针刺联合康复治疗对痉挛型脑瘫患儿粗大运动功能恢复的临床观察

冯 茹,闫冬梅,李 专

(江苏省连云港市妇幼保健院,江苏 连云港 222001)

针刺联合康复治疗对痉挛型脑瘫患儿粗大运动功能恢复的临床观察

冯 茹,闫冬梅,李 专

(江苏省连云港市妇幼保健院,江苏 连云港 222001)

目的：观察针刺联合康复治疗对痉挛型脑瘫患儿粗大运动功能恢复的临床疗效。方法：73例痉挛型脑瘫患儿随机分为治疗组和对照组，其中治疗组患者38例，对照组患者35例，两组患者均采取运动疗法、核心稳定性训练及作业治疗等康复治疗，在此基础上治疗组患儿予以针刺治疗，两组患儿每周治疗5次，共治疗3个月，分别于治疗前及治疗结束时采用粗大运动功能测量量表(GMFM-66)及儿童功能独立性评定量表(WeeFIM)进行疗效评估。结果：治疗结束后，两组患者GMFM-66总项目评分及5个测评项目均较治疗前有明显改善，差异具有统计学意义(P<0.05)。两组组间比较，治疗组患儿在GMFM-66总评分及项目B、D区比较方面优于对照组，差异具有统计学意义，但在项目A、C、E比较方面，两组临床评分改善相当，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后两组患儿WeeFIM评分均较治疗前有所改善，差异具有统计学意义(P<0.05)，两组患儿组间比较发现，治疗组患儿在WeeFIM评分改善方面优于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)；治疗组患者临床总有效率为86.1%，对照组为70.6%，两组患者临床疗效比较，差异具有统计学意义(P<0.05)，治疗组患者临床疗效优于对照组。结论：针刺结合康复治疗能够有效的改善痉挛型脑瘫患儿粗大运动功能及提高患儿独立性。

痉挛型脑瘫；针刺；康复；粗大运动功能；GMFM-66

脑性瘫痪(Cerebral palsy，CP)是一组由于婴儿在出生前后或出生时大脑缺血、缺氧等原因导致的非进行性脑损伤和发育缺陷导致的综合征，临床主要表现为运动和姿势异常，同时还伴有智力、言语及视听觉障碍等[1-2]。国内一项最新调查研究发现，河南省0～6岁儿童脑瘫患病率为2.35‰，其中痉挛型脑瘫为常见临床类型，约占全部脑瘫患儿的60%～70%[3]。粗大运动发育异常是痉挛型脑瘫的主要表现之一，严重影响了患儿四肢、躯干运动。研究发现神经元可塑性与脑瘫患儿运动功能恢复关系密切，加强康复训练对于脑瘫患儿脑神经可塑性及运动功能恢复具有重要意义[4-5]。中医学认为脑为元神之府，肾藏精主司生长发育，当代多数医家提出脑络受损、肾精不足是本病重要的发病机制，并且提出健脑通络、补肾填髓为治疗本病的主要方法[6-7]。因此本研究结合中医学对本病的认识，采用针刺联合现代康复治疗痉挛型脑瘫，观察两者对痉挛型脑瘫患儿粗大运动功能恢复的影响。

1 临床资料

1.1 一般资料

本项目研究中观察对象均为2014年1月—2015年11月在本院儿童保健科门诊或住院治疗的痉挛型脑瘫患儿，经粗大运动功能分级系统(Gross Motor Function Classfication System,GMFCS)评定为Ⅰ～Ⅱ级患儿共73例。根据患儿就诊或住院顺序，按照随机数字表将患者随机分为治疗组和对照组，其中治疗组患儿38例，对照组35例。治疗组中男性21例，女性17例，年龄在25～72个月，平均年龄在(47.12±19.28)月，GMFCS评定Ⅰ级20例，Ⅱ级18例，临床分型中双瘫29例，四肢瘫9例，发病原因中产前因素5例，围产期21例，产后因素4例，不明原因8例；对照组中男性19例，女性16例，年龄在24～72个月，平均年龄在(49.07±17.55)月，GMFCS评定Ⅰ级18例，Ⅱ级17例，双瘫27例，四肢瘫8例，发病原因中产前因素4例，围产期20例，产后因素5例,不明原因6例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 纳入标准

①符合痉挛型脑瘫诊断标准[8]；②GMFCS评定分级为Ⅰ～Ⅱ级；③年龄在2～6岁之间；④监护人知情本研究试验方法，并取得知情同意。

1.3 排除标准

①患者入组前曾行A型肉毒素神经阻滞或手术矫形治疗；②伴有继发性癫痫或精神发育迟滞，不能正确配合康复训练指令和评估的患儿；③合并先天性心脏病、肝肾功能不全、颅内高压水肿等患儿。

