骨盆骨折经皮撬拨复位结合外固定器微创治疗的效果观察

赵振刚+吕涛+戴彬+姜丽丽

【摘要】 目的 研究经皮撬拨复位结合外固定器微创治疗骨盆骨折的治疗效果。方法 30例骨盆骨折手术患者， 随机分成观察组和对照组， 各15例。观察组患者采用经皮撬拨复位结合外固定器微创治疗， 对照组患者采用内固定钢板手术治疗。比较两组患者的治疗效果。结果 观察组患者手术时间、输血量及住院时间均少于对照组， 差异具有统计学意义（P<0.05）。观察组康复时间为（7.2±1.5）周， 明显短于对照组的（10.3±2.5）周（P<0.05）；观察组组织损伤范围为（5.7±1.8）cm， 明显小于对照组的（15.5±4.5）cm

（P<0.05）；观察组并发症发生率为6.67%， 明显低于对照组的40.00%（P<0.05）。术后6、16个月， 观察组Majeed术后骨盆功能评分均高于对照组， 差异具有统计学意义（P<0.05）。观察组治疗优良率显著高于对照组（P<0.05）。结论 经皮撬拨复位结合外固定器微创治疗骨盆骨折较骨盆骨折内固定钢板手术有明显优势。

【关键词】 骨盆骨折； 经皮撬拨；外固定器；微创

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.36.004

【Abstract】 Objective To research curative effect by percutaneous poking reduction combined with external fixator in the treatment of pelvic fracture. Methods A total of 30 patients with pelvic fracture were randomly divided into observation group and control group， with 15 cases in each group. The observation group received percutaneous poking reduction combined with external fixator for minimally invasive treatment， and the control group received internal fixation plate operation for treatment. Comparison was made on curative effects between the two groups. Results The observation group had all less operation time， blood transfusion volume and hospital stay time than the control group， and their difference had statistical significance （P<0.05）. The observation group had shorter rehabilitation time as （7.2±1.5） weeks than （10.3±2.5） weeks in the control group （P<0.05）. The observation group had smaller tissue damage extent as （5.7±1.8） cm than （15.5±4.5） cm in the control group （P<0.05）. The observation group had obviously lower incidence of complications as 6.67% than 40.00% in the control group （P<0.05）. In 6 and 16 months after operation， the observation group had all higher postoperative pelvic function scores than the control group， and their difference had statistical significance （P<0.05）. The observation group had much higher treatment good rate than the control group （P<0.05）. Conclusion Comparing with internal fixation plate operation for pelvic fracture， combination of percutaneous poking reduction and external fixator shows remarkable advantages in treating pelvic fracture.

【Key words】 Pelvic fracture； Percutaneous poking； External fixator； Minimally invasive

根據国内外的研究， 骨盆骨折发生率在多发伤中所占比例为20%～52%[1， 2]。此外， 80%的骨盆骨折患者伴有骨盆环骨折及关节破坏引起的不稳定现象[3-5]。对于多发伤， 其中包括多系统， 多处骨盆骨折损伤的患者致死率在35%～70%之间[6]。对于骨盆骨折特别是不稳定型的骨盆骨折的复位以及固定仍然是临床上的一个难题， 随着损伤的控制， 骨科的发展， 骨盆外固定架的应用在骨盆骨折的治疗中越来越重要[7， 8]。本研究主要通过选取的30例骨盆骨折手术患者的病例随机分成两组， 分别为经皮撬拨复位结合外固定器微创治疗组（观察组）及骨盆骨折内固定钢板手术组（对照组）。从多方面进行比较， 从而评估经皮撬拨结合外固定器治疗骨盆骨折的应用价值。现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 收集2004年4月～2014年8月在一汽总医院骨科住院治疗骨盆骨折患者237例， 其中骨盆骨折手术患者30例， 将患者随机分成观察组和对照组， 各15例。其中观察组男10例， 女5例， 年龄25～60岁， 平均年龄（40.2±6.8）岁， TileA2型2例， B1型6例， B2型6例， B3型以上1例；对照组男11例， 女4例， 年龄27～64岁， 平均年龄（38.8±8.4）岁， TileA2型3例， B1型5例， B2型6例， B3型以上1例。两组患者性别、年龄等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。本实验均取得本人同意， 所列入的筛选患者合并伤程度基本相同， 如患者同时合并膀胱损伤， 同时合并血气胸或单根、多根肋骨骨折、头外伤等， 合并伤采用保守治疗者。

