颈丛臂丛联合神经阻滞用于锁骨切开复位内固定术的临床观察

胡焱，袁嫕，张文超，张伟

(北京积水潭医院，北京100035)

颈丛臂丛联合神经阻滞用于锁骨切开复位内固定术的临床观察

胡焱，袁嫕，张文超，张伟

(北京积水潭医院，北京100035)

目的 探讨颈丛臂丛联合神经阻滞在锁骨切开复位内固定术中的应用效果。方法 选取行锁骨切开复位内固定术治疗的锁骨骨折患者60例，随机分为对照组和观察组各30例。对照组采用肌间沟臂丛阻滞麻醉，观察组采用颈丛臂丛联合神经阻滞麻醉。比较两组麻醉前(T0)及麻醉后15 min(T1)、切皮时(T2)、上内固定钢板时(T3)、缝皮时(T4)、手术结束时(T5)的心率(HR)、呼吸频率(RR)、平均动脉压(MAP)及血氧饱和度(SpO2)，麻醉效果，麻醉后2、12、24、48 h疼痛视觉模拟评分(VAS)及麻醉并发症发生情况。结果 两组T0时间点HR、RR、MAP比较差异均无统计学意义(P>0.05)；T1～T5时间点两组HR、RR、MAP均较T0时间点降低，但观察组降低更显著(P均<0.05)；两组各时间点SpO2比较差异无统计学意义(P>0.05)。观察组麻醉优良率为93.33%，高于对照组的66.67%(P<0.05)。观察组麻醉后2、12、24、48 h时VAS均低于对照组(P均<0.05)。两组麻醉并发症发生率比较无统计学差异(P>0.05)。结论 锁骨切开复位内固定术宜采用颈丛臂丛联合神经阻滞麻醉。

锁骨骨折；颈丛臂丛联合神经阻滞；锁骨切开复位内固定术

临床上对于锁骨骨折的治疗主要以切开复位内固定手术为主，以往这类手术多在全身麻醉或臂丛麻醉下进行[1,2]。全身麻醉对患者的呼吸、循环以及内环境稳态干扰较大，术后恶心、呕吐等不良反应的发生率较高。臂丛麻醉有利于术中患者循环呼吸的稳定，术后不良反应少，疼痛较轻，有利于早期功能锻炼。但臂丛麻醉经常出现阻滞不全的情况，需要补充全身麻醉[3,4]。本研究探讨颈丛臂丛联合神经阻滞在锁骨切开复位内固定术中的应用效果。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2015年1月～2016年7月北京积水潭医院收治的行锁骨切开复位内固定术治疗的患者60例，男37例、女23例，年龄18～62(46.1±2.5)岁，体质量44.2～75.8(56.1±2.4)kg，均为美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅰ～Ⅱ级，锁骨近端骨折23例、锁骨中端骨折20例、锁骨远端骨折17例。随机分为对照组和观察组，每组30例，两组性别、年龄、体质量及ASA分级均具有可比性。

1.2 麻醉方法 两组麻醉前30 min均给予肌内注射10 mg苯巴比妥钠、0.5 mg阿托品。对照组行肌间沟臂丛阻滞麻醉，具体方法：患者平卧在手术台上，对前、中斜角肌肌间沟区进行常规消毒、铺巾，采用22G穿刺针将前、中斜角肌肌间沟顶点作为穿刺点垂直刺入皮肤，缓慢推进，深度以推进存在阻力为宜，待无脑脊液及血液流出后注入麻醉剂(含1%利多卡因、0.25%布比卡因)15 mL[5,6]。观察组行颈丛臂丛联合神经阻滞麻醉：先行肌间沟臂丛阻滞麻醉，方法同对照组。成功后，行颈丛阻滞麻醉：以颈外静脉和胸锁乳突肌后缘作为穿刺点，采用22G穿刺针沿颈浅筋膜方向进行穿刺，穿刺存在明显阻力且无脑脊液、血液流出后注入麻醉剂(含1%利多卡因、0.25%罗哌卡因)10 mL[7,8]。两组均常规进行锁骨切开复位内固定手术。

