火针治疗湿疹的Meta分析

2017-06-21许珊珊司坤鹏

针灸临床杂志 2017年5期

关键词：火针湿疹西药

许珊珊，陈劼，邓玮，司坤鹏

(广州中医药大学，广东广州 510400)

火针治疗湿疹的Meta分析

许珊珊，陈劼△，邓玮，司坤鹏

(广州中医药大学，广东广州 510400)

目的:评价火针疗法治疗湿疹的疗效和安全性。方法：计算机检索PubMed、Medline、中国期刊全文数据库(CNKI)、中国生物医学文献数据库(CBM)、万方数据库、维普期刊数据库(VIP)，并辅以手工检索，根据Cochrane handbook 5.1.0评价研究质量，应用RevMan 5.3进行Meta分析。结果：共纳入12篇文献，计785例患者。Meta分析显示：① 总有效率：火针VS 西药差异有统计学意义(RR=1.23，95%CI[1.12,1.36])；火针+灸法VS西药差异有统计学意义(RR=1.17，95%CI[1.03,1.33])；火针+西药VS西药、火针+针刺VS针刺差异均有统计学意义。② EASI评分：火针VS 西药差异有统计学意义(MD=-2.06，95%CI[-2.91,-1.21])；火针+刺络VS 西药差异有统计学意义(MD=-1.89,95%CI[-3.17,-0.61])；火针+灸法VS西药差异有统计学意义(MD=-1.16,95%CI[-2.09,-0.22])。③VAS评分：火针VS 西药、火针+刺络VS 西药差异均有统计学意义。结论：火针治疗湿疹有一定的疗效且应用安全，但因纳入文献研究质量不足，目前不能对其疗效得出肯定性结论，需要更多大样本、高质量、多中心的随机对照试验进一步验证。

湿疹；火针疗法；Meta分析

湿疹(Eczema)是一种常见的具有渗出性的炎症性皮肤病，属于中医学“湿疮”的范畴。其病因复杂，一般认为是多种内外因素相互作用引起的迟发型变态反应。湿疹的皮损具有多形态、对称分布、渗出倾向、反复发作、慢性病程、剧烈瘙痒的特点[1]，对患者的工作和生活造成严重影响。目前，湿疹已成为皮肤病常见病种，Simpson等[2]报告指出成年人湿疹发病率大约占所有变态反应性疾患的26.5%，更有研究显示，我国岭南地区湿疹发病率高达20%[3]，且有逐年上升趋势。因此对湿疹进行深入探讨也成为研究者们共同关注的话题。

目前湿疹的治疗主要包括中药内服外用、糖皮质激素、抗组胺药、针灸疗法、光疗法等。针灸作为传统绿色疗法，近年来已被广泛应用于湿疹的治疗，临床研究证实[4-15]，火针治疗湿疹具有疗效独特、操作简便、副反应少等优势，因而成为临床上应用最广泛的疗法之一。但目前尚缺严格规范的Meta分析，因此本研究将系统评价火针治疗湿疹的疗效及安全性，为临床治疗提供循证医学证据。

1 资料与方法

1.1 纳入标准

1.1.1 研究类型火针治疗湿疹的随机对照或半随机对照试验，不限定是否采用盲法，语种为中、英文。

1.1.2 研究对象明确诊断为湿疹的患者，性别、年龄、病例来源、患病部位及病程长短不限。

1.1.3 干预措施试验组以火针疗法为主，对照组除火针疗法外，其它措施不限。

1.1.4 结局指标至少包含总有效率、EASI评分、VAS评分、瘙痒评分、不良反应、安全性评价等其中1项。

1.2 排除标准

符合以下条件之一者均排除：①非临床随机对照试验；②重复发表文献；③综述、会议摘要、动物实验、病例报告、个案报道、经验总结等；④治疗组干预措施不含有火针或火针为辅助疗法或对照组含有火针；⑤无法获取数据或全文，结果描述不清。

1.3 文献检索

计算机检索PubMed、Medline、CNKI、CBM、万方和维普数据库，检索时间为各数据库建库至2016年9月30日，同时手动检索2016年1月到9月《中国针灸》《上海针灸杂志》《针灸临床杂志》《针刺研究》4本杂志，以补充各电子数据库尚未收录的文献。中文检索词:“火针疗法”“火针”“燔针”“淬针”“烧针”“煨针”“白针”和“湿疹”。英文检索词：“fire needle”“fire-needle”“fire needling”“eczema”。根据所选数据库特点采取相应的检索策略，以CNKI为例(字段：主题；匹配：模糊)，其中文检索策略为(主题词：火针疗法OR火针OR燔针OR淬针OR烧针OR煨针OR白针)AND(主题词：湿疹)。