1. 2 纳入与排除标准 Marvin Tile对骨盆骨折的分类是基于骨盆稳定性和引起损伤的暴力作用方向。其中严重性的增加从A～C， 是被广泛接受的分类方法。纳入标准：骨盆骨折合并多发伤， 其中纳入患者为Tile A2及B1、B2型骨折， 其中还包括TileB3及C型不稳定型骨折的急诊固定， 需二次内固定患者。排除标准：①Tile A1型骨盆骨折（即为稳定型骨盆骨折， 如撕脱骨折、单纯髂骨翼骨折、骨盆环无移位或轻度移位骨折、单独前环骨折、尾骨骨折或骶尾脱位、无移位的骶骨骨折）；②部分TileB1型骨盆骨折（如耻骨联合分离<2.5 cm；患肢短缩<1.5 cm；患肢无明显外旋畸形）。③TileC3型骨盆骨折（极度不稳定型骨盆骨折， 合并伤需手术治疗者）。

1. 3 术前准备及时机的选择 通过对骨盆的环形固定稳定性分析研究， 从骨盆的稳定结构入手， 根据不同的骨折部位， 选择相应的复位点进行体外小切口撬拨复位， 在C臂机及CT机的辅助下实行定位复位， 同时进行体外的固定。术前进行骨盆的三维重建化分析， 期望针对重建结果进行细节分析， 并对骨折结构原理分析， 细化体会体外复位固定方法。针对患者的身体状态进行评估， 选择合适时间进行治疗， 一般时机为伤后48～72 h为佳。手术麻醉以静脉复合、全身麻醉为主。

1. 4 手术方法

1. 4. 1 观察组 观察组患者采用经皮撬拨结合外固定器微创治疗。患者麻醉满意后， 取仰卧位， 术前经过C臂机及CT机的辅助下实行定位， 将表浅的骨折断端处局限性切开小切口， 暴露骨折端， 用骨剥撬拨骨折端复位， 于髂前上棘后方约1.5 cm处的髂嵴内外侧骨板中点做1.0 cm皮肤切口， 逐层切开至暴露骨膜， 用3.5 mm钻头开孔， 穿破皮质即可， 于矢状面呈25～40°夹角， 拧入外固定螺钉， 检查螺钉固定牢固， 两侧对称；同理， 于髂嵴最高点处选择外固定螺钉入点。然后上连接杆， C臂机下调整骨折位置至满意， 旋紧连接杆， 固定骨盆骨折位置。

1. 4. 2 对照组 对照组患者采用内固定钢板手术治疗。患者麻醉满意后， 取仰卧位， 根据术前X线及CT定位骨折位置， 于耻骨联合上方2 cm做横弧形切口及沿髂嵴做弧形切口， 切開皮下组织后游离韧带、神经， 至骨折断端， 复位钳复位骨折端至满意， 于其上方放置重建钢板， 并将其固定， 逐层缝合切口。

1. 5 术后处理 两组患者术后常规低分子肝素抗凝治疗， 预防下肢深静脉血栓形成， 观察组常规护理， 并随时检查外固定是否松动；对照组常规切口处换药。术后3 d可嘱患者坐起， 行下肢肌群的等长收缩练习。术后1周相邻关节屈伸活动练习， 可辅助应用CPM机练习双下肢肌力及关节活动范围， 可扶双拐下地负重活动。术后1.5～2.0个月， 根据复查X线片， 去除外固定架， 逐渐恢复正常行走。

1. 6 观察指标及疗效判定标准 对两组患者进行随访， 随访时间为6～28个月， 平均随访时间为（18.0±4.1）个月， 无失访情况。嘱患者门诊定期复查， 拍摄骨盆正位DR片， 结合查体及问诊， 填写术后Majeed骨盆功能评分表。采用Majeed骨盆功能评分对患者术后功能进行评价。Majeed术后骨盆功能评分主要是术后患者对疼痛、坐、站立及行走、工作和房事六个方面进行评价， 其总分为100分， 得分越高， 患者恢复效果越好。所选病例均为术后参加工作的患者， Majeed评分满分100分， 其中>85分为优， 70～84分为良， 55～69分为可， <55分为差。优良率=（优+良）/总例数×100%[9]。同时对两组患者手术时间、输血量、康复时间及住院时间、组织损伤范围、并发症发生率等进行采集并记录。