1.3 相关指标观察 ①生命体征：观察两组麻醉前(T0)及麻醉后15 min(T1)、切皮时(T2)、上内固定钢板时(T3)、缝皮时(T4)、手术结束时(T5)的生命体征，包括心率(HR)、呼吸频率(RR)、平均动脉压(MAP)及血氧饱和度(SpO2)。②麻醉效果：参考《神经阻滞学》中麻醉疗效评价标准进行评价。优：患者术中无明显疼痛症状，术中无需增加镇痛或镇静药物；良：患者术中疼痛症状不明显，但是牵拉骨膜及骨折复位过程中出现烦躁，需要给予镇痛、镇静；差：术中手术部位疼痛明显，需要再行全身麻醉才能完成手术。以优+良计算优良率。③疼痛视觉模拟评分(VAS)：分别在麻醉前及麻醉2、12、24、48 h进行VAS比较。VAS总分为10分，得分越高提示疼痛越明显[9,10]。④并发症：观察两组术后48 h麻醉并发症(膈神经阻滞、喉返神经阻滞、头痛、呕吐)发生情况。

2 结果

2.1 两组生命体征比较 见表1。

表1 两组不同时间点生命体征比较

注：与同组T0时间点比较，*P<0.05；与对照组同时间点比较，△P<0.05。

2.2 两组麻醉效果比较 观察组麻醉效果为优23例、良5例、差2例，优良率为93.33%；对照组分别为16、4、10例和66.67%；两组优良率比较P<0.05。

2.3 两组VAS比较 观察组麻醉后2、12、24、48 h时VAS均低于对照组(P均<0.05)。见表2。

表2 两组麻醉前后VAS比较

注：与对照组同时间比较，*P<0.05。

2.4 两组麻醉并发症发生情况比较 术后48 h观察组及对照组出现麻醉并发症分别为4例(膈神经经阻滞2例、喉返神经阻滞2例)、6例(膈神经阻滞4例、喉返神经阻滞2例)，两组麻醉并发症发生率比较P>0.05。

3 讨论

锁骨骨折如不及时治疗会导致胸膜、肺、臂丛神经损伤[11]。切开复位内固定术能促进骨折愈合，改善症状。常规麻醉多以臂丛神经阻滞为主，但手术时术中需牵拉周围组织、复位骨折断端等，单纯臂丛神经阻滞多无法缓解上述操作导致的疼痛，影响手术效果，增加麻醉并发症的发生率[12]。

近年来，颈丛臂丛联合神经阻滞麻醉逐渐用于锁骨切开复位内固定术。锁骨及其皮肤区域由颈丛以及臂丛神经支配，锁骨皮肤由C3、4神经根的颈丛支配，锁骨的肌肉以及其他组织由C5、6神经根的臂丛神经支配，因此手术需要同时阻滞C3～6才能取得较满意的麻醉效果。此外，锁骨的外侧区域以臂丛神经支配为主，内侧区域以颈丛神经支配为主，中间区域则由颈丛以及臂丛共同支配。因此，颈丛臂丛联合神经阻滞麻醉不仅使手术部位与阻滞部位相吻合，亦可消除术中牵拉、组织剥离、骨折复位等操作导致的不适感。有研究报道，采用颈丛臂丛联合神经阻滞麻醉不仅能消除切口部位疼痛，还能抑制围术期应激反应，从而减轻疼痛，保证手术顺利完成，提高手术成功率[13,14]。本研究观察组优良率高于对照组，T1～T5时间点HR、RR及MAP水平均明显低于对照组，提示颈丛臂丛联合神经阻滞麻醉效果更好，对患者生命体征的影响小，安全性更高。观察组麻醉2、12、24及48 h时VAS均明显低于对照组，提示颈丛臂丛联合阻滞减轻疼痛效果更好，有助于提高患者手术治疗的依从性和配合度。颈丛臂丛联合神经阻滞麻醉过程中麻醉药物使用剂量相对增加，但仅为单纯颈浅丛阻滞，不会引起血肿或膈神经、喉返神经阻滞等不良反应[15]。本研究中两组术后48 h麻醉并发症发生率比较差异无统计学意义，提示颈丛臂丛联合神经阻滞未增加麻醉并发症的发生率，与文献报道结果一致[16]。

综上所述，行锁骨切开复位内固定术治疗的锁骨骨折患者围术期采用颈丛臂丛联合神经阻滞麻醉效果好，安全性高。

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