快速康复外科模式对双镜联合胆总管探查胆道一期缝合术后康复的影响

王 波，翟惠珍

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快速康复外科模式对双镜联合胆总管探查胆道一期缝合术后康复的影响

王 波，翟惠珍

目的 探讨快速康复外科模式(FTS)对腹腔镜联合胆道镜胆总管探查胆道一期缝合术后康复的影响。方法 将60例双镜联合胆总管探查胆道一期缝合术患者，按围术期处理方式分为观察组和对照组，每组30例。观察组采用快速FTS模式指导下的围术期处理方法，对照组采用传统的围术期处理方式，并对2组患者术后切口感染率、胆漏发生率、肺部感染率、腹胀发生率、恶心呕吐发生率、引流管拔除时间、住院时间、下床活动时间、肛门排气时间、疼痛评分等进行比较。结果 观察组患者术后切口感染率、胆漏发生率、肺部感染率分别为0%、6.7%、3.3%,对照组分别为6.7%、10%、13.3%,2组比较差异无统计学意义(χ2=2.07、0.22、1.96，P>0.05)；观察组患者术后腹胀发生率、恶心呕吐发生率分别为20%、16.6%,对照组分别为46.7%、40%,2组比较差异有统计学意义(χ2=4.022、4.80，P<0.05)；观察组术后引流管拔除时间、术后下床活动时间、术后肛门排气时间、住院时间、疼痛评分分别为(1.65±0.50)d、(0.90±0.35)d、(1.25±0.35)d、(4.57±1.22)d、(2.35±0.5)分，对照组分别为(3.25±0.8)d、(1.8±0.7)d、(1.88±0.7)d、(6.27±2.430)d、(6.05±0.7)分，2组比较差异有统计学意义(t=8.71、6.29、4.41、3.07、19.23，P<0.05)。结论 FTS模式应用于腹腔镜联合胆道镜胆总管探查胆道一期缝合术围术期的管理安全有效，明显改善了患者术后恢复情况，具有很高的临床应用价值，值得推广。

快速康复外科理念；腹腔镜；胆道镜；一期缝合

快速康复外科(FTS)是指在围手术期采用一系列优化措施，减少或减轻手术患者生理及心理应激反应，达到快速康复的外科处理程序，其核心是减少机体应激反应，包括加强手术前后的心理辅导、改进麻醉方式、注意术中保暖、减少水钠潴留、提前拔管、早期下床活动等[1]。为此，我科将 FTS理念应用于腹腔镜联合胆道镜胆总管探查胆道一期缝合术患者的围术期处理，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料：选取2014年5月-2016年11月在本科行腹腔镜联合胆道镜胆总管探查胆道一期缝的60例患者作为研究对象，将其分为观察组和对照组，每组30例。观察组男14例，女16例；年龄25～76岁，平均(53.767±14.88)岁，探查结石阴性6例。对照组男20例，女10例；年龄30～82岁，平均(52.867±14.574)岁，探查结石阴性8例。

1.2 病例选择：2组患者术前经B超、MRCP检查明确诊断为原发性胆囊结石合并胆总管结石或继发性胆总管结石，排除肝内胆管结石，急性胰腺炎、胆总管及十二指肠肿瘤。另外，患者均行腹腔镜联合胆道镜胆总管探查术,视术中探查情况行胆总管探查一期缝合术，有胆囊者同期行胆囊切除，术中胆道镜探查，排除胆总管残余结石。胆总管下端狭窄或胆总管壶腹部结石嵌顿，全身一般情况差、合并低蛋白血症者不在本研究之列。2组患者一般资料比较差异无统计意义(P>0.05)，具有可比性。

1.3 手术方法：麻醉后取头高脚底的左倾位，常规四孔法，先游离胆囊，暂不予以切除胆囊管，用作牵引充分暴露胆总管。于胆囊管汇合处电钩凝开胆总管前壁1.0～1.5 cm,经主操作孔插入纤维胆道镜，取石网篮取净结石，胆道镜再次探查肝内胆管和确定胆总管下端通畅，4-0的可吸收线缝合胆总管前壁，再常规切除胆囊。关腹前仔细检查胆总管缝合处有无胆漏，无渗漏后，常规肝下放置引流管1根。

1.4 术后处理：观察组术后麻醉清醒后床上活动，病情平稳可搀扶下床排尿，术后第1天可搀扶下床活动，以后根据体力情况逐步增加活动量。对照组采取患者自愿，无特殊要求。

1.5 观察指标：记录2组患者术后恢复情况，包括术后切口感染率、胆漏发生率、腹胀发生率、恶心呕吐发生率、引流管拔除、下床活动时间、住院时间、肛门排气时间、疼痛评分。疼痛评分标准采用数字视觉模拟评分法(VAS)[2]：0分为无痛，1～3分为轻度疼痛，4～6分为中度疼痛，7～9分为重度疼痛，10分为极度疼痛。

1.6 出院标准及随访：①生活基本自理，能经口进食；②疼痛缓解或止痛药能良好控制；③切口愈合良好无感染(不必等拆线)。观察组30例患者均得到随访，随访时间为3个月～1年，随访患者均无自觉不适。

2 结果

2.1 2组患者切口感染率、胆漏发生率、腹胀发生率、恶心呕吐发生率比较：2组患者术后切口感染率、胆漏发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)，观察组术后腹胀发生率、恶心呕吐发生率明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 2组患者术后并发症发生情况比较[n(%)]

