腹腔镜下卵巢囊肿剥除术中垂体后叶素-水囊分离法对卵巢功能的保护作用

王 瑞，李望舒，刘雪兰，高 静，姚卫卫，哈春芳

·论 著·

腹腔镜下卵巢囊肿剥除术中垂体后叶素-水囊分离法对卵巢功能的保护作用

王 瑞1，李望舒1，刘雪兰1，高 静1，姚卫卫1，哈春芳2

目的 探讨垂体后叶素-水囊分离法在腹腔镜下卵巢囊肿剥除术中对卵巢功能的保护作用。方法 选取妇科行腹腔镜下单侧卵巢囊肿剥除术的患者90例，分为垂体后叶素组(术中局部应用稀释的垂体后叶素)、生理盐水组(术中局部应用生理盐水)和空白对照组(直接剥除囊肿),每组30例，比较3组患者手术时间、手术前后血红蛋白下降量及手术前后血清AMH值的变化。结果 垂体后叶素组、生理盐水组与空白对照组比较，手术时间、手术前后血红蛋白下降量减少，但差异无统计学意义(P>0.05)；术后1个月、3个月、6个月，3组患者血清AMH值均较术前降低，差异有统计学意义(P<0.05)；术后1个月、3个月垂体后叶素组、生理盐水组AMH值大于空白对照组，且二者比较差异有统计学意义(P<0.05)；术后1个月、3个月垂体后叶素组与生理盐水组比较，差异无统计学意义(P>0.05)。术后6个月3组患者血清AMH值不同，垂体后叶素组较空白对照组AMH值高，差异有统计学意义(P<0.05)。结论 腹腔镜下卵巢囊肿剥除术后卵巢储备功能会降低，使用垂体后叶素水囊分离有保护卵巢功能的作用，具有一定的临床实用价值。

垂体后叶素；卵巢囊肿；卵巢功能

卵巢囊肿(Ovary Cyst)是妇科常见的良性肿瘤，可发生于任何年龄，多见于育龄期女性。近年来，微创技术的普及，腹腔镜下卵巢囊肿剥除术已经成为治疗卵巢囊肿的首选术式[1-2]。然而，术中热量器械使用以及手术层次剥离不当等均会使卵巢储备功能下降[3]，进而影响女性的生理和心理健康。为此尝试采用垂体后叶素水囊分离法来保护卵巢功能，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选取2015年3月- 2016年6月在宁夏医科大学总医院妇科因单侧卵巢良性囊肿行腹腔镜下卵巢囊肿剥除术的患者90例，分为3组，即垂体后叶素组、生理盐水组、空白对照组，每组30例。所有纳入研究患者符合以下条件：①月经规律；②年龄20～38岁；③近3个月均未接受过激素类药物治疗；④术中或术后经病理科医生证实为良性卵巢囊肿；⑤术前B超提示卵巢囊肿直径在5～11 cm；⑥术毕采用双极电凝止血。3组患者年龄、临床表现、病史、囊肿直径、囊肿病理类型等资料比较差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 术前准备:患者入院后积极行术前相关检查，根据病史、症状、体征、经阴道三维B超及肿瘤标志物CA125、CA199、CEA、AFP、HE4等辅助检查，初步诊断左/右侧卵巢良性肿瘤。患者入院后常规每天洗必泰冲洗外阴及阴道，术前晚常规灌肠1次，具体手术方式遵循患者知情同意原则，术前0.5 h预防性静滴抗生素。

1.2.2 手术方式：垂体后叶素组麻醉满意后，消毒、铺单，分别于脐上切1 cm大小穿刺口，置镜后建立气腹，压力控制在13～15 mmHg，于左右下腹部行1.0 cm、0.5 cm、0.5 cm 3个穿刺口，探查盆腔。于患侧卵巢囊肿远离卵巢门部位用细针刺入卵巢皮质与囊壁之间，注入稀释的垂体后叶素(6 U+60 mL生理盐水)，直至囊肿形成一膨大的水囊分离界面，用单极电钩切开卵巢皮质，撕拉式剥离囊肿。剥离过程中如有血管活动性出血或广泛渗血，采用双极电凝止血，剥出囊肿送快速冰冻。剥离创面反复盐水冲洗，双极电凝止血，术毕，生理盐水冲洗盆腹腔，无活动性出血后关腹。生理盐水组患者注入生理盐水，分离囊壁与卵巢皮质，余操作同垂体后叶素组。空白对照组患者探查盆腔后直接剥除卵巢囊肿，余操作同垂体后叶素组。剥除过程中，如遇囊肿破裂，用负压吸引器吸净囊液后完整剥除。

