综合干预对促进妊娠期糖尿病患者产后恢复的效果观察

丘利敏 叶梅娇 郑争争

综合干预对促进妊娠期糖尿病患者产后恢复的效果观察

丘利敏 叶梅娇 郑争争

目的:观察步行锻炼+计划性营养+母乳喂养综合干预促进妊娠期糖尿病(GDM)患者产后恢复的效果。方法:选取2014年8月～2016年8月我院收治的曾患GDM产妇150例为研究对象，并随机等分为观察组和对照组，对照组给予常规护理；观察组在此基础上给予步行锻炼+计划性营养+母乳喂养综合干预，比较两组干预0，6，12周空腹血糖(FPG)、餐后2 h血糖(2 hPG)、糖化血红蛋白(HbA1c)，对比其干预前后焦虑自评量表(SAS)、抑郁自评量表(SDS)、糖尿病患者生存质量特异性量表(DSQL)评分及产妇体质指数(BMI)与新生儿体质量，记录产后随访情况。结果:两组干预6，12周FPG,2hPG,HbA1c均较干预前明显下降(P<0.05)，且观察组较对照组下降明显(P<0.05)；干预后观察组产妇情绪及生活质量评分均明显低于对照组(P<0.05)。观察组BMI(20.19±1.24)kg/m2在干预后较对照组下降，两组新生儿体质量均有所增加，但组间比较无统计学意义(P>0.05)。观察组产妇随访不良事件发生率低于对照组(P<0.05)。结论:步行锻炼+计划性营养+母乳喂养综合干预可有效促进GDM产妇产后恢复，明显改善其体重、情绪、生活质量。

步行锻炼；计划性营养；母乳喂养；综合干预；妊娠期糖尿病

妊娠期糖尿病(GDM)为妊娠期间首次发现的不同程度糖代谢异常性疾病，随着人们生活水平提高及生活压力加大，GDM发病率呈逐年上升趋势，且GDM产妇易并发妊娠高血压综合征、羊水过多、胎儿窘迫等，对母婴危害大，因此需采取针对性综合护理干预措施促进GDM患者产后恢复[1]。在控制血糖同时，产后体重恢复不良也是母体远期肥胖症、高血压病及糖尿病的高危因素。研究显示[2-4]，通过母乳喂养可改善曾患GDM产妇血糖水平，降低其发生糖代谢异常风险，而通过控制饮食、健康教育、产后随访等综合护理干预可改善GDM孕妇血糖控制、心理状态及生活质量。本文选取我院收治的曾患GDM产妇150例为研究对象，分析步行锻炼+计划性营养+母乳喂养综合干预对促进其产后恢复的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 经本院医学伦理委员会批准，选取2014年8月～2016年8月我院收治的曾患GDM产妇150例作为研究对象，均符合妊娠合并糖尿病临床诊断与治疗推荐指南(草案)[5]中GDM诊断标准，纳入标准：(1)孕期出现多尿、多饮、多食，体重不升或下降，甚至并发酮症酸中毒，伴血糖明显升高，随机血糖达11.10 mmol/L以上，妊娠20周之前，空腹血糖(FPG)达7 mmol/L以上。(2)经口服50 g糖筛查、75 g葡萄糖耐量试验(OGTT)确诊。(3)首次妊娠且能配合临床医师完成本研究。(4)自愿参与本研究，并签署知情同意书。排除标准：(1)其他特殊类型糖尿病者。(2)既往存在甲状腺疾病、自身免疫性疾病或心脑血管疾病者。(3)子娴前期、前置胎盘、胎儿宫内发育迟缓、其他妊娠合并症者。采用随机数字表法将患者等分为观察组和对照组，观察组年龄25～33岁，平均(29.10±0.15)岁；产次1～3次，平均(1.35±0.22)次；孕周36～40周，平均(38.42±0.13)周。对照组年龄26～32岁，平均(29.11±0.13)岁；产次1～4次，平均(1.33±0.25)次；孕周37～40周，平均(38.43±0.12)周。两组患者年龄、孕周、产次方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 对照组给予常规护理干预，包括常规一次健康教育、营养、运动指导，定期常规检查及血糖监测。观察组在产后采取综合性护理干预：主要包括步行锻炼、计划性营养、母乳喂养三方面：(1)步行锻炼。制定三因素三水平正交设计表，包括餐后运动持续时间(A，min，三水平：A1/A2/A3)、运动强度(B，km/h，三水平：B1/B2/B3)及餐后开始时间(C，min，三水平：C1/C2/C3)。试验当天，运动前进食标准餐，运动方法以步行锻炼为主，不要空腹及餐后运动，运动时间定为餐后30～60 min，运动时间严格控制在30～45 min，运动期间监测脉率，均要在120次/min以下。(2)计划性营养。由营养师根据产妇身高、BMI、孕后体重增长量、劳动类型、胎儿发育状况及血糖情况等开具营养处方，制定膳食热量及各种营养素的每日摄入量，三大营养素比值：碳水化合物50%～60%，蛋白质15%～20%，脂类25%～30%，采用三正餐三加餐形式安排餐次，以等值食品交换法根据血糖生成指数，教会孕妇如何选择食物并严格记录膳食日志，根据情况调整，如孕妇血糖控制不佳，则由营养师重新调整饮食方案，指导其食物种类比例，若调整多次血糖仍偏高，则由产科医师视情况给予胰岛素治疗。(3)母乳喂养。喂养时注意帮助婴儿含吸住乳头及乳晕大部分，保证婴儿容易吸收到乳汁，以奶瓶喂时，也让奶汁完全充满奶头，喂养时间为3个月，每天3次。(4)针对性心理干预。医护人员态度要温和，尽可能以通俗易懂的语言与孕妇及家属交流，减轻其心理压力，同时合理解释他们对GDM的困惑，降低孕妇及家人对疾病的恐惧，鼓励其积极面对疾病并配合医院治疗及干预，定期检查。均干预12周。