1.4 文献筛选

两位研究员各自阅读题目、摘要，筛除明显不合格的文献，之后进一步阅读全文，初步确定能够纳入研究的文献，最后交叉核对筛选结果，对存疑文献讨论解决或综合第三者的意见判定。使用EXCEL制定统一的资料提取表格，内容包括研究方法、研究对象例数、干预措施、结局指标、疗程、基线比较和随访等。资料提取完成后交叉核对，若有分歧则讨论达成一致后采用。

1.5 质量评价

根据Cochrane handbook 5.1.0提供的偏倚风险评估工具对纳入研究的文献进行质量评价，包括7个方面：①随机序列生成；②分配隐藏；③对受试者、试验人员施盲；④对结局评估者施盲；⑤结果数据不完整；⑥选择性报告；⑦其他偏倚。针对每一项研究结果，对上述7条作出“低风险”“高风险”和“风险不清楚”的判断。以上步骤由2位研究员独立平行完成，若产生分歧则通过讨论解决或由第三者协助解决。

1.6 数据分析

采用Cochrane协作网提供的RevMan5.3进行Meta分析。首先进行异质性检验，以判断纳入的多个研究是否具有同质性。通过Q检验及I2分析研究间的异质性，当各研究间无统计学异质性(P>0.10,I2<50%)，采用固定效应模型进行合并分析；若研究间存在统计学异质性(P≤0.10，I2>50%)，可采用亚组分析来分析其异质性来源并做统计学处理，经处理后若资料仍存在异质性，则使用随机效应模型来计算合并统计量。必要时，采用敏感性分析检验结果的稳定性。计数资料采用相对危险度(RR)描述效应量, 计量资料采用加权均数差(WMD)为合并统计量。各效应量均以95%CI表达，P≤0.05认为差异有统计学意义。当纳入文献≥10篇，采用漏斗图检验是否存在发表偏倚。

2 结果

2.1 文献筛选结果

初步检索到174篇，均为中文文献，通过Note express 3.2.0查重剔除93篇。然后由2名研究员独立阅读题目和摘要，排除61篇，初步纳入文献20篇，进一步阅读全文，排除8篇不符合纳入标准的文献，最终纳入12篇文献。文献筛选流程见图1。

图1 文献筛选流程

2.2 纳入文献的基本特征

2.2.1 研究类型共纳入12篇文献，10篇为随机平行对照试验[4-10,13-15]，2篇为半随机对照试验[11-12],无大样本多中心临床对照试验。

2.2.2 研究对象共纳入785例患者，均来自门诊或住院部，年龄范围10～76岁，病程7天至35年不等。所有纳入的试验均在国内完成。12个研究中含纳入、排除标准的文献有9篇[5-11,14-15],1篇仅含排除标准[12],其余2篇文献[4,13]未提及纳入、排除标准。基本所有临床试验都有明确的诊断标准和疗效标准。

2.2.3 干预措施治疗组有6项研究的干预措施均为单纯火针疗法[7,9-12,15]，其余6项则分别配合体针[4]、灸法[5-6]、刺络[8,13]和西药[14]。纳入研究大多

采用西药作为对照[5-15]，只有1项研究[4]采用围刺联合体针作为对照。

2.2.4 结局指标纳入文献的评定标准不一，常见的结局指标为总有效率、EASI评分、愈显率、瘙痒评分、瘙痒程度视觉模拟(VAS)评分，个别文献还选用靶皮损面积厚度积分[9,15]来评定。纳入文献基本特征详见表1。

2.3 文献质量评价

详见表2。在纳入的12项研究中，10项为随机对照试验，2项为半随机对照试验[11-12]。随机对照试验中有6项研究[6-9,14-15]使用正确的分配方法，其余仅提及随机字样,2篇半随机对照试验全部按照就诊顺序分组； 3个研究[6,8-9]使用了信封法隐蔽分组；所有研究均未对受试者及试验人员施盲，但有3项研究[6,8-9]使用了单盲评价；5个研究[6,8-9,11,15]报道了病例脱落情况，并对脱落原因进行分析描述； 6个研究[5-9,14]提及了具体随访时间并报道远期复发情况，其中3项[6,8-9]对复发情况进行了统计学描述；1个研究[10]未报告预先设定的EASI评分指标；除1个研究[12]未提及基线情况外，其余均交待了基线情况和可比性；无研究提及伦理学问题及经济学指标。偏倚风险评价见图2。

表1 纳入研究的文献特征

注:①总有效率 ②EASI评分 ③瘙痒评分 ④VAS评分 ⑤靶皮损面积厚度积分 ⑥愈显率 ⑦主要伴随症状改善情况;焦召华等[15]的研究中设置了多个试验组，根据研究需要，选择相应试验组进行数据提取与比较;T：试验组,C：对照组

