养老机构认知症伴睡眠障碍老年人睡眠状况的评估

袁素亚 唐丽梅 靳 瑾 张 昭 田素斋

养老机构认知症伴睡眠障碍老年人睡眠状况的评估

袁素亚 唐丽梅 靳 瑾 张 昭 田素斋

目的：探讨养老机构认知症伴睡眠障碍老年人睡眠状况。方法：采取方便抽样法选取河北省3家养老机构138名老年人，使用匹斯堡睡眠质量量表(PSQI)、睡眠日志(SD)及便携式移动睡眠记录仪(ACT)评估老人近1个月睡眠状况，比较3种评估方法的差异。结果：养老机构认知症伴睡眠障碍老年人睡眠较差；随认知能力下降，老人自我准确评估睡眠能力下降，自评和客观实际差异有统计学意义(P<0.01)。结论：ACT受外界因素影响较小；PSQI和SD与老年人的认知状况具有较强的负相关；认知症老年人睡眠评估应该兼顾自我评估和客观评估两种方式，以提高评估的准确性。

老年人；睡眠障碍；认知症

睡眠障碍为各种原因引起的睡眠总时间减少、睡眠质量下降、入睡困难、睡眠维持困难，并伴随对日常生活能力、生活质量的下降。Guarnieri等[1]调查显示，认知症老年人睡眠障碍发生率高达60%，主要表现为睡眠总时间减少、入睡困难、夜间觉醒增加、早醒等。睡眠障碍对个体认知、身体机能有明显影响，在一定程度上影响个体心理压力、抑郁程度，且与患者和照护者生活质量关系紧密，也是导致患者早期住院的主要危险因素[2-4]。因此，准确评估睡眠，及时治疗睡眠障碍对认知症患者至关重要。目前睡眠评估主要有量表式的主观测量和多导数字睡眠监测仪(PSG)、ACT的客观检测。PSG是睡眠障碍诊断的金指标，可提供睡眠质量、结构、波形等指标，但是PSG测量对实验室条件要求较高、费用昂贵，加之认知症老年人认知能力受损不能配合，连续监测困难；量表简单易测，但是准确性较睡眠记录仪差；ACT可连续监测睡眠总时间、觉醒次数、觉醒时间等指标，精准且对外部环境要求较低，国外已广泛应用[5]。目前我国养老机构多采取量表评估[6-7]。本研究旨在使用PSQI、SD、ACT三种方法评估养老机构认知症老年人睡眠状况，分析其结果的差异，以期为后续研究提供借鉴，现将结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2016年10～11月采取方便抽样法选取河北省某养老机构138名老年人为研究对象。纳入标准：(1)年龄≥65岁。(2)养老机构居住时间≥6个月。(3)MMSE评分12～23分，MoCA评分10～20分。(4)符合DSM-Ⅵ关于睡眠障碍的诊断。(5)言语表达和听力正常，能够配合调查。(6)老年人及其监护人签署知情同意书。排除标准：(1)严重的视力、听力异常及沟通困难。(2)有精神病史、呼吸系统、循环系统、五官科疾病(气道狭窄除外)等其他影响睡眠的疾病。(3)正在服用作用于中枢神经系统的药物(如地西泮、抗抑郁药、抗精神病药等)影响自我评估能力的患者。

1.2 评估工具及资料收集方法

1.2.1 认知功能评估 (1)简易精神状态评价量表(MiniMental State Examination，MMSE)。该量表包括对定向能力、即刻回忆能力、注意力和计算能力、延迟回忆、语言功能、视空间功能的评估。总分30分，正常与否分界值与受教育程度有关：文盲(未受教育)组<17分，小学(受教育年限<6年)组<20分，中学或以上(受教育年限>6年)组<24分为认知症。该量表重测信度r=0.88，内部一致性为0.86，不同检查者一致性Kappa值为0.97。(2)蒙特利尔认知评价量表(Montreal Cognitive Assessment，MoCA)。总分30分，用来评估视觉空间、执行功能、命名、注意、语言、抽象、延迟回忆和定位功能。本研究采用北京版蒙特利尔认知评估量表[8]，敏感性和特异性分别为0.932和0.717。≥26分为认知正常，在受试者受教育年限<12年时，MoCA评分加1分以纠正教育程度对得分的影响。