1.3 观察指标 (1)取干预前0，6，12周两组晨间空腹静脉血4 ml，检测分析FPG、2 h血糖(2 hPG)、糖化血红蛋白(HbA1c)水平。(2)应用焦虑(SAS)、抑郁(SDS)、糖尿病特异性生存质量(DSQL)量表观察两组干预前后焦虑、抑郁情绪及生活质量，SAS、SDS均含20个条目，分值均在0～100分，界值分别为50分和53分，得分越高，情绪越严重；DSQL量表涉及生理、心理、精神、社会、治疗4个维度，共27个条目，每个条目采用线性评分法，分为5个等级，从无到最严重分别记1～5分，满分5～135分，得分越低，生活质量越好。(3)对比两组干预前后产妇BMI与新生儿体质量变化，BMI：每日清晨起床后排空大小便，穿睡衣量体质量。(4)记录两组产后随访情况，包括产妇产后出血、切口感染等。

1.4 统计学处理 采用SPSS 19.0统计学软件处理数据，计数资料的比较采用χ2检验，计量资料的比较采用重复测量设计的方差分析。检验水准α=0.05。

2 结 果

2.1 两组干预前后FPG，2 hPG，HbA1c水平变化分析(表1)

表1 两组干预前后FPG，2 h PG，HbA1c水平变化分析

注：两组患者干预前后FPG比较，F组间=7.897，P=0.009；F时间=14.392，P<0.001；F交互=24.337，P<0.001。两组患者干预前后2 h PG比较，F组间=13.291，P<0.001；F时间=8.601，P=0.003； F交互=27.391，P<0.001。两组患者干预前后HbA1c比较，F组间=19.011，P<0.001；F时间=7.697，P=0.012； F交互=18.238，P<0.001

2.2 两组干预前后情绪及生活质量比较(表2)

表2 两组干预前后情绪及生活质量比较(分，±s)

注：两组患者干预前后SAS评分比较，F组间=23.193，P<0.001；F时间=7.699，P=0.015；F交互=53.295，P<0.001。两组患者干预前后SDS评分比较，F组间=15.496，P<0.001；F时间=12.103，P<0.001；F交互=21.026，P<0.001。两组患者干预前后DAQL评分比较，F组间=33.201，P<0.001；F时间=15.306，P<0.001；F交互=7.886，P=0.006

2.3 干预前后产妇BMI与新生儿体质量变化(表3)

表3 两组干预前后产妇BMI与新生儿体质量变化±s)

注：两组干预前后产妇BMI比较，F组间=21.153，P<0.001；F时间=24.140,P<0.001；F交互=7.666，P=0.021。两组新生儿体质量比较干预前后均无统计学意义(P>0.05)

2.4 两组产妇随访不良事件发生情况比较(表4)

表4 两组产妇随访不良事件发生情况比较 例(%)

注：观察组发生不良事件4例，其中产后出血2例，切口感染2例；对照组发生不良事件13例，其中产后出血6例，切口感染3例，糖代谢异常4例

3 讨 论

GDM为妊娠期间首次发现或发生的糖代谢异常，在中晚期发病率较高，发生率为3%，近年来随着人们生活方式、饮食结构改变，其发病率呈逐年上升趋势。研究显示[6]，GDM对母婴围生期预后均有不同程度影响，同时早产、体重不足、储存能量减少及生后生长代谢所需能量较高原因，易导致新生儿低血糖，影响其脑细胞代谢及智力下降，因此需加强对GDM产妇血糖监测并采取应对性护理措施，以改善母婴状况。目前临床主要采用口服降糖药或注射胰岛素方法控制血糖水平以治疗GDM，但无研究明确证明口服降糖药对孕妇是绝对安全的，同时对于胎儿的不良影响也尚未知，近年来多项研究证明妊娠早期针对性实施心理、饮食、药物及运动等综合护理干预措施在GDM治疗中起着重要作用，可有效提高GDM孕妇血糖控制有效率，控制孕妇孕期体重在正常范围内，同时降低母婴围术期并发症，明显改善妊娠结局，但综合性护理干预在GDM孕妇产后恢复中的应用报道较少[7-8]。常用的综合性护理干预以运动锻炼、控制饮食、心理干预等为主，运动疗法为控制糖尿病患者餐后血糖不可或缺的重要手段。有研究报道[9]，针对GDM孕妇特点设计正交试验运动疗法，结果显示正交试验运动疗法应用于GDM患者能有效控制FPG及2hPG，改善母婴结局，取得了较满意效果，而亦有学者[10]报道，采用医学营养治疗联合运动可明显降低GDM孕妇血糖水平，减少孕期体重增加量，降低孕产妇及新生儿并发症发生率，并改善妊娠结局。近年来母乳喂养在GDM治疗中也受到关注，母乳因含有丰富抗体及免疫细胞、提供婴儿所需全部营养、利于消化吸收等优点而被认为是婴儿最理想天然食品。研究显示[11]，GDM患者产后哺乳可降低血糖水平，减少外源性胰岛素使用量及婴儿肥胖与远期糖尿病发生率，因此有利于产后恢复。