2 研究方法

2.1 治疗方法

治疗组患者予以针刺联合康复训练。针刺取穴以头针和体针联合，其中头针取穴以靳三针为主，包括：四神针、智三针、脑三针及颞三针，体针取穴中主穴：关元、太溪、足三里，上肢瘫配肩髃、曲池、外关、合谷，下肢瘫配伏兔、风市、梁丘、阳陵泉、太冲，语言障碍配舌三针，口角流涎配地仓，听力障碍配耳三针。具体操作方法：采用华佗牌0.30 mm×30 mm不锈钢毫针，头针进针时与头皮呈20°～30°夹角，快速进针至帽状腱膜下，进针一定深度后，快速捻转(捻转频率为200次/min)2～3 min后留针，其中四神针针尖向外平刺15～25 mm寸，智三针针尖向后平刺10～20 mm，脑三针与颞三针均向下平刺10～25 mm;舌三针针尖稍斜向上方刺10～15 mm；体针采取直刺。康复训练治疗项目包括：①运动疗法：主要以神经易化技术为主，包括：Bobath技术和Rood疗法，每次40 min，每天1次；②核心稳定性训练：在康复治疗师的指导和帮助下，采用Bobath球训练患儿骨盆和躯干部位肌肉的稳定和协调性，每次10 min，每天1次；③作业治疗：以改善肢体功能、认知功能及提高日常生活能力为主的作业治疗，每次30 min，每天1次。

对照组单纯采用康复训练治疗，治疗项目与治疗组相同，两组患者每周治疗5次，共治疗3个月。

2.2 观察指标

2.2.1 GMFM-66评估 采用粗大运动功能测量量表(Gross Motor Function Measure,GMFM-66)进行治疗前后疗效评估。GMFM-66包括5个测评项目，其中项目A：仰卧位与俯卧位(4项)；B：坐位(15项)；C：爬和跪(10项)；D：站立(13项)；E：走、跑、跳(2项)。每个项目评分按照4级评分法，即0分：完全不能完成；1分：少量完成(即完成动作<10%)；2分：部分完成(即10%<完成动作<100%)；3分：全部完成。计算5项评定项目的总分。

2.2.2 WeeFIM评估 采用儿童功能独立性评定量表(Function independence measure,WeeFIM)评价治疗前后两组患儿基本活动。本量表包括自理能力、括约肌控制、转移、行走、交流、社会认知等6个方面共18个项目综合评价，评分从1～7分，总分为18～126分，分值越高表示患儿功能独立性越好。

2.2.3 临床疗效 显效：患儿步行能力显著改善，GMFM的D区和E区评分为8～10分；有效：患儿步行能力有所改善，GMFM的D区和E区评分为4～8分；无效：患儿步行能力较治疗前无任何改善，GMFM的D区和E区评分<4分。

2.3 统计学分析

3 结果

治疗结束时共脱落3名患儿，其中治疗组脱落2例(脱落原因：1例为路途及治疗周期，另1例为患儿畏惧针刺)，对照组脱落1例(脱落原因：治疗周期)，脱落率为4.2%，两组患者疗效分析如下。

3.1 两组患儿治疗前后GMFM-66比较

两组患儿治疗前后GMFM-66评分比较详见表1。两组患儿治疗前GMFM-66评分及5个测评项目比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。治疗结束后，两组患者GMFM-66总项目评分及5个测评项目均较治疗前有明显改善，差异具有统计学意义(P<0.05)。两组组间比较，治疗组患儿在GMFM-66总评分及项目B、D区比较方面优于对照组，差异具有统计学意义(ZGMFM-66=13.75，P=0.04；ZB区=2.97，P=0.04；ZD区=2.54，P=0.01)，但在项目A、C、E比较方面，两组临床评分改善相当，差异无统计学意义(ZA区=0.33，P=0.74；ZC区=0.74，P=0.46；ZE区=2.03，P=0.09)。

3.2 两组患儿治疗前后WeeFIM评分比较

两组患儿治疗前后WeeFIM评分比较详见表2。治疗前两组患儿WeeFIM评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。治疗后两组患儿WeeFIM评分均较治疗前有所改善，差异具有统计学意义(P<0.05)。两组患儿组间比较发现，治疗组患儿在WeeFIM评分改善方面优于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。