2.4 Meta分析结果

2.4.1 总有效率比较所有纳入研究均以总有效率作为结局指标，为了更好的评价不同干预措施的效果，现将12个研究分成5个亚组进行分析:6个研究[7,9-12,15]比较了火针与西药的疗效，异质性检验P=0.17，I2=36%，各项研究资料间具有同质性，采用固定效应模型，合并效应量RR=1.23，95%CI[1.12,1.36]，Z=4.23(P<0.0001)，差异具有统计学意义。3个研究[8,13,15]比较了火针联合刺络放血与西药的疗效，异质性检验P=0.14，I2=49%，具有同质性。选用固定效应模型，合并效应量RR=1.21，95%CI[1.07,1.37]，Z=3.04(P=0.002)，具有统计学意义。2个研究[5-6]比较了火针联合灸法与西药的疗效，异质性检验P=0.46，I2=0%，具有同质性，采用固定效应模型，合并效应量RR=1.17，95%CI[1.03,1.33]，Z=2.46(P=0.01)，差异具有统计学意义。1个研究[14]比较了火针联合西药与西药的疗效，RR=1.33，95%CI[1.08,1.63]，Z=2.70(P=0.007)，具有统计学意义。1个研究[4]比较了火针联合针刺与针刺的疗效，RR=1.24，95%CI[1.03,1.50]，Z=2.30(P=0.02)，具有统计学意义。以上结果表明单纯火针或火针联合其他疗法治疗湿疹疗效均优于常规西药。见图3。

表2 纳入研究的文献方法学质量评价

图2 纳入试验的偏倚风险分析

图3 火针治疗湿疹总有效率的Meta分析

2.4.2 EASI评分比较见图4。4个研究[7,9,11,15]比较了火针与西药治疗湿疹皮损改善的疗效，异质性检验P=0.13，I2=46%，具有同质性。采用固定效应模型，合并效应量WMD=-2.06，95%CI[-2.91,-1.21]，Z=4.74(P<0.00001)，差异具有统计学意义。2个研究[8,15]比较了火针联合刺络放血与西药治疗湿疹皮损改善的疗效，异质性检验P=0.009，I2=86%，具有异质性，选用随机效应模型，合并效应量WMD=-0.90，95%CI[-2.60,0.80]，Z=1.04(P=0.30>0.05)，无统计学意义。异质性原因可能与纳入低质量研究或对照组干预措施不一致有关，试去掉1个研究[8]后分析结果显示，WMD=-1.89,95%CI[-3.17, -0.61]，Z=2.89(P=0.004<0.05),有统计学意义。2个研究[5-6]比较了火针联合灸法与西药治疗湿疹皮损改善的疗效, 异质性检验P=0.001，I2=90%，具有异质性，选用随机效应模型，合并效应量WMD=-1.16，95%CI[-2.09,-0.22]，Z=2.43(P=0.02<0.05)，具有统计学意义。结果表明火针治疗湿疹对于皮损改善的疗效优于西药。

图4 火针治疗湿疹EASI评分的Meta分析

2.4.3 VAS评分比较 2个研究[10,15]比较了火针与西药治疗湿疹VAS评分变化，异质性检验P=0.02，I2=81%，具有异质性。采用随机效应模型，合并效应量WMD=-1.22，95%CI[-2.33,-0.11]，Z=2.6(P=0.03)，差异具有统计学意义。1个研究[15]比较了火针联合刺络与西药治疗湿疹VAS评分变化，分析结果显示，WMD=-0.62，95%CI[-1.04,-0.20]，Z=2.92(P=0.004)，差异具有统计学意义。结果表明火针治疗湿疹对于改善VAS评分疗效优于西药。见图5。

图5 火针治疗湿疹VAS评分的Meta分析

2.5 不良反应

共有6个研究对不良反应进行了描述，其中3篇[3,8,11]明确报道未发现任何不良反应。Simpson等[2]报道火针组2例出现瘙痒加剧，西药组5例出现局部皮肤刺痛；张颜等[5]报道西药组各有1例出现嗜睡以及局部皮肤刺痛的情况；郑勇[6]报道火针组4例治疗后瘙痒加剧，西药组2例出现局部皮肤刺痛。以上文献都有提及处理方式，经处理后症状缓解，患者均继续配合治疗。

2.6 疗效的发表偏倚

见图6。为了检验火针治疗湿疹疗效是否存在发表性偏倚，针对火针治疗总有效率绘制漏斗图，共纳入文献12篇。从图6中可看出图形不对称，引起这种不对称的原因可能是存在发表偏倚及研究质量偏低所致。

