影响动静脉内瘘扣眼隧道穿刺失败的原因分析及护理对策

邓长虹

影响动静脉内瘘扣眼隧道穿刺失败的原因分析及护理对策

邓长虹

目的：分析影响动静脉内瘘扣眼穿刺成功率的原因，并实施有效的护理对策。方法：对我院血液净化中心进行扣眼穿刺的维持性血液透析患者57例作为研究对象，观察内瘘扣眼隧道钝针穿刺失败的原因并采取有效措施。结果：57例患者进行7020次穿刺，穿刺失败42次，失败率0.60%。扣眼穿刺失败原因包括血管的选择、穿刺方法、去血痂方法、透析间期体重增长过多、扣眼皮肤痒出现红肿。结论：血管的正确选择、正确的穿刺及去血痂方法、控制干体重能提高扣眼钝针穿刺成功率。

血液透析；动静脉内瘘；扣眼穿刺；护理对策

血液透析是尿毒症患者赖以长期生存的一种治疗手段，而动静脉内瘘是血液透析患者首选的血管通路，称之为“生命线”[1]。扣眼穿刺因血管长度要求不高，适合任何自体动静脉内瘘的穿刺，尤其对血管条件差，内瘘较局限的患者，可提高穿刺的成功率，同时还可延长动静脉内瘘的使用寿命，减少血管瘤、血管狭窄、血栓等并发症，可减轻患者疼痛度，近年得到临床广泛使用，深得患者欢迎，提高了患者的满意度。但在操作过程中，由于一些原因导致穿刺失败。我院经过分析穿刺失败的原因，找出相对应的护理对策，从而提高了钝针扣眼穿刺的成功率，延长了动静脉内瘘的使用寿命，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2015年11月～2016年8月我院血液净化中心维持性血液透析钝针扣眼穿刺尿毒症患者57例作为研究对象，其中男36例，女21岁。年龄20～79岁，平均(48.18±5.99)岁。病程0.3～9年，平均(3.08±1.98)年。患者原发疾病包括慢性肾脏病5期34例，糖尿病肾病13例，高血压肾病7例，多囊肾1例，梗阻性肾病2例。

1.2 方法 成立穿刺小组，由护理组长、专科护士、经验丰富的高年资护士3人组成。患者均采用扣眼穿刺，护理组长担任穿刺小组长。首次进行扣眼穿刺前，由小组成员或护士长至少两人进行评估，确定穿刺点，尽量由同一护士进行穿刺，以达到“三同”，即同一穿刺点、同一进针角度、同一进针深度。锐针穿刺大概10～12次，皮下隧道形成后改为钝针穿刺，钝针穿刺3次顺利后可由当班护士穿刺。操作之前告知患者扣眼穿刺的实施情况：(1)告知扣眼穿刺的方法和目的。如告诉患者扣眼穿刺是在同一个点上进行穿刺，穿刺前需要去除血痂，穿刺10次左右针眼处出现渗血，皮下隧道形成时更换钝针穿刺，可提高穿刺成功率，减轻疼痛。(2)告知配合方式。指导患者做好居家护理，如不要用指甲或其他尖锐的牙签、小刀自行除痂皮，告知控制干体重。操作过程中要严格执行无菌操作，严格按照操作规程操作，以防扣眼感染导致更换穿刺点。

1.3 观察指标 无法一次穿刺成功的即为穿刺失败。每次穿刺后由穿刺护士记录扣眼穿刺情况，包括针眼皮肤、使用钝针锐针、干体重情况，每月定期整理资料，分析穿刺失败的原因，找出护理对策。

1.4 统计学处理 采用SPSS 13.0统计学软件对所得数据进行分析，采用一般描述性分析。

2 结 果

57例患者进行7020次穿刺，穿刺失败42次，失败率0.60%，见表1。

表1 影响患者穿刺失败的原因

3 原因分析与对策

3.1 血管的选择不当 已经形成血管瘤的患者因血管扩张明显，改扣眼穿刺后血管壁上的穿刺点容易变化，进针方向稍有变化，钝针就不易进入血管壁上的扣眼，钝针针尖虽不具有切割锋面，但若反复进针探寻血管入口，将导致隧道水肿[2]而穿刺失败。对策：对透析时间长，已经形成动脉瘤的患者进行扣眼穿刺时，穿刺点的选择要避开动脉瘤，另选穿刺点进行穿刺。

3.2 穿刺手法不正确 不正确的穿刺手法是导致钝针穿刺失败的主要原因，经常穿刺的护士休息时，另一护士不清楚隧道穿刺的角度及深浅度，导致穿刺失败而急于更换锐针，容易形成假隧道。对策：尽量由同一护士进行穿刺，更换钝针时要求扣眼穿刺组成员在旁观察穿刺的角度及深浅度，提高替班护士的穿刺成功率。钝针穿刺不顺利时，不要急于更换锐针，可手持针翼下端的针管边捻转边进针，进针速度要慢，手势要轻，沿着原隧道进针[3]。遇阻力时，稍退出钝针，轻微调整角度，缓慢旋转针头，找到血管壁入口，不要强行进针或更换锐针穿刺[4]。