3.3 两组患儿临床疗效比较

治疗组患儿临床总有效率为86.1%，对照组为70.6%，两组患者临床疗效比较，差异具有统计学意义(Z=-3.819,P<0.05)，治疗组患者临床疗效优于对照组。详见表3。

表1 两组患儿治疗前后GMFM-66评分比较

注：与对照组比较，aP>0.05，bP<0.05，cP>0.05

表2 两组患儿治疗前后WeeFIM评分比较±s)

表3 两组患者临床疗效比较 (例)

4 讨论

痉挛型脑瘫是脑性瘫痪中最常见的类型，主要是由于锥体束系统受损后导致的运动障碍和姿势异常，临床主要表现为肌张力增高，肢体关节活动障碍，姿势和步态异常。由于脑瘫是一种损伤综合症候群，然而单一的治疗往往疗效欠佳，因此多数学者认为早期综合治疗对于脑瘫患儿的恢复具有重要的意义[9-10]。在传统中医学古籍中便有关于脑性瘫痪相关临床症状的记载，如《活幼心书·五软》中提到：“爱自降生之后，精髓不充，筋骨痿软，肌肉虚瘦，神色昏慢，……是名五软”，《诸病源候论·小儿杂病诸候》中关于“数岁不能行候，四五岁不能语候”等记载。现代医家认为本病的发生与肾脏与脑功能失调具有重要的关系，并提出健脑通络、补肾填髓的治疗方法。本研究中重用头针，因《针灸大成》载：“首为诸阳之会，百脉之窍”，且“脑为元神之府”“脑为髓之海”，元神失主则四肢不用，取穴以靳三针为主，其中四神针均向外平刺，具有调神益智的作用，智三针位于前额部，相当于大脑额叶表面头皮层投影区，由神庭及双侧本神穴组成，针刺智三针可治疗智力及情感低下，现代研究发现刺激智三针可增加海马CAⅠ区和大脑皮层神经元数量，改善神经功能缺损程度[11-12]；脑三针为脑户穴及左右脑空穴，脑户穴为督脉与足太阳膀胱经的交会穴，《灵枢·经脉》篇：“足太阳之脉，起于目内呲，上额交巅入络脑，还出别下项”，《素问·骨空》云：“督脉者，贯脊属肾，与太阳起于目内呲，上额交巅上，入络脑”，本穴为两经经脉之气出入于脑中的门户，三穴合用为调节脑络之气、益脑开窍的要穴，且脑三针位于后枕部，深层属于皮层枕叶与小脑，能够有效的协调肢体运动。颞三针为手足少阳区的经气分布区域，位于大脑颞叶皮层投影区，且靠近中央前后回，现代文献报道针刺颞三针可增加脑血流量，能够有效的改善脑缺血缺氧的状态[13]，能对机体运动、感觉及学习记忆产生调节作用。《幼幼发挥·胎疾》云：“受肾之气为骨，肾气不足，则骨软”，因此在体针中以补肾填髓穴为主，其中关元为任脉与足三阴经交会穴，任脉为“阴脉之海”，太溪为足少阴肾经的原穴、输穴，两穴相配可起到益肾填精、培元固本的功效，足三里为足阳明胃经的合穴，具有补益后天之本的功效，合谷、太冲为“四关”穴，具有调气血、通经开窍的功效，且现代研究发现针刺“四关”穴能够激活后扣带回及双侧额叶功能区活动[14]；阳陵泉为足少阳胆经的合穴，筋之会，宗筋主束骨而利关节，诸穴合用起到健脑通络、补肾填髓、疏经通络的功效，能够促进脑细胞发育，改善肢体运动功能，起到益脑增智的作用。

综合全面的康复治疗已被证实能够有效的改善脑瘫患儿的预后，在我国2015年的脑性瘫痪指南中，Bobath、Rood技术及核心稳定训练证据强度均为A级[15]，其中Bobath技术能够抑制异常的运动模式和姿势，促通正确的运动感觉和模式，Rood技术能够改善运动控制和感觉的正确输入，核心稳定训练能够加强躯干深层稳定肌与表层运动肌平衡与协调，能有效的改善患儿姿势运动控制与粗大运动功能，并且结合作业治疗能有效提高患儿认知功能和日常生活能力[16-18]。

综上所述，采取针刺结合康复治疗能够有效的改善痉挛型脑瘫患儿粗大运动功能及提高患儿独立性，值得临床推广运用。

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冯茹(1977-)，女，主管护师，从事脑瘫儿童康复方面研究。

R246.4

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1005-0779(2017)05-0022-04

2016-09-08