图6 火针治疗湿疹疗效发表偏倚分析

3 讨论

3.1 文献质量

①本研究纳入的12篇文献多数未描述具体的随机方法、分配隐藏，可能造成选择性偏倚;②火针作为操作性很强的干预措施，对受试者和实施者采用盲法较为困难，故宜在结局测量中对研究结果进行单盲评价，考虑到本研究中只有3篇[6,8-9]提及盲法评价，提示多数文献存在测量偏倚;③结果数据完整性方面，虽有5篇[6,8-9,11,15]提及脱落失访的人数和原因，并且缺失人数与原因相似，但均未对最后数据行ITT分析，易造成失访偏倚;④因纳入文献均为中文且数量偏少，故存在语种性偏倚;⑤由于湿疹疗效标准尚未统一，临床上大多由医生根据皮疹症状予以判断疗效，故容易产生测量性偏倚。以上结果均影响了文献的质量。

3.2 安全性分析

所有纳入的研究中，仅有4个研究观察到不良事件，其中2项[5,9]报道试验组患者治疗后瘙痒加剧，经对症处理后可继续治疗，无特殊不适。另外2个研究[8,14]指出，不良事件为火针点刺时疼痛感明显。其余研究均未观察到不良事件，说明火针治疗湿疹是一种相对安全的疗法。

3.3 研究的局限性

①研究以火针为主体，以西药为参照对比，结果显示，火针治疗湿疹疗效有一定优势。但在评价火针联合刺络、针刺、艾灸等疗效方面，因符合纳入标准的文献较少且质量不高，需谨慎看待分析结果;②因缺乏统一的结局指标，故只对总有效率、EASI和VAS评分进行分析，并未对愈显率等指标进行深入探讨，因此火针治疗湿疹在疗效方面还欠缺一定的细致评价;③因部分文献测量指标和方法不统一，导致研究结果间存在较大异质性;④治疗结束后保持湿疹不复发是衡量火针治疗湿疹疗效的一个重要方面，但部分文献未提及远期随访，缺乏对远期疗效的观察，这有赖于临床随机对照研究的进一步验证。

3.4 临床展望

①Meta分析结果提示，火针与西药相比，在湿疹有效率和临床症状改善方面具有一定优势，并且具有更高安全性，但因多数文献在随机方法、分配隐藏、盲法设置上未正确运用，故一定程度上应谨慎看待评价结果，建议在今后的临床研究中，进行更多高质量的随机对照试验;②目前湿疹的疗效评定和诊断标准尚未统一，统计时易产生偏倚，建议今后的研究采用公认的疗效评定方法，并尽力完善结局指标;③火针治疗湿疹是一种安全有效的疗法，但鉴于目前火针疗法应用的多元性和主观性，临床推广难度较大，笔者建议今后可以从针具的形式、针刺穴位的选择、针刺的深浅及疗程等不同方面进行多中心大样本的RCT比较，进一步探讨火针治疗湿疹的疗效，从而制定出一套指导临床应用的标准治疗规范。

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Meta Analysis of Fire Needle in the Treatment of Eczema

XU Shan-shan,CHEN Jie△,DENG Wei,SI Kun-peng

(GuangzhouUniversityofChineseMedicine,Guangzhou510400,China)

Objective：To evaluate the efficacy and safety of fire needle therapy in treating eczema. Methods：The clinical articles involved in PubMed, Medline，CNKI，CBM, Wanfang and VIP databases were searched by electronic and manual retrieval. The researching quality was evaluated by Cochrane handbook 5.1.0 and data were analyzed by Review Manager (RevMan) 5.3. Results：A total of 12 trials involving 785 patients were included. Meta analysis showed that the difference in total effective rate between fire needle group and western medicine group was significant (RR=1.23，95%CI[1.12,1.36])；the difference between fire needle combined with moxibustion group and western medicine group was significant (RR=1.17, 95%CI[1.03,1.33]); the differences between fire needle combined with western medicine group and western medicine alone group, and between combination of fire needle with acupuncture therapy and acupuncture therapy were significant. The difference EASI score between fire needle therapy and western medicine group was significant (MD=-2.06，95%CI[-2.91,-1.21])；the difference between fire needle combined with pricking blood therapy and western medicine group was significant(MD=-1.89,95%CI[-3.17,-0.61])；the difference between fire needle combined with moxibustion therapy and western medicine group was significant(MD=-1.16，95%CI[-2.09,-0.22]). The difference of VAS score between fire needle therapy and western medicine group, and combination of fire needle with pricking blood therapy and western medicine group were significant.Conclusion：Fire needle therapy has certain superiority and are safe in treating eczema. The quality of medical literatures included is not so high, so the conclusion needs to be further verified by enlarged sample from multicenter with double-blind controlled clinical trials.

Eczema;Fire needle therapy;Meta analysis