1.3 观察指标

1.3.1 手术时间：自切第1个手术穿刺口开始，至缝合完最后1个手术穿刺口及盖上敷贴为止。

1.3.2 术后血红蛋白下降量：入院第2天～术后第2天Hb值。

1.3.3 AMH值测定:所有患者分别于入院第2天、术后1个月、术后3个月、术后6个月，肘静脉采血5 mL，室温静60 min后3 000 r/min离心15 min，取血清2 mL，-80 ℃冻存待测。血清AMH 值通过酶联免疫吸附试验(ELISA) 测定。

2 结果

2.1 3组患者手术情况比较：3组患者均顺利完成腹腔镜手术，无严重并发症发生。垂体后叶素组手术时间(47.03±11.941)min及生理盐水组手术时间(48.07±13.020)min，比空白对照组的(53.87±15.815)min减少，但3组比较差异无统计学意义(P>0.05)；3组患者手术前后血红蛋白下降量比较，垂体后叶素组(0.589±0.290)g/L、生理盐水组(0.489±0.237)g/L，少于空白对照组的(0.646±0.306)g/L，但差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 3组患者手术情况比较

2.2 手术前后卵巢功能变化：垂体后叶素组术前血清AMH值(2.889±0.611)ng/mL，生理盐水组术前血清AMH值(2.788±0.687)ng/mL，空白对照组术前血清AMH值(3.018±0.506)ng/mL，3组患者术前血清AMH值比较差异无统计学意义(P>0.05)，术后1个月、3个月、6个月卵巢储备功能均较术前降低(P<0.05)；术后1个月、3个月垂体后叶素组与生理盐水组血清AMH值比较差异无统计学意义，但垂体后叶素组血清AMH值较空白对照组AMH值高，生理盐水组血清AMH值较空白对照组高。术后6个月3组比较，垂体后叶素组血清AMH值高于空白对照组,差异有统计学意义(P<0.05)，而生理盐水组与空白对照组间AMH值比较，差异无统计学意义，见表2。

表2 3组患者手术前后血清AMH值比较

3 讨论

腹腔镜下卵巢囊肿剥除术已成为育龄期女性卵巢良性肿瘤首选的术式，目前已被广泛应用于临床工作中。但是卵巢囊肿，比如卵巢子宫内膜异位囊肿采用直接囊肿剥离往往会由于解剖层次不清、囊壁菲薄等原因增加了腹腔镜操作的难度，以及强行撕扯后创面出血多、电极止血次数增多，不仅使手术视野模糊，手术时间延长，而且降低了卵巢的储备功能[3]。有研究显示，腹腔镜手术中误剥离正常卵巢组织的平均厚度为0.49～0.97 mm[4]。

卵巢皮质中含有各级卵泡，是卵巢执行功能的重要组成部分，而AMH(Anti Mullerian Hormone,抗苗勒氏管激素)是转化生长因子β超家族之一，由直径为5～8 mm的早期生长卵泡、窦前卵泡和小窦卵泡的颗粒细胞产生，其分泌不受下丘脑-垂体-卵巢轴(H-P-O轴)的调控[5]，不仅可以反映发育中卵泡池和原始卵泡池的大小,而且是代表卵泡池数量和质量的重要指标[6]，已被应用于临床中评价卵巢储备功能。

垂体后叶素是从动物脑垂体中提取的水溶性物质，含有缩宫素和加压素两种成分，可以促进平滑肌和血管的双重收缩，用于妇科肿瘤的诊治中。研究发现垂体后叶素用于异位妊娠保守手术中，可以减少手术时间和术中出血，对开窗输卵管组织有保护作用[7]。有学者发现垂体后叶素用于困难子宫切除术中，可以减少术中出血，降低手术并发症[8]。此外，将稀释的垂体后叶素也可用于卵巢子宫内膜异位囊肿剥除术中。江楠等[9]研究发现，手术前后卵巢储备功能无明显变化。而本研究发现，手术后6个月内卵巢储备功能均较术前下降，可能与卵巢囊肿剥除过程中剥离层次不清，致正常卵巢皮质被带走或者剥离致密囊壁过程中强行撕扯，创面渗血广泛，术后双极电凝次数增多[10]，对周围正常卵巢组织的热损伤加重；部分可能源于囊壁较薄，粘连致密，剥除过程中囊壁破裂，不能完全剥除囊壁，术后双极电凝囊壁致周围正常卵巢皮质遭受热损伤以及术后局部炎性刺激和血管损伤等等有关。

