首次口腔护理时间对气管插管患者的影响

管 骅

首次口腔护理时间对气管插管患者的影响

管 骅

目的：探讨首次口腔护理时间对气管插管患者早发性呼吸机相关肺炎(VAP)的影响。方法：随机将2012年1月～2016年10月在我院行经口气管插管术的180例患者等分为A组、B组、C组，三组患者口腔护理首次介入时间与气管插管之间的时间间隔分别为≤4 h、5～7 h、≥8 h，现对比分析各组患者的效果。结果：三组患者机械通气时间、插管后住院时间、早发性VAP发生率相比差异有统计学意义(P<0.05)，A组患者机械通气时间、插管后住院时间明显低于B组、C组患者(P<0.05)，B组患者机械通气时间、插管后住院时间明显低于C组患者(P<0.05)，C组患者早发性VAP发生率明显高于A组、B组患者(P<0.05)，A组与B组患者之间早发性VAP发生率相比差异无统计学意义(P>0.05)。三组患者死亡率相比差异无统计学意义(P>0.05)。结论：气管插管后应尽早给予患者口腔护理，这不仅可以缩短患者机械通气时间、插管后住院时间，还可以降低患者早发性VAP发生率。

口腔护理；首次时间；机械通气；早发性呼吸机相关肺炎

呼吸机相关肺炎(VAP)是指机械通气48 h至拔除人工气道后48 h之间出现的肺实质感染性炎症，根据VAP发生的具体时间，其可以分为早发性、晚发性两种类型，前者与机械通气的时间间隔≤4 d，后者与机械通气的时间间隔≥5 d[1-2]。早发性VAP既往临床在气管插管患者极为常见，因此探索降低气管插管患者早发性VAP发生率成为当前护理学研究的重要方向[3]。本研究即旨在探讨口腔护理首次介入时间对气管插管患者早发性VAP的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2012年1月～2016年10月在我院行经口气管插管术的180例患者作为研究对象。纳入标准：(1)预计机械通气时间>48 h。(2)年龄≥18岁。排除标准：(1)吸入性烧伤患者。(2)气管插管前已合并有肺炎、肺结核等呼吸系统疾病。(3)合并肺部原发性或转移性恶性肿瘤。(4)48 h内重复插管患者。随机将患者等分为3组。A组男24例，女26例；年龄(55.6±7.1)岁；APACHEⅡ评分(19.5±6.2)分；疾病类型：脑血管意外29例，颅脑损伤17例，其他14例；手术治疗37例，非手术治疗23例；气管插管前使用抗菌药物25例，使用镇静剂51例；吸烟史19例。B组男31例，女29例；年龄(54.8±7.5)岁；APACHEⅡ评分(19.1±6.8)分；疾病类型：脑血管意外32例，颅脑损伤18例，其他10例；手术治疗34例，非手术治疗26例；气管插管前使用抗菌药物29例，使用镇静剂53例，吸烟史22例。C组男37例，女23例；年龄(56.0±8.2)岁；APACHEⅡ评分(19.7±6.0)分；疾病类型：脑血管意外32例，颅脑损伤14例，其他14例；手术治疗31例，非手术治疗29例；气管插管前使用抗菌药物26例，使用镇静剂51例，吸烟史18例。三组患者性别、年龄、APACHEⅡ评分、疾病类型、手术治疗、气管插管前使用药物等基线资料相比差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法 A组、B组、C组患者口腔护理首次介入时间与气管插管之间的时间间隔分别为≤4 h、5～7 h、≥8 h。三组患者口腔护理介入措施完全一致，包括如下几个方面：(1)加强消毒隔离，护理前后严格按照六步洗手法进行洗手。(2)将床头抬高30°～45°，按需吸痰。(3)口腔护理每天2次，采用纱布蘸取0.12%复方氯己定含漱液清洗口腔。(4)留置胃管并给予营养支持，应用质子泵抑制剂预防消化性溃疡，合理应用抗菌药物，应用低分子肝素预防深静脉血栓形成。(5)及时清除呼吸机管路以及集水杯中的冷凝水；每隔4 h对气囊压力进行1次监测，使气囊压力保持在20～30 cmH2O；每隔24 h更换1次湿化液；每隔7 d更换1次湿化器、呼吸机管道。(6)如果患者使用镇静剂，应给予每日唤醒。如果患者通气时间>3 d，应常规对声门下分泌物进行吸引。

1.3 观察指标 (1)机械通气时间、插管后住院时间。(2)早发性VAP发生率，其诊断标准包括如下几个方面[4]：①机械通气后48～96 h内发病。②肺实变体征和/或听诊有湿啰音，并有下列3种情况之一：发病后从支气管分泌物中分离出新病原体；全血白细胞计数>10.0×109/L或<4.0×109/L，伴随或不伴随有核左移；体温>38.0 ℃，呼吸道可见脓性分泌物。③与机械通气前相比，胸部X线检查可见新的炎性病变或者肺内出现有浸润阴影。(3)死亡率。