1. 7 统计学方法 采用SPSS19.0统计学软件对研究数据进行统计分析。计量资料以均数 ± 标准差（ x-±s）表示， 采用t检验；计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2. 1 两组患者手术时间、输血量及住院时间比较 观察组患者手术时间、输血量及住院时间均少于对照组， 差异具有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2. 2 两组患者康复时间、组织损伤范围及并发症发生情况比较 观察组康复时间为（7.2±1.5）周， 对照组为（10.3±2.5）周， 观察组康复时间明显短于对照组（P<0.05）；观察组组织损伤范围为（5.7±1.8）cm， 对照组为（15.5±4.5）cm， 观察组组织损伤范围明显小于对照组（P<0.05）；观察组术后并发1例外固定钉周围软组织感染， 并发症发生率为6.67%， 对照组并发切口感染3例、骶髂关节处疼痛3例， 并发症发生率为40.00%， 观察组并发症发生率明显低于对照组（P<0.05）。

2. 3 两组患者Majeed术后骨盆功能评分及治疗优良率比较 术后6、16个月， 观察组Majeed术后骨盆功能评分均高于对照组， 差异具有统计学意义（P<0.05）。见表2。术后6个月， 观察组手术效果优10例、良4 例、可1例、差0例， 优良率为93.33%， 对照组为优5例、良4 例、可4例、差2例， 优良率60.00%， 观察组治疗优良率显著高于对照组（P<0.05）。

3 讨论

20世纪80年代以来， 国内外开展切开复位内固定治疗不稳定骨盆骨折， 预后明显优于保守治疗。随着大型医疗辅助器械的发展， 如C臂、G臂X线机， CT机三维重建等， 为骨科的微创技术提供了便利条件， 手术方式也由最初的切开复位向闭合复位转变。其中外固定术具有手术创伤小、操作简单、能较好的控制骨折移位、减少出血、有利于稳定血流动力学等特点[10]。在不稳定骨盆骨折的治疗中， 手术治疗的目的在于矫正畸形、早期活动、预防晚期骨盆不稳及骨不连、争取达到无痛和功能满意， 把握好手术时机、根据骨盆骨折的类型进行相应的手术治疗是取得好的疗效的关键[11]。

本课题的根本意义在于在保证患者功能良好的前提下， 以最微创的方法解决骨盆骨折的治疗问题， 既避免了骨盆骨折患者切开复位的创伤问题， 同时也可以在合适的时间内以最少干预的方式解决患者的疾困问题， 减少了因内置物而导致的相应并发症发生的可能， 同时也避免了二次手术的风险， 从而在创伤并发症、医疗费用等方面取得平衡。因创伤逐渐的高能量化， 骨盆骨折的占有比例明显增加， 骨盆内结构复杂， 此类患者的并发疾病也相对较多， 既往的治疗是在入院后， 度过急性期调整好相应状态再进行切开复位内固定治疗， 或因综合患者创伤及预后的不良因素对比下， 难以耐受手术创伤而选择牵引、骨盆带固定等保守治疗方式。骨盆骨折合并多发伤的患者多为保守治疗， 且后期出现骨盆扭转、畸形愈合、血栓、双下肢力线不良、跛行、疼痛等相应并发症， 手术患者术中创伤大， 输血治疗平均为2单位， 手术多在伤后1～2周或更长时间进行， 此时复位困难、损伤重、出血多。目前很多医院进行改良手术方式， 更新手术观念， 从原来的解剖复位向功能复位改进， 由切开复位向闭合复位发展， 尽可能选择微创、闭合的方式解决骨盆骨折问题， 其中包括在导航下行长螺钉的植入固定， 但术中的复位仍然十分困难， 必要时进行切开复位治疗。

现在本院将体外复位、骨盆架固定的微创技术与早期治疗复位理念相结合， 既进行了功能性的治疗， 同时也在早期避免了相应并发症的出现， 后期既缩短了患者的住院时间， 同时也大大减轻了患者的医疗负担。临床试验显示， 观察组患者手术时间、输血量及住院时间均少于对照组， 差异具有统计学意义（P<0.05）。观察组康复时间为（7.2±1.5）周， 明显短于对照组的（10.3±2.5）周（P<0.05）；观察组组织损伤范围为（5.7±1.8）cm， 明顯小于对照组的（15.5±4.5）cm（P<0.05）；观察组并发症发生率为6.67%， 明显低于对照组的40.00% （P<0.05）。术后6、16个月， 观察组Majeed术后骨盆功能评分均高于对照组， 差异具有统计学意义（P<0.05）。观察组治疗优良率显著高于对照组（P<0.05）。该种观点同应凯等[12]观点相一致。

骨盆骨折手术治疗的发展方向：①向微创技术发展；②复杂骨折的治疗简单化趋势；③早期解决， 避免失去良好手术时机；④充分理解应用间接复位、软组织保护、弹性固定、移动窗技术、撬拨技术、功能复位。

综上所述， 经皮撬拨复位结合外固定器微创治疗骨盆骨折较骨盆骨折内固定钢板手术有明显优势。

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