本研究发现，采用稀释的垂体后叶素水分离法剥除卵巢囊肿，术后短期内卵巢功能下降较直接剥除减少，提示垂体后叶素水分离对卵巢功能有一定的保护作用，这可能与水囊分离起到解剖层次清晰的作用，使囊壁与正常卵巢皮质水性分离，局部形成张力，减少误剥离及剥离后创面渗血以及术后双极电凝的使用，从而起到保护卵巢皮质的作用有关。而本研究不同的是，同时设立生理盐水组水囊分离，研究发现术后AMH值下降也减少，表明生理盐水分离也同样可以起到卵巢保护作用；进一步比较发现，垂体后叶素水分离与生理盐水分离，2组术后3个月内血清AMH值表达无明显差异，这与国外学者Marzieh Ghafarnejad研究一致[11]。笔者猜测垂体后叶素水分离能够保护卵巢功能可能主要与水分离有关，达到解剖清晰，减少误剥离及不当电凝有关。

随访后显示，3组患者术后6个月卵巢储备功能均较术后3个月有升高趋势，但仍低于术前水平，提示卵巢创伤性手术后卵巢功能短期内下降，可通过患侧卵巢自身塑形以及健侧卵巢代偿等途径恢复功能。腹腔镜卵巢囊肿剥除术后卵巢功能下降的主要原因是卵泡的丢失，热量损伤以及术后局部炎症反应。既往诸多研究发现，腹腔镜卵巢保守性手术后3个月内血清FSH值升高，于术后6个月时血清FSH水平与术前无明显差异[12]，故认为术后6个月卵巢功能恢复。而本研究采用AMH水平评价卵巢功能，发现术后6个月卵巢功能只能部分恢复，这可能与血清AMH值可以反映原始卵泡，相对于基础性激素FSH、LH、E2等能更敏感、更早期地检测卵巢储备功能有关[13]。

基于垂体后叶素有收缩血管平滑肌的作用，郭亮生研究发现[14]，垂体后叶素水囊分离可以减少术中出血，减少卵巢血供下降所致的卵巢功能下降，进而保护卵巢功能。本研究显示，垂体后叶素水分离可以减少术中出血，降低手术前后血红蛋白下降量，但与直接囊肿剥除相比，差异无统计学意义；生理盐水组有同样的作用，但垂体后叶素组与生理盐水组比较，2组间差异无统计学意义。结果提示水分离可能减少术中出血，但结论有争议，可能受样本量及手术技巧限制，仍需后期扩大样本进一步研究。

随着近年来人们经济水平的提高，对生活质量要求更高，使得人们更加认识到卵巢功能保护的重要性，特别是对于年轻有生育要求的卵巢肿瘤患者卵巢功能的保护尤为重要。因此，术前需充分评估，准确掌握手术指征，合理使用术中能量器械，尽可能保护残留卵巢皮质，减少术后卵巢功能损伤，提高患者术后的生活质量。

[1] 邓波，章晓梅，任平，等.五种预测卵巢储备指标的临床研究[J].中国优生与遗传杂志，2006，14(4)：102-106.

[2] 王丹丹，杨清.腹腔镜卵巢子宫内膜异位囊肿两种剥除方法对卵巢储备功能的影响[J].中国医科大学学报，2013，42(6)：561-563.

[3] 刘荣霞，褚冬梅，田海燕.腹腔镜卵巢子宫内膜异位囊肿剥除术对卵巢功能的影响[J].现代中西医结合杂志，2014，23(20)：2210-2212.

[4] Alborzi S,Foroughinia L.A comparision of histopathologic findings of ovarian tissue in adevertently excised with endometrioma and other kinds of benign ovarian cyst in patients undergoing laparoscopy versus laparotomy[J].Fertility and Sterility,2009,92(6):2004-2007.