在运动锻炼及饮食营养方面，李冰等[12]观察了个体化医学营养疗法联合运动疗法治疗GDM的疗效，结果显示，治疗后两组血糖均较治疗前下降，且试验组治疗后FPG，2hFPG及HbA1c较对照组明显下降，试验组产妇产后不良事件发生率明显低于对照组。在母乳喂养方面，范崇纯等[13]的研究结果显示，纯母乳喂养组治疗后糖代谢恢复正常率明显高于非母乳喂养组，前者干预后体质量下降值大于后者，而两组新生儿出生体质量、42 d体质量比较均无统计学意义。本组采用步行锻炼+计划性营养+母乳喂养综合干预措施对75例GDM产妇进行干预，结果显示干预6周、12周观察组FPG，2hPG，HbA1c水平较对照组明显下降，观察组干预后SAS评分、SDS评分、DSQL评分及BMI均低于对照组，两组新生儿体质量在干预后均升高，但组间比较均无统计学意义，这与上述报道及耿中群等[14]的研究结果相似，因此步行锻炼+计划性营养+母乳喂养综合干预对GDM产妇有明显干预效果，在降低血糖、体质量水平同时，改善其情绪与生活质量，促进产后恢复，同时不影响新生儿发育。在产后随访方面，陈娟等[15]的研究结果显示，干预组妊娠高血压、产后出血及新生儿窒息率明显低于对照组，干预组干预半年后糖代谢异常发生率较对照组低。本研究结果显示，观察组干预12周后其产后出血、切口感染等不良事件发生率低于对照组，可能与本组中采用的母乳喂养干预措施有关。

综上所述，步行锻炼+计划性营养+母乳喂养综合干预措施可有效促进GDM产妇产后恢复，改善母婴结局，值得在临床推广应用。

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(本文编辑 陈景景)

Observation of effect of comprehensive intervention on promoting the postpartum recovery of patients with gestational diabetes mellitus

QIU Li-min,YE Mei-jiao,ZHENG Zheng-zheng

(Meixian Traditional Chinese Medicine Hospital of Meizhou,Meizhou 514000)

Objective：To observe the effect of comprehensive intervention (walking exercise + planned nutrition + breast feeding) on promoting the postpartum recovery of patients with gestational diabetes mellitus (GDM). Methods: Selected 150 puerperae with GDM admitted to our hospital in the period from August 2014 to August 2016, they were taken as objects of study and equally divided into observation group and control group at random. Control group

routine nursing; and observation group received comprehensive intervention (walking exercise + planned nutrition + breast feeding) on this basis, and then the patients from two groups were compared in fasting blood-glucose (FBG), postprandial 2h glucose (2hPG), glycosylated hemoglobin (HbA1c) 0, 6 and 12 weeks after intervention, as well as self-rating anxiety scale (SAS), self-rating depression scale (SDS), and diabetes specific quality of life (DSQL), body mass index (BMI), and newborn’s weight before and after intervention, and the postpartum follow-up conditions were recorded. Results: The patients from two groups all had significantly reduced FPG, 2hPG, and HbA1c 6 and 12 weeks after intervention (P<0.05), and the observation group witnessed a more significantly reduction (P<0.05); the patients from observation group had significantly lower emotional scale and life quality scores than those from control group after intervention (P<0.05). The patients from observation group had reduced BMI (20.19±1.24) kg/m2 than those from control group after intervention, and the patients from two groups all had an increased newborn's weight, but the comparison between groups were of no statistical significance (P>0.05). The observation group had a lower postpartum follow-up adverse event incidence than the control group (P<0.05). Conclusion: Through comprehensive intervention (walking exercise + planned nutrition + breast feeding), the postpartum recovery of parturients with GDM could be effectively promoted, and their weight, emotion, and life quality also could be significantly improved.

Walking exercise;Planned nutrition;Breast feeding;Comprehensive intervention;Gestational diabetes mellitus

514000 梅州市 广东省梅州市梅县区中医医院妇产科

丘利敏：女，大专，主管护师，护士长

2017-01-12)

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.10.026