营养状态对其术后康复影响的研究。我科自2014年5月以来，应用吲哚氰绿(ICG)排泄试验、欧洲营养风险筛查量表(NRS-2002),对原发性肝癌行肝切除患者进行肝储备功能评价及营养评定，并应用自行编制术后康复量表评定患者术后康复情况，以探讨肝癌患者术前肝储备功能及营养状态与术后康复的关系，为临床合理治疗、护理提供依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选择2014年5月～2016年5月我科行肝癌切除术的原发性肝癌患者120例作为研究对象,男性86例，女性34例，年龄32～85岁，平均(52.43±11.42)岁。纳入标准：(1)患者性别、年龄不限，术后病理学检查确诊为原发性肝癌；(2)术前未行肝动脉化疗栓塞术；(3)无远处转移者；(4)无慢性消耗性疾病者；(5)意识清楚，无交流障碍者；(6)自愿参与本研究；(7)多次入院患者只调查1次。排除标准：(1)拒绝参与本研究者；(2)剧烈呕吐、严重腹泻者；(3)术前有严重的基础疾病，如重度高血压、糖尿病、严重的肺部疾病；(4)肿瘤转移；(5)术后发生严重并发症，如大出血、急性呼吸窘迫综合症。

1.2 方法

术前2～3天由经过统一培训的护士对患者进行肝脏储备功能测定及营养风险的评估。

1.2.1 肝储备功能测定 采用ICG排泄试验测定患者肝储备功能，测定ICG15min潴留率,以型号为DDG-3300K肝储备功能分析仪及配套计算机分析软件，采用脉动色素浓度法行ICG试验。试验时将患者身高、体重及Hb值输入肝储备功能分析仪。按说明用灭菌用水配制 ICG溶液 ( 5mg/dL)，并以0.5mg/kg计算给药量。患者空腹平卧，取一侧肘正中静脉穿刺、固定；将肝储备功能分析仪鼻感光探头正确连接，固定于患者的鼻翼处。准备齐全后根据分析仪提示在10s内注入ICG溶液，随后快速注入 5ml灭菌用水,以确保ICG溶液完全进入血液循环。等待计算机分析软件自动计算ICGR15及导出数据。

1.2.2 营养风险评估 NRS-2002量表是欧洲肠外肠内营养学会推荐的营养风险筛查工具，具有良好的信度及效度[3]。訾雪剑等[4]研究NRS-2002 量表在肝癌术前患者的评估中是可行有效的。该量表包含初筛和最终筛查两个部分，最终评分结果为0～7分，总评分为0分无营养风险 ，<3分需每周重测， ≥3分存在营养风险。

1.3 观察指标及分组

应用NRS-2002量表及ICG排泄试验对患者的营养状态及肝储备功能进行评估，根据术前是否存在营养风险及肝储备功能，将患者分为A、B、C、D四组。A组：NRS-2002<3分且ICGR15<10%；B组：NRS-2002<3分且ICGR15≥10%；C组:NRS-2002≥3分且ICGR15<10%；D组：NRS-2002≥3分且ICGR15≥10%。观察四组患者术后首次排气时间、首次排便时间、拔除胃管时间、拔除尿管时间、拔除腹腔引流管时间及术后住院时间。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 一般资料，表1

表1 一般资料 n(%)

2.2 四组术后康复情况的比较，表2

表2 四组术后康复情况的比较 (天

注：与A组相比，aP<0.05; 与B组相比，bP<0.05; 与C组相比，cP<0.05

3 讨论

3.1 患者术后恢复情况分析

本研究结果显示，(1)B组与D组患者术后康复情况比较：当患者肝储备功能欠佳时(ICGR15≥10%)，营养风险评分高的患者术后首次排气时间和拔除胃管时间长于营养风险评分低的患者,与王天宝等[5]研究结果相符。其原因：当患者肝储备功能低下时，营养状态越差的患者，机体储备能力越低，组织再生能力越差，伤口愈合更为迟缓，使术后恢复时间延长。(2)C组与D组患者术后康复情况比较：术前存在营养风险的患者( NRS-2002≥3分)，其不同肝储备功能状态术后住院时间有差异，即术前肝储备功能好的患者住院时间略短。其原因：由于患者肝储备功能越好，手术耐受能力越高，术后并发症发生率越低，恢复越顺利。(3)A组与D组患者术后康复情况比较：当患者同时存在营养风险且肝储备功能欠佳时，首次排气时间、拔除胃管时间、拔除腹腔引流管时间及住院时间会更长。其原因：由于患者术前营养摄入不足，加之肿瘤消耗，导致营养不良，从而加重肝功能的损害；另一方面，肝癌患者肝细胞大量受损，肝脏对于糖类、脂类、蛋白质的合成和代谢发生障碍或异常，加重了患者营养不良，由此形成恶性循环。本研究结果显示，当患者NRS-2002<3时，不同肝储备功能状态对术后康复无影响(P>0.05)；当患者ICGR15<10%时，不同营养状态对术后康复无影响(P>0.05)，表明患者仅存在营养风险或肝储备功能欠佳时，良好的肝储备功能或营养状态可以在一定程度上起到代偿作用，促进患者恢复。