[5] Guibourdenche J,Lucidarme N,Chevenne D,et al.Anti-Müllerian hormone levels in serum from human foetuses and children:pattern and clinical interest[J].Molecular and Cellular Endocrinology,2003,211(1/2):55-63.

[6] Somigliana E,Berlanda N,Benaglia L,et al.Surgical excision of endometriomas and ovarian reserve:a systematic review on serum antimüllerian hormone level modifications[J].Fertility and Sterility,2012,98(6):1531-1538.

[7] 张长英.垂体后叶素在腹腔镜异位妊娠开窗手术中的止血作用观察[J].实用妇产科杂志，2010，26(7)：551-552.

[8] 史丽丽.垂体后叶素对困难子宫切除术患者术中出血量及术后并发症的影响[J].中国医药指南，2015，23(23)：73.

[9] 江楠，岳倩，段玉英，等.垂体后叶素水分离法在腹腔镜卵巢巧克力囊肿剥除术中的应用及对卵巢功能影响的研究[J].现代妇产科进展，2013,22(7):581-583.

[10] Song T,Kim WY,Lee KW,et al.Effect on ovarian reserve of hemostasis by bipolar coagulation versus suture during laparoendoscopic single site cystectomy for ovarian endometriomas[J].Journal of Minimally Invasive Gynecology,2015,22(3):415-420.

[11] Ghafarnejad M,Akrami M,Davari Tanha F,et al.Vasopressin effect on operation time and frequency of electrocauterization during laparoscopic stripping of ovarian endometriomas:a randomized controlled clinical trial[J].Journal of Reproduction & Infertility,2014,15(4):199-204.

[12] 袁华.抗苗勒氏管激素评价卵巢储备下降及妇科手术对卵巢储备影响的价值[D].广州：南方医科大学，2015.

[13] 杨智红，陈光元.腹腔镜下卵巢囊肿剥除术前后AMH和bFSH水平的变化及其临床意义[J].海南医学，2016，27(22)：3678-3680.

[14] 郭亮生，胡敏，郑丽君，等.腹腔镜下垂体后叶素注射对卵巢储备功能的影响[J].实用妇产科杂志，2014，30(7)：548-551.

The protective effect of hydrodissection with diluted vasopressin in laparoscopic cystectomy of ovarian cyst

WANGRui1，LIWangshu1，LIUXuelan1，GAOJing1，YAOWeiwei1，HAChunfang2.
1.NingxiaMedicalUniversity，Yinchuan750004，China;2.ObstetricsandGynecologyDepartment，GeneralHospitalofNingxiaMedicalUniversity，Yinchuan750004，China

HAChunfang,Email:hachunfang@163.com

Objective To investigate the protective effect on ovarian reserve of a new surgical technique，hydrodissection with diluted vasopressin，in laparoscopic cystectomy of ovarian cyst.Methods The patients diagnosed as ovarian cyst was divided into three groups to undergo laparoscopic cystectomy:group 1 (n=30，hydrodissection with diluted vasopressin)，group 2 (n=30，hydrodissection with saline) and group 3 (n=30，routine laparoscopic cystectomy).Ovarian hemostasis was achieved by bipolar electrocoagulation.And the operative time，changes in hemoglobin level and the level of serum AMH，most important，was compared among 3 groups.Results The operative time，changes in hemoglobin level in group 1 and group 2 were less than those in group 3，but there is no difference (P>0.05).The AMH was decreased in 1 months，3 months and 6 months after surgery (P<0.05).Furthermore，in group 1 and group 2，AMH was not decreased as much as group 3 (P<0.05).There is no difference between group 1 or group 2 in ovarian function 1 or 3 months after operation (P<0.05).However，after 6 months of operation，the level of serum AMH in group 1 was higher than that in other two groups.Conclusion The use of vasopressin in shelling out ovarian cysts under laparoscopy can make it easier，protect ovarian reserve better.

Vasopressin；Ovarycyst；Ovarianreserve

宁夏重点研发计划(科技惠民)项目(2016KJHM52)

1.宁夏医科大学，宁夏 银川 750004 2.宁夏医科大学总医院，宁夏 银川 750004

王瑞(1989-)，女，硕士研究生，从事妇科肿瘤、妇科内分泌方面临床研究方向。

哈春芳，Email:hachunfang@163.com

10.13621/j.1001-5949.2017.05.0385

R713

A

2016-10-13 [责任编辑]李 洁