3.3 去血痂方法不正确 对于透析间隔时间短，如每周3次透析的患者，血痂还没自然脱落，需要护士去除血痂，方法不对，如用锐利的加药针头去除血痂，损伤皮肤，导致扣眼痂皮增大变硬，容易引起感染。对策：严禁用尖锐的加药大针头去除血痂，可用无菌小镊子去痂，去痂动作轻柔，以免损伤皮肤。指导患者透析前进行扣眼处热湿敷，利于血痂去除。

3.4 透析间期体重增长过多 患者在透析间期体重增长过多会引起肢体水肿，隧道血管移位导致穿刺失败。对策：对于肢体水肿的患者穿刺时角度比平时稍微提高5°左右，同时加强健康宣教，透析间期体重增长不能超过干体重的5%。

3.5 扣眼皮肤痒，出现红肿 去痂损伤皮肤深达真皮层时，伤口愈合时因为新生的神经容易受到刺激，产生痒感，透析不充分，毒素附着皮肤表面也会产生痒感，患者抓挠皮肤导致皮肤红肿。对策：掌握正确的去痂方法，告知患者每周3次透析的重要性，控制饮食，不吃含磷高的食物。

4 讨 论

终末期肾病患者多需要采用替代治疗，而血液透析是我国最常用的替代治疗方式，实现血液透析治疗的基础是血管通路，血管通路的优良直接影响患者的透析效果[5]。动静脉内瘘是当前血液透析首选且广泛应用的永久性血管通路。本研究显示，扣眼法穿刺失败率0.60%，扣眼法穿刺明显提高了穿刺成功率，与文献报道相同[6-7]。并且有文献报道可以明显降低血管瘤和血肿的发生率[8-9]。但是，仍有42次未穿刺成功，对其失败原因进行分析，并采取有效对策，如正确选择血管、正确的穿刺及去血痂方法、控制干体重等能提高扣眼钝针穿刺成功率，护士应总结穿刺失败的原因并进行改进。但有研究显示[10]，扣眼穿刺可能增加感染概率，穿刺操作者应实行准入制，并定期进行相关知识、操作技能的培训，提高无菌操作意识，密切随访。

[1] 王文娟,吴春燕，叶有新，等.穿刺方法对血透动静脉内瘘并发症的影响[J].中华护理杂志，2009，44(2):180-181.

[2] 梅晓蓉，郑茜茜，陈 怡，等.血液透析患者动静脉内瘘扣眼穿刺并发症的护理[J].护理学报，2013,20(3A):30-31.

[3] 王文娟,吴春燕，应迎娟，等.钝针对预防内瘘扣眼法穿刺并发症的效果研究[J].中国实用护理杂志，2010，26(9):26-27.

[4] 尹海辉，周采平，任 伟.扣眼法应用于动静脉内瘘穿刺的研究进展[J].护理学杂志,2014,29(13):92-94.

[5] 陈 林，曹晓翼，石 梅，等.两种穿刺法在血液透析动静脉内瘘中的应用[J].护理研究，2016,30(3)：967-969.

[6] Ball LK．The buttonhole technique for arteriovenous fistula cannulation[J]．Nephrology Nursing Journal，2006，33(3)：299-304．

[7] 吴春燕，蒋欣欣，王文娟，等.扣眼穿刺法在自体动静脉内瘘中的应用进展[J].中华护理杂志，2013,48(11)：1033-1035.

[8] Castro MC，Silva CdeF，Souza JM，et al.Arteriovenous fistula cannulation by buttonhole technique using dull needle[J]．J Bras Nefrol，2010，32(3)：277-281．

[9] Van Loon MM，Goovaerts T，Kessels AG，et al.Buttonhole needling of hemodialysis arteriovenous fistulae results in less complications and interventions compared to rope-ladder technique[J]．Nephrology dialysis transplantation，2010，25(1)：225-230．

[10]王 磊.扣眼穿刺，坚持还是放弃-自体动静脉内瘘扣眼穿刺技术研究进展[J].中国血液净化，2016,15(8)：427-429.

(本文编辑 陈景景)

Analysis of the causes of failure of buttonhole puncture of the arteriovenous fistula and the its nursing countermeasures

DENG Chang-hong

(Sanshui District People’s Hospital of Foshan,Foshan 528100)

Objective:To analyze the reasons of success rate of arteriovenous fistula puncture and the to implement effective care strategies. Methods: A total of 57 patients with maintenance hemodialysis during buttonhole puncture of the arteriovenous fistula was selected as research objectives to observe the failure reasons of buttonhole puncture of the arteriovenous fistula and to adopt effective nursing measures. Results: Among the 7020 times of puncture in 57 patients, a total of 42 punctures failed and the failure rate was 0.60%. The reasons for the failure of the buttonhole puncture included the choice of blood vessels, puncture method, blood scab method, too much weight gain during dialysis interval, buttonhole skin itching and redness. Conclusion: The correct choice of blood vessels, the correct puncture and blood scab method as well as control of the weight can increase the success rate of buttonhole puncture of the arteriovenous fistula.

Hmodialysis;Arteriovenous fistula;Buttonhole puncture;Nursing countermeasure

528100 佛山市 广东省佛山市三水区人民医院血液净化中心

邓长虹：女，本科，主管护师

2017-01-20)

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.10.059