NT—proBNP联合生物电阻抗法对CKD5期患者呼吸困难鉴别诊断的意义

王明哲+杨枫+钟晓容+林贞明+钟小燕

【摘要】 目的：探讨氨基末端B型脑钠肽前体（NT-proBNP）联合生物电阻抗法对CKD5期患者呼吸困难鉴别诊断的意义。方法：选取笔者所在医院2015年1月-2016年10月因呼吸困难就诊的CKD5期住院患者共60例，分为心力衰竭组和非心力衰竭组，测定其血浆NT-proBNP水平，并用人体成分分析仪测定容量负荷（OH值）。另纳入同期无呼吸困难的CKD5期患者30例，设为A对照组，纳入30例健康者设为B对照组，亦测定其血浆NT-proBNP和OH值。分析比较四组人群的上述指标。结果：CKD5期患者心力衰竭组NT-proBNP和OH值均高于非心力衰竭组、A对照组、B对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。OH值诊断容量过负荷所致的心源性呼吸困难的ROC曲线下面积（AUC）为0.889[95%CI=（0.810，0.968），P<0.05）]，最佳截值3.2 L，敏感度86.7%，特异度86.0%。结论：测定血浆NT-proBNP有助于CKD5期患者呼吸困难的鉴别诊断。生物电阻抗法检测CKD5期患者容量负荷，有助于判断是否存在容量过负荷导致的心源性呼吸困难。

【关键词】 NT-proBNP； 生物电阻抗； CKD5期； 呼吸困难

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.13.001 文献标识码 A 文章编号 1674-6805（2017）13-0001-03

【Abstract】 Objective：To explore the significance of NT-proBNP combined with bioelectrical impedance method in the differential diagnosis of dyspnea in patients with stage CKD 5.Method：60 cases of CKD 5 hospitalized patients admitted to the authors hospital from January 2015 to October 2016 were divided into heart failure group and non heart failure group.30 patients with stage CKD 5 who had no dyspnea during the same period were established as control group A.30 cases of normal people were set as control group B.Plasma NT-proBNP levels were measured in four groups.The capacity load（OH value）of the 4 groups was determined by body composi-tion monitor.The values of the above indicators were compared among the four groups.Result：The values of NT-proBNP and OH value in heart failure group were higher than those in non heart failure group，control group A and control group B.The differences were statistically significant（P<0.05）.The optimal cut-off of OH value to diagnosis cardiac dyspnea caused by overload was 3.2 L，with a sensitivity of 86.7% and a specificity of 86.0%，area under the curve was 0.889[95%CI=（0.810，0.968），P<0.05].Conclusion：The measurement of plasma NT-proBNP is helpful in the differential diagnosis of dyspnea in patients with stage CKD 5.Bioelectrical impedance method can be used to determine the volume load of patients with stage CKD 5.It is helpful to determine whether there is a cardiac dyspnea caused by overload capacity.

【Key words】 NT-proBNP； Bioelectrical impedance； Stage 5 chronic kidney disease； Dyspnea

First-authors address：The First Hospital of Fuzhou City Affiliated Fujian Medical University，Fuzhou 350009，China

慢性腎脏病是威胁人类健康的常见疾病，终末期肾脏病患者多需透析以维持生命。慢性肾脏病CKD 5期患者存在循环、呼吸、血液等多系统损害，常因心力衰竭、代谢性酸中毒、感染、贫血等多种并发症而引发呼吸困难[1]。在临床上，呼吸困难是一种常见症状，患者常起病急、变化快、病情重，常需迅速作出诊断，以便及时治疗。心衰是CKD5期患者呼吸困难的常见原因，可占呼吸困难原因的50%以上[2]。血浆氨基末端B型脑钠肽前体（NT-proBNP）可用于因呼吸困难而疑为心衰患者的诊断和鉴别诊断。容量负荷增加是CKD5期患者并发心力衰竭的常见原因，而生物电阻抗技术可以测定人体容量指标协助诊断。因此本文探讨NT-proBNP联合生物电阻抗法对CKD5期患者呼吸困难鉴别诊断的意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择笔者所在医院2015年1月-2016年10月因呼吸困难就诊的CKD5期住院患者60例，根据病史、体征、检查及对治疗的反应，分为心力衰竭组（46例）和非心力衰竭组（14例），测定其血浆NT-proBNP水平，并用人体成分分析仪测定容量负荷（OH值）。入选标准：以简化MDRD公式GFR（ml/min·1.73m2）=175×（Scr，mg/dl）-1.234×（年龄，岁）-0.179×（0.79女性）估算肾小球滤过率（eGFR），根据K/DOQI指南，CKD5期的诊断标准为eGFR<15 ml/（min·1.73m2）；符合第8版《诊断学》中呼吸困难的诊断标准（指患者主观感到空气不足，呼吸费力，客观上表现为呼吸运动用力，严重时出现张口呼吸鼻翼扇动、端坐呼吸甚至发绀、呼吸辅助肌参与运动，并且可有呼吸频率、深度、节律的改变）；由两名肾内科主治医师对患者是否存在急性心力衰竭作出诊断，诊断依据以病史、症状、体征、化验及影像学检查（不包括NT-proBNP水平）等进行综合诊断[2]。排除标准：先天性心脏病；急性心肌梗死；恶性肿瘤；急性脑血管意外；严重肝功能不全；慢性阻塞性肺疾病；体内放置金属支架等影响人体成分分析仪测定者；截肢患者；临床资料不完善者。另纳入同期无呼吸困难的CKD5期患者和正常健康体检者各30例，排除心衰后分别设为A对照组（无呼吸困难的CKD5期患者）和B对照组（正常健康体检者）。亦测定对照组的血浆NT-proBNP和OH值。各组年龄、性别、体质指数等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。