1.2.2 睡眠状况评估 (1)匹兹堡睡眠质量指数量表(Pittsburgh sleep quality index,PSQI)。由美国匹兹堡大学医学中心1989年编制[9]，由19个自评和5个他评条目构成，其中第19个自评条目和第5个他评条目不参与计分，18个条目组成7个成分，分别为睡眠质量、睡眠潜伏期、总睡眠时间、睡眠效率、睡眠障碍、催眠药物、日间功能障碍。每个成分按0～3分等级计分，总分0～21分，>7分认为有睡眠障碍，得分与睡眠质量负相关，用于检测近1个月的睡眠状况，为睡眠的自我测量方法。(2)睡眠日志(Sleep diary,SD)。包括入睡时间、总睡眠时间、床上时间、觉醒时间、觉醒次数、白天小睡时间、白天小睡次数，并根据睡眠总时间/床上时间计算睡眠效率。(3)便携式移动睡眠记录仪(actigraphy，ACT)。由加拿大Jawbone公司生产，相应APP可记录入睡时间、总睡眠时间、床上时间、觉醒时间、觉醒次数、白天小睡时间、白天小睡次数等睡眠参数，根据睡眠总时间/床上时间计算睡眠效率。

1.2.3 睡眠生理参数 (1)卧床时间(time in bed)。即总在床时间，从上床准备睡觉至第2天起床之间的时间。(2)睡眠潜伏期(sleep latency)。从上床准备睡觉到进入睡眠状态的时间。(3)总睡眠时间(sleep duration)。个体实际睡眠的总时间(包括所有的NREM、REM睡眠)。(4)觉醒时间(wake after sleep onset)。从入睡至第2天睡醒期间的所有清醒时间。(5)觉醒次数(ATs)。从入睡至第2天睡醒之间的觉醒次数。(6)睡眠效率(sleep efficiency)。总睡眠时间与卧床时间之比。(7)第1次觉醒时间(first wake after asleep)。第1次觉醒距离进入睡眠的时间。(8)白天小睡时间(napping)。晨起后到晚上准备正式休息期间的总睡眠时间。(9)白天小睡次数(napping-times)。晨起后到晚上准备正式休息期间总睡眠次数。(10)将SD和ACT结果进行分类，定义睡眠时间>7 h计0分，6～7 h计1分，5～6 h计2分，<5 h计3分。睡眠效率>85%计0分，75～84%计1分，65～74%计2分，<65%计3分。入睡时间≤15 min计0分，16～30 min计1分，31～60计2分，≥60 min计3分。

1.3 资料收集方法 研究者每日晨起协助老人记录昨日睡眠状况、入睡记录前白天小睡状况，连续记录1个月SD；受试者每周三至周五携带ACT，连续监测并记录各项睡眠参数，累计连续监测4周；使用PSQI于第4周评估老人近1个月睡眠状况。

2 结 果

2.1 老年人一般资料及睡眠状况 138名老人中男54名，女84名。平均年龄(75.88±5.60)岁。文化水平在初中以上85名(61.59%)。MMSE评分为(18.44±3.02)分。MoCA评分为(15.35±3.78)分。PSQI评分、SD与ACT具体评估结果见表1。

表1 老年人一般资料及睡眠状况

2.2 3种评估方法结果差异比较 将3种评估方法所得总睡眠时间、睡眠潜伏期、睡眠效率进行分类后行SNK-q两两比较。结果如表2示，3种评估方法所得总睡眠时间差异有统计学意义(P<0.05)，睡眠效率结果SD与ACT，PSQI差异有统计学意义(P<0.05)，PSQI与ACT差异无统计学意义(P>0.05)；3种评估方法所得睡眠潜伏期差异无统计学意义(P>0.05)。使用配对t检验进一步分析SD和ACT评估结果示2种评估方式的睡眠总时间、睡眠潜伏期、睡眠效率、觉醒时间等差异均有统计学意义(P<0.01)；ATs、TID差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 3种评估方法睡眠障碍、睡眠潜伏期、睡眠效率比较

表3 SD，ACT睡眠状况比较

2.3 3种评估方法结果与性别、受教育程度、年龄、认知功能相关关系 将3种评估结果与老人性别、年龄、受教育程度、认知功能进行相关性分析，结果示：仅认知状况与评估结果相关性有统计学意义。其中认知状况与PSQI评分、SD-睡眠障碍、SD-睡眠潜伏期负相关，与SD-睡眠效率正相关，有统计学意义，ACT与认知功能相关无统计学意义。见表4。

表4 3种评估方式与性别、受教育程度、年龄、认知的相关关系

注：1)为P<0.05，2)为P<0.01

3 讨 论

3.1 认知症伴睡眠障碍老年人睡眠状况 睡眠障碍是认知症老年人常见的非认知损害性疾病[1]，可加速认知下降、降低患者和照护者生活质量[10-11]，其临床评估及治疗已引起国内外广泛关注。本研究使用PSQI，SD和ACT对138名认知症老年人进行了4周的评估，3者均显示其睡眠总时间减少、入睡困难、睡眠效率降低、睡眠维持困难、日间功能障碍，与Bertrand等[12]研究一致。提示应高度重视认知症老年人睡眠障碍，加强疾病评估与观察，并根据失眠程度、认知状况和患者配合能力，采取合理方式进行积极治疗。