1.4 统计学处理 采用SAS 9.0统计软件，计量资料采用多组的F检验，计数资料比较采用多组的χ2检验。检验水准α=0.05。

2 结 果

2.1 三组机械通气时间、插管后住院时间比较(表1)

表1 三组机械通气时间、插管后住院时间比较

2.2 三组早发性VAP、死亡发生情况比较(表2)

表2 三组早发性VAP、死亡发生情况(例)

3 讨 论

VAP是接受机械通气患者最常见的医院获得性肺炎之一。流行病学研究调查认为，机械通气患者VAP累计发生率为18%～60%，归因病死率为24%～54%[5]。VAP一旦发生，患者住院时间势必会延长，不仅加重患者经济负担，而且增加患者院感死亡率。基于上述原因，采取各种措施预防机械通气患者发生VAP具有重要的临床意义。

分析VAP的发生机制，诸多研究对其进行了详细分析，其至少包括如下几个方面：(1)人工气道势必会破坏机体上呼吸道防御系统，从而使得病原菌直接进入下呼吸道。(2)咽部及消化道定植细菌误吸入下呼吸道，机械通气管道表面形成细菌生物被膜[6]。(3)长时间卧床，加之鼻胃管的放置，这使得食管括约肌功能被削弱，继而发生胃食管反流，增加胃内细菌随反流物进入下呼吸道的机会[7]。(4)反复吸痰操作增加下呼吸道感染概率。(5)广谱抗生素、糖皮质激素的应用，这可以导致患者体内菌群失调，增加二重感染的发生[8-9]。(6)基础疾病、禁食等因素导致患者免疫力下降。

早发性VAP的发生、发展与咽部及消化道定植细菌误吸入下呼吸道密切相关[10]，因此给予必要的口腔护理势必会降低早发性VAP发生率。值得注意的是，口腔护理首次介入的时间不同，其影响早发性VAP发生率的效果是否存在区别则有待进一步研究。在本研究中，180例接受经口气管插管术的患者被随机分为A组、B组、C组，其口腔护理首次介入时间与气管插管之间的时间间隔分别为≤4 h、5～7 h、≥8 h，结果显示三组患者机械通气时间、插管后住院时间、早发性VAP发生率相比差异有统计学意义(P<0.05)，机械通气时间与插管后住院时间以A组患者最短、B组次之、C组最长，早发性VAP发生率A组、B组较短，C组较长。分析其机制，早期应用复方氯己定含漱液给予口腔护理，这在短期内可以显著降低口腔内定植菌的数量，进一步减少定植菌误吸的数量，从而降低早发性VAP发生率[11-12]。

综上所述，气管插管后应尽早给予患者口腔护理，这不仅可以缩短患者机械通气时间、插管后住院时间，还可以降低患者早发性VAP发生率。值得注意的是，本研究中A组、B组、C组患者死亡率呈上升趋势，但是各组间死亡率相比差异无统计学意义(P>0.05)，其原因可能是由于样本量太少所致，因此有关口腔护理首次介入时间对机械通气患者死亡率的影响则有待临床进一步研究。

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[10]翟慧群，徐 丽，班 博.首次口腔护理时间对气管插管患者早发性呼吸机相关肺炎发生率的影响[J].护士进修杂志，2016，31(6)：499-501.

[11]陆舞英，雍 萱，孙四美.不同浓度氯己定口腔护理液在经口气管插管患者中的应用[J].中国感染控制杂志，2016，15(8)：579-582.

[12]段辉秀.口腔护理预防呼吸机相关性肺炎的研究进展[J].中华肺部疾病杂志(电子版)，2016，9(2)：237-238.

(本文编辑 冯晓倩)

Effect of first oral care time on patients with tracheal intubation

GUAN Hua

(Shenzhen People’s Hospital,Shenzhen 518020)

Objective:To investigate the effect of first oral nursing time on early ventilator-associated pneumonia (VAP) in patients with tracheal intubation. Methods: A total of 180 cases admitted in our hospital from January 2012 to October 2016 were randomly divided into group A, group B and group C. The time interval between first intervention time and tracheal intubation among the three groups were less than 4 hours, 5 to 7 hours and above 8 hours. Then the effects on patients in each group were compared.Results: The incidence of mechanical ventilation, the time of admission after intubation and the incidence of early-onset VAP were statistically significant(P<0.05). The time of hospitalization and machinery ventilation time of group A were significantly lower than that of group B and group C(P<0.05). The time of hospitalization and machinery ventilation time of group B were significantly lower than that of group C(P<0.05). The incidence of early-onset VAP in group C was significantly higher than that in group A and group B(P<0.05). The incidence of early-onset VAP in group A and group B showed no statistic difference(P>0.05). There was no statistically significant difference in mortality between the three groups(P>0.05). Conclusion:Oral care should be given as soon as possible after tracheal intubation. It can not only shorten the time of mechanical ventilation and hospitalization time, but also can reduce the incidence of early onset VAP of the patients.

Oral nursing;First time;Mechanical ventilation;Early ventilator-associated pneumonia

518020 深圳市 广东省深圳市人民医院呼吸内科监护室

管骅:女，本科，主管护师

2017-01-12)

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.10.056