1.2 标本采集检测

入院后患者于4 h内，健康体检者于体检当日清晨采集静脉血，均在笔者所在医院检验科完成化验。NT-proBNP采用日本三菱免疫分析仪及其试剂，应用酶联荧光法测定。采用人体成分分析仪（BCM，德国费森尤斯）测定OH值（即Overhydration，容量过负荷指标，代表多余的细胞外液）。检查时嘱患者取下金属物件，四肢张开，用酒精涂抹同一侧肢体的掌指关节、腕关节、跖趾关节、踝关节四处皮肤，将电极片贴于此四处并连接BCM的导线。输入患者年龄、性别、身高、体重、血压等，通过仪器内部公式自动求得患者的OH值。连续测量两次，取其平均值。

1.3 观察指标

记录每位患者的年龄、性别、身高、体重、NT-proBNP、OH值等，对OH值进行灵敏度、特异度取值。灵敏度=真阳性例数/（真阳性例数+假阴性例数）×100%。特异度=真阴性例数/（真阴性例数+假阳性例数）×100%。

1.4 统计学处理

采用SPSS 18.0统计软件对数据进行统计学分析，计量资料以（x±s）表示，采用t检验或Mann-Whitney U秩和检验，计数资料以率（%）表示，采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。评价OH值对容量过负荷所致的心源性呼吸困难的诊断价值时，应用SPSS 18.0统计软件建立ROC曲线并计算曲线下面积，采用Youden指数法最大点作为最佳截断值（Youden指数=灵敏度+特异度-1）。

2 结果

2.1 非心力衰竭组患者呼吸困难原因分析

肺炎6例，肺炎并中到大量胸腔积液3例，重度贫血2例，严重代谢性酸中毒2例，大量胸腔积液1例。

2.2 四组受检者NT-proBNP比较

NT-proBNP在CKD5期各组患者中呈偏态分布，仅在B对照组呈正态分布，故采用Mann-Whitney U秩和检验比较各组数据。心力衰竭组NT-proBNP为2190～30 000 pg/ml，中位数30 000 pg/ml；非心力衰竭组NT-proBNP为3911～30 000 pg/ml，中位数10 098 pg/ml；A对照组NT-proBNP为264～30 000 pg/ml，中位数8597 pg/ml。心力衰竭组NT-proBNP高于非心力衰竭组和A对照组，差异有统计学意义（P<0.05），非心力衰竭组和A对照组NT-proBNP水平差异无统计学意义（P>0.05）。B对照组NT-proBNP为（55.36±44.0）pg/ml，均低于上述三组CKD5期患者，差异有统计学意义（P<0.05）。

2.3 四组受检者OH值比较

心力衰竭组OH值为（5.1±2.2）L，非心力衰竭组OH值为（1.5±2.0）L，A对照组OH值为（1.2±2.0）L，B对照组OH值为（0.0±0.6）L。心力衰竭组OH值均高于其余三组，差异有统计学意义（P<0.01）；非心力衰竭组和A对照组差异无统计学意义（P>0.05）；非心力衰竭组和A对照组均高于B对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。

2.4 OH值对容量过负荷所致的心源性呼吸困难的诊断价值评价

OH值的ROC曲线下面积（AUC）为0.889[95%CI=（0.810，0.968），P<0.05]，ROC最佳截断点取值为3.2 L时，对容量过负荷所致的心源性呼吸困难的诊断敏感度为86.7%，特异度为86.0%，见图1。

3 讨论

心血管疾病是慢性肾脏病患者的常见并发症，占慢性肾脏病患者死因的50%，尤其进入终末期肾脏病阶段，心力衰竭患病率明显增加，发生急性心衰时可出现呼吸困难[3]。CKD5期患者常因心力衰竭、代谢性酸中毒、感染、贫血等多种并发症而引发呼吸困难，故临床医生需及时而准确地判断病因，挽救患者生命。尽管目前有不少方法用于因呼吸困难而疑为心衰的鉴别诊断，如心脏彩超、胸片等，但患者常因病重而无法搬动故不能完善检查；临床症状、体征常缺乏特异性，易与其他疾病相混淆；急诊时要求迅速明确病因，这均对诊断提出了挑战。