2.2 2组患者术后住院时间、下床活动时间、肛门排气时间、引流管拔除时间、疼痛评分比较：观察组术后住院时间、下床活动时间、肛门排气时间、引流管拔除时间、疼痛评分均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表3 2组患者术后恢复情况比较

3 讨论

快速康复外科(TFS)核心理念是在不增加手术风险和并发症的前提下通过多种模式控制围术期病理生理变化，很好改善手术患者的预后，有利于促进患者术后康复，加速肛门排气、排便，缩短术后住院时间，减少住院费用，而不影响长期疗效[3]。本研究结果显示，观察组患者在术后住院时间、下床活动时间、肛门排气时间、引流管拔除时间、疼痛评分、恶心呕吐及腹胀发生率均低于对照组(P<0.05)，达到了快速康复的目的。

3.1 术前措施：术前通过向患者详细介绍围术期各种治疗，以及有效的心理护理、术前不置胃尿管、术前不进行肠道准备、术前2 h口服口服10%葡萄糖250 mL等措施，可以减轻患者的紧张焦虑情绪，避免肠道细菌移位水电解质酸碱平衡紊乱。术前2 h口服口服10%葡萄糖250 mL可减少饥饿感，加速机体代谢，增加肝糖原储备，减少术后胰岛素抵抗的发生及围手术期补液量，明显减轻传统禁食方案给患者带来的应激而不增加麻醉风险；有利于麻醉中血液动力学稳定，减少术中用药，对患者术后恢复起着积极作用[4]。

3.2 术中措施：术中维持正常体温是FTS理念在术中应用的一个重要环节。文献报道，术后低体温和寒战可增加伤口感染率、影响凝血功能、增加术中失血量、影响机体代谢、增加心血管并发症及住院时间等。一方面低体温引起体温调节血管收缩，显著降低皮下张力，组织缺氧间接抑制中性粒细胞功能，从而增加切口感染率；另外一方低体温抑制免疫功能，包括T细胞介导抗体的产生以及中性粒细胞非特异性氧化杀伤细菌能力，体温降低使血小板功能减弱，降低凝血因子的活性等[5]。本研究采用多种保暖措施，使患者术中体温保持在36.5 ℃以上，尤其是用温生理盐水冲洗腹腔大大减轻了术后腹胀，利于术后康复。胆漏是腹腔镜联合胆道镜胆总管探查术(LCBDE)最常见的并发症，约占术后并发症的40%，其在一期缝合病例中的发生率为1.6%～22.7%[6]。结合本研究认为，LBEPS术后发生胆漏的原因可能与腔镜下缝合技术、缝线的选择、术后胆道压力增高、患者自身胆管壁厚度及水肿有关。而术后常规放置有效的腹腔引流管，此点对预防可能发生的胆漏尤为重要。保证通畅引流也是治疗术后胆漏的关键，术后严密观察引流液早发现早处理，术后常规给予抑制胃肠道分泌及654-2以松弛Oddi括约肌[7]。

3.3 术后措施：主要包括三大关键目标，即充分镇痛、早期活动、促进肠功能恢复。充分镇痛是FTS的重要环节之一，也是利于术后早期下床活动及早期进食的必要前提，是减少手术应激反应的重要方法。传统的术后处理措施，一般术后2～3 d肛门排气拔除胃管后开始进流食并逐步过渡到普食，对术后下床活动和镇痛无要求，可根据患者需求。FTS理念指导下的围术期处理方法，采用镇痛泵+静脉非甾体类抗炎镇痛药(帕瑞昔布)48 h,术后第3天恢复口服非甾体类抗炎镇痛药(如塞来昔布)，续贯口服镇痛及出院，带药1～2周。护士定时采用视觉模拟数字评分进行疼痛评价；术后麻醉清醒即开始床上活动，术后第1天离床活动；术后6 h即可喝少量温开水，第1天进流食以后逐步过渡到普食。有研究显示，术前2 h口服10%葡萄糖250 mL以及非甾体类止痛药的使用可避免阿片类止痛药引起肠麻痹的不良费用，显著减少术后腹胀、恶心呕吐的发生[8]。本研究术后采用镇痛泵和非甾体镇痛药结合是多模式联合镇痛，镇痛泵中使用的主要阿片类药物，镇痛作用强，但对运动性疼痛疗效有限，且副作用较大(恶心呕吐、嗜睡、呼吸抑制、依赖性等)。手术导致组织创伤及机体受到伤害性刺激，组织细胞释放大量的炎性致痛物质，激活感受器官产生痛觉。非甾体类止痛药具有抗炎镇痛的作用，可以从根本上对抗致痛物质。多模式联合镇痛，可增加镇痛效果，减少阿片药物的用量和副作用，保证了患者术后早期下床活动和进食。术后早期活动可促进肠道功能的恢复，能够有效避免很多术后并发症发生，如手术应激所致的高凝状态的基础上，长期卧床易形成双下肢深静脉血栓，血栓脱落导致肺栓塞等[9]。研究结果显示，观察组患者术后各项康复指标均优于对照组。

综上所述，FTS是基于循证医学的证据，通过优化术前、术中、术后三个阶段的处理措施以及治疗方法，实现术后充分镇痛、早期活动、促进肠功能恢复这三个目标关键，以达到减少术后并发症、促进术后的快速康、缩短住院时间、节省医疗费用等。

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宁夏医科大学总医院，宁夏 银川 750004

10.13621/j.1001-5949.2017.05.0456

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2016-10-15 [责任编辑]李 洁