3.2 不同评估方法差异及认知状况对结果的影响 将3种评估方法所得结果进行比较，提示认知症老年人存在主客观睡眠评估不符情况，且自评睡眠状况较客观睡眠状况差。相关性分析发现，失眠状况评估总体与性别、年龄、受教育程度关联较小；主观PSQI评分、SD-睡眠总时间、SD-睡眠潜伏期与认知状况负相关，SD-睡眠效率与认知能力正相关，ACT与认知相关性无统计学意义，提示认知能力下降，可能是导致认知症老年人自我睡眠评估能力下降的主要因素。认知症老年人认知损害以记忆障碍尤其近期记忆受损为最突出临床表现，伴随或不伴随执行功能、注意、视觉空间认识、语言能力、定向能力、计算能力、个性改变等[13]。PSQI需要受试者回忆并总结近1个月的平均入睡时间、总睡眠时间、觉醒次数等，认知症老年人可因记忆和计算能力下降而出现与事实不符的评分；SD需要受试者回忆最近12 h事件，一定程度上依赖于受试者短期记忆能力和定向能力；ACT由受试者24 h携带，连续监测并记录各项睡眠参数，客观评估受试者睡眠状况，不依赖于受试者身体状况；从而导致PSQI，SD均与ACT结果均存在一定差异。Chao等[14-16]研究认为整体认知能力的下降影响睡眠总体状况，且认知能力的下降可导致较差的睡眠主诉、主诉睡眠状况较差预示认知能力的下降，与本研究结果一致。Sadeghniiat[17]等比较了睡眠严重指数量表的主观自评与PSG监测的结果，也显示两者睡眠效率和总时间不一致。张鹏等[18]解读《中国成人失眠诊断与治疗指南》认为，“失眠”的定义应着重强调机体主观睡眠体验，充分考虑失眠者睡眠后是否存在未恢复感，不应单纯依靠睡眠时间来判断是否存在失眠，因此，在考虑客观评估记录睡眠结果准确基础上，应充分尊重老人主观体验，加入老人主观睡眠感受，如PSQI、ESS。

4 小 结

综上所述，养老机构认知症伴发睡眠障碍老年人睡眠状况不容乐观，应引起医护人员、护理员的高度重视。但因老人认知功能受损，准确自评睡眠状况能力下降，未来养老机构认知症老年人睡眠评估，应兼顾主观量表自评与客观评估两种方式(至少包含PSQI，SD)，以提高评估的准确性，为临床诊治、护理等提供安全保证。本研究仅分析了认知、年龄、学历、性别4个因素对睡眠评估的影响，未考虑负面情绪、夜尿、居住环境、慢性病等，且样本量较小。未来应扩大样本量，完善认知症老年人睡眠评估影响因素模型，为临床工作提供参考。

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(本文编辑 崔兰英)

Evaluation of sleep status of the elderly with cognitive disorders and sleep disorders

YUAN Su-ya,JIN Jin,ZHANG Zhao

(Graduate College of Hebei Medical University,Shijiazhuang 050000)

TANG Li-mei,TIAN Su-zhai

(The Second Hospital of Hebei Medical University,Shijiazhuang 050000)

Objective:To investigate the sleep status of the elderly with cognitive disorders and sleep disorders. Methods: A total of 138 elderly people from three elderly care institutions in Hebei Province were selected by convenient sampling method. The Pittsburgh sleep quality index (PSQI), the sleep diary (SD) and the actigraphy (ACT) were used to evaluate the sleep status of the elderly for nearly one month and compare the differences between the three assessment methods. Results: The sleep status of the elderly with cognitive disorders and sleep disorders in elderly care institutions was poor. With the decrease of cognitive ability, the self-assessment of sleep status of the elderly decreased. There was a significant difference in self-assessment and objective fact(P<0.01). Conclusion: ACT was less affected by external factors. PSQI and SD had a strong negative correlation with the cognitive status of the elderly. Sleep assessment of the elderly with cognitive disorders should take into account the self-assessment and objective assessment of two ways to improve the accuracy of the assessment.

Elderly people;Sleep disorders;Cognitive disorders

050000 石家庄市 河北医科大学研究生学院(袁素亚，靳瑾，张昭)，河北医科大学第二医院(唐丽梅，田素斋)

袁素亚:女,研究生,护师

田素斋

2016年河北省医学科学研究重点课题计划(20160557)

2017-01-28)

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.10.040