BNP（B型脑钠肽）是由心室合成分泌的一种神经激素，心室容量或压力负荷的增加可刺激其产生，能够较敏感和特异地反映心功能状态。NT-proBNP是BNP前体经酶切后产生。和BNP相比，NT-proBNP在血中保持稳定，可快速可靠地测定，且在血浆中与BNP变化一致。NT-proBNP对心衰的诊断、评估和预后判断均有重要的指导意义。NT-proBNP和心衰的嚴重程度相关，心功能越差，NT-proBNP水平越高。《中国心力衰竭诊断和治疗指南2014》指出，BNP或NT-proBNP可用于因呼吸困难而疑为心衰患者的诊断和鉴别诊断[4]。本研究发现，心力衰竭组NT-proBNP高于非心力衰竭的CKD5期患者。血浆NT-proBNP水平受肾功能影响，肾功能下降时，NT-proBNP水平随之升高，有指南指出，肾小球滤过率<60 ml/min时，NT-proBNP 1200 ng/L诊断心衰的敏感性和特异性分别为85%和88%[5]。有学者对CKD5期患者NT-proBNP诊断心衰的临界值也做了研究，如文献[6]报道，在CKD5期患者中，以NT-proBNP 7200 ng/L为界值诊断左心功能不全的特异性为90%，敏感性79%。因此，在CKD5期人群中，NT-proBNP水平和患者心功能有关，有助于心衰的鉴别诊断。

容量负荷增加是刺激NT-proBNP生成增加的重要因素，在CKD5期患者中，因尿量减少、水盐摄入过多、透析不充分等因素普遍存在液体过负荷。本研究发现，CKD5期患者容量负荷明显高于正常人，且心衰组患者容量负荷远高于非心衰者，与临床观察一致。容量负荷增加是CKD5期患者这类特定人群并发心力衰竭的主要原因，文献报道在出现心衰的尿毒症患者中存在容量过负荷的比例高达81%[7]。临床上评估容量负荷可通过体检、胸部影像学检查、漂浮导管血流动力学检查等手段实现。但不少患者因心衰出现呼吸困难时，常因病情危重无法搬动完成检查；患者不易接受有创血流动力学检查；此外，部分患者表现为非显性水肿，尤其是正常容量负荷向容量过负荷进展过程中，不易及时发现。因此，临床上需要简便的手段评估CKD5期患者的容量负荷以协助判断呼吸困难的原因。生物电阻抗测量是一种利用生物组织与器官的电特性及其变化规律，来提取与人体生理、病理状况相关信息的检测技术。BCM（人体成分分析仪）以生物电阻抗技术为基本工作原理，可以分析人体成分并计算得出容量超负荷指标（Overhydration，OH）数值，代表人体内多余的细胞外液，具有定量测定的优点。BCM已应用于CKD5期患者透析时的容量调整，具有无创、便捷等优点，容量状态可提示患者的预后[8]。容量负荷增加是CKD5期人群出现心衰的主要诱因，也是刺激BNP或NT-proBNP生成增加的重要因素。国外报道，NT-proBNP低于中位数（7536 pg/ml）的CKD5期患者的容量负荷明显低于中位数以上的患者，而且容量负荷与NT-proBNP呈明显正相关[9]。生物电阻抗法可测定CKD5期患者容量负荷，提示容量负荷增加的患者NT-proBNP明显升高[10-11]。江岚等[12]报道在慢性肾衰维持腹膜透析的患者中，以OH=2 L作为腹透患者容量是否超负荷的截断值，OH≥2 L组（容量超负荷组）的心脏和血流动力学容量指标均高于OH<2 L组（容量正常组），表现为OH≥2 L组较OH<2 L组心脏容量负荷增加，血流加速、每博量增加，呈高动力循环状态。本研究发现以OH=3.2 L为截断值，对容量过负荷所致的心源性呼吸困难的诊断敏感度为86.7%，特异度为86.0%。综上，容量过负荷是导致CKD5期患者心衰的主要原因。CKD5期患者出现呼吸困难时，可通过BCM测定容量负荷指标如OH值，判断是否存在容量过负荷导致的心源性呼吸困难，从而作出鉴别诊断，亦可进一步指导临床治疗。

NT-proBNP水平与心功能状态及血管内容量相关，对于冠心病或心梗患者，因心功能差，即使血管内容量无增加，但NT-proBNP也是升高的，因此NT-proBNP有其局限性。有研究提出，NT-proBNP升高从机理上应分为“干性”和“湿性”两种，“湿性”指容量负荷增加导致NT-proBNP升高，可通过利尿等手段治疗，而“干性”指非容量因素导致的NT-proBNP升高，如冠心病、心梗等，治疗上则与“湿性”明显区别[13]。因此同时参考NT-proBNP和生物电阻抗技术定量测定容量负荷，利于准确判断患者容量状态，以便指导治疗及判断预后。

综上，测定血浆NT-proBNP有助于CKD5期患者呼吸困难的鉴别诊断，生物电阻抗法检测容量负荷，有助于判断是否存在容量过负荷导致的心源性呼吸困难。同时参考二者检测结果，利于判断患者容量状态，方便临床治疗，该检测手段方便快捷，值得临床推广。

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（收稿日期：2017-01-14）