3.2 肝癌患者手术切除术前营养支持的护理

3.2.1 ICGR15<10%患者的护理 此类患者肝储备功能基本正常，为早期代偿性肝硬化阶段，一般状态良好，生活能够自理。在入院后做好常规护理的同时，根据营养评估的结果，做好饮食指导，ICGR15<10%，NRS-2002<3分的患者，给予正常饮食，适量进食蔬菜、水果，保持大便通畅，以避免术前因腹压增高导致肝癌的破裂出血。ICGR15<10%,NRS-2002≥3分的患者，应重视饮食指导，责任护士根据营养评估结果，与医生协调，必要时营养师会诊 ，可以根据营养师的建议，指导患者进食营养素，或者指导患者家属准备优质高蛋白质饮食，并需每周应用NRS-2002量表对患者的营养状态重新评估，从而减少因营养不良而导致术后肝功能受损，肠功能恢复减慢，延长住院时间。

3.2.2 ICGR15≥10%患者的护理 此类患者肝储备功能受到不同程度的损害，占全部患者的65%，也是护理的重点。表2结果显示，当患者同时存在营养风险且肝储备功能欠佳时，首次排气时间、拔除胃管时间、拔除腹腔引流管时间及住院时间会更长。因此，对该类患者在适当予以护肝治疗的同时，术前可以通过留置深静脉导管，进行肠外营养支持治疗，或者根据营养师的指导，采用口服或者留置液囊空肠导管鼻饲进行肠内营养，从而减少患者的营养风险，提高患者肝储备功能，促进术后各项指标快速恢复。目前学者认为[6，7]，患者肠道功能尚具有一定的生理功能前提下，尽可能应用肠内营养方案，有利于及早恢复胃肠功能和形态，还可以抑制各种伤口导致的炎症反应，增加内脏的血流，减轻肝脏负担，进一步降低术后并发症的发生[8]。

综上所述，原发性肝癌患者发病隐匿，发现时肝储备功能均有不同程度的受损，且存在较高的营养风险[9]，术前正确对患者进行肝储备功能评价及营养评定，有利于早期采取合理营养支持及护肝治疗，对促进术后肠功能恢复及缩短住院时间起到至关重要的作用。

1 周东，刘胜，应敏刚，等.肝癌病人术后早期肠内与肠外营养支持治疗的比较[J].肠外与肠内营养，2012,19(1):50～51.

2 丁佑铭,付海峰,周文波.肠内免疫微生态营养支持对肝癌肝切除术后病人肝损害的影响[J]．肠外与肠内营养，2014，21(4)：214～216，221.

3 Kondru pJ , Johansen N,Plun LM . et al. Incidence of nutritional risk and causes of inadequate nutritional care in hospitals[J].Clinical Nutrition,2002,21(6):461～468.

4 訾雪剑,卞晓洁,仇毓东,等.NRS-2002 在肝细胞癌患者术前营养评估中的应用价值[J].肝胆外科杂志,2014，22(6):410～414.

5 王天宝,石汉平,麦碧珍,等. 结直肠癌患者营养不良评估及其与术后并发症的相关研究[J].中华肿瘤防治杂志,2012,19(14):1106～1108.

6 陈燕.早期肠内营养与肠外营养对肝癌肝切除患者肠道恢复及营养指标的影响[J].实用癌症杂志，2015,30(4):609～612.

7 张玉鹏，李昭宇，赵伟.影响中晚期原发性肝癌患者的生存因素分析[J].宁夏医科大学学报，2013,35(4)：402～406.

8 徐洋，李森，王海军，等.影响原发性肝癌治疗效果的因素分析[J].潍坊医学院学报，2011,33(2):118～120.

9 易佳盛，张吉翔，王静,等.肝癌患者营养不良的原因及其营养治疗[J].肿瘤代谢与营养电子杂志,2015，2(3):73～76.

Effect of Preoperative Liver Reserve Function and Nutritional Status on Liver Resection Postoperative Rehabilitation for Patients with Liver Cancer

YIN Xiu-fen,TAN Li-jun,WAN Miao-miao,LI Bo

(Hepatobiliary and Pancreatic Surgery Department,Affiliated Hospital of Guilin Medical College,Guilin 541001, Guangxi)

Objective To assess the preoperative liver reserve function and the nutritional status in patients with liver cancer in order to study the impact on the postoperative recovery. Method 120 patients with liver cancer who

surgical treatment were divided into four groups by their liver reserve function(ICGR15) and the nutritional status(NRS-2002 evaluation scores)during 2014.5～2016.5 prospectively. And the preoperative liver reserve function were assessed by Indole cyanide green excretion test and the nutritional status were assessed by NRS-2002. Result When patient's NRS-2002≥3 ,the worse liver reserve function, the longer the hospital days(P<0.05); When patient's ICGR15≥10%，the higher the NRS-2002 evaluation scores, the longer the time to remove the nasogastric tube and the first time of flatus(P<0.05); And when patient's NRS-2002≥3 and ICGR15≥10%，the first time of flatus ，and the time to remove nasogastric and drainage tube, and the hospital days were longer than other groups(P<0.05). Conclusion Postoperative recovery was associated with preoperative nutritional risk and liver reserve function. According to the patient's liver reserve function and nutritional status,we should take treatment to protect patient's liver and nutrition support in order to improve the postoperative recovery.

liver neoplasms；hepatectomy；liver reserve function

10.3969/j.issn.1671-8933.2017.03.001

广西卫生厅自筹经费计划课题(Z2015393)

541001 桂林医学院附属医院肝胆外科 桂林

尹秀芬，女，本科，副主任护师，副护士长

谭李军，E-mail:tanlijin2009@qq.com

R735.7；R657.3

2016-12-14)