腹腔镜与开腹阑尾切除术的疗效及安全性分析

郑修宇， 张 勇

(安徽省马鞍山市人民医院普外二科， 安徽 马鞍山 243000)

腹腔镜与开腹阑尾切除术的疗效及安全性分析

郑修宇， 张 勇

(安徽省马鞍山市人民医院普外二科， 安徽 马鞍山 243000)

目的：探讨腹腔镜阑尾切除术治疗急性阑尾炎的疗效及安全性。方法:回顾性分析2014年6月至2015年6月在我院接受手术治疗的80例急性阑尾炎患者，随机分为观察组(n=40)和对照组(n=40)，观察组接受腹腔镜阑尾切除术治疗，对照组则行传统开腹阑尾切除术，对比两组术中及术后恢复情况。结果:观察组手术时间、术中出血量等少于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)，术后排气时间、进食时间以及住院天数均短于对照组(P<0.05)，差异有统计学意义；切口感染、肠梗阻等并发症少于对照组(P>0.05)，但差异均无统计学意义。结论:腹腔镜阑尾切除术具有手术时间短、出血量少、美容效果好，以及术后恢复快等优点，是一种安全可行的术式，值得在各级医院广泛推行。

腹腔镜; 阑尾切除术; 急性阑尾炎; 安全性

急性阑尾炎是普外科最常见的疾病之一，临床特点为起病急、进展快，若早期不能得到及时救治，可引起多种并发症[1]，严重者甚至可导致死亡[2]。传统的阑尾切除术(open appendectomy，OA)已有悠久的历史，且疗效得到广泛认可，但是该术式治疗急性阑尾炎易发生肠功能恢复慢、肠粘连、切口感染等并发症[3～5]。随着腹腔镜技术的发展，腹腔镜阑尾切除术(laparoscopic appendectomy，LA)已在各级医院逐步开展。本文通过对我院进行的阑尾切除术，旨在对腹腔镜阑尾切除术与开腹阑尾切除术的疗效及安全性进行比较分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料:选取2014年6月至2015年6月在我院接受腹腔镜阑尾切除术治疗的40例急性阑尾炎患者作为观察组，年龄为16～74岁，平均(41.3±6.4)岁，其中男性21例，女性19例。另选取同期在我院接受传统阑尾切除术患者的40例作为对照组，年龄为9～78岁，平均(43.4±5.9)岁，其中男性24例，女性16例。所有患者均有明显的转移性右下腹痛病史，无腹部手术史，发作时间均小于72h，术后随访时间均在半年以上。经统计学比较，上述两组患者在性别、年龄、临床表现、病程等方面差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 术前准备:两组患者术前均已完善腹部彩超、血常规、血凝常规、肝肾功能、电解质等相关检查，并纠正水、电解质和酸碱平衡失调，均无手术禁忌症，为防止麻醉造成误吸，所有患者术前均禁食、禁饮4h以上。

1.3 手术方法:观察组患者均行腹腔镜阑尾切除术，手术步骤如下：全麻后，在脐旁作弧形切口，气腹针穿刺并建立人工气腹，维持气腹压在10～12mmHg，置入10mm Trocar作为观察孔，调节体位头低脚高，在腔镜直视下，于麦氏点及脐与耻骨连线中点，分别置入一个10mm和5mm Trocar。置入手术器械，对化脓性阑尾炎或合并穿孔者，吸净腹腔脓液，沿回盲部找到阑尾，游离盲肠和阑尾，处理系膜血管，以可吸收夹夹闭后离断，距阑尾根部5mm处hem-o-lok夹夹闭后切断阑尾，残端以电凝灼烧，阑尾残端不予包埋。阑尾置入标本袋后经Trocar取出，冲洗腹腔，清理腹腔内的积血和积液，擦拭干净，确认无活动性出血、肠瘘后放出二氧化碳气体，拔出腹腔镜、Trocar及器械，穿刺孔予4-0可吸收线皮内间断缝合。

对照组行传统开腹阑尾切除术治疗，手术步骤：行硬膜外麻醉，体位取平卧位，头低足高10～12度，选择右下腹麦氏切口，进腹后吸净腹腔内的脓液，再用小止血钳将腹部切口两侧腹膜边缘夹住提起，与切口周围纱布固定，从而保护切口。沿回盲部找到阑尾，如炎症粘连较重，则先钝性分离粘连，后再将阑尾拉出腹腔，用盐水纱布隔开周围小肠，分离阑尾系膜至根部并结扎，距阑尾根部5mm处切断阑尾，残端以电刀灼烧后作荷包缝合包埋。清理腹腔，充分止血，擦拭腹腔脓液，视情况放置引流管，生理盐水冲洗切口，逐层缝合。观察组及对照组患者术后均给予抗感染治疗。

1.4 观察指标:主要观察指标包括两组的手术时间、切口长度、术中出血量，以及术后排气时间、进食时间、术后住院天数、切口感染及肠梗阻发生率情况。

1.5 统计学处理:所有数据均采用SPSS15.0统计软件进行处理和分析，计数资料采用χ2检验，计量材料以均数±标准差表示，采用t检验，以P<0.05表示差异存在统计学意义。

2 结 果

2.1 两组病人手术效果对比:通过观察发现，观察组平均手术时间少于对照组，切口长度少于对照组，术中平均出血量低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组病人手术时长、切口长度、术中出血量对比

2.2 两组患者术后恢复情况对比:观察组患者术后平均排气时间、进食时间、术后住院天数短于对照组，切口感染及肠梗阻发生情况较对照组低，且差异均具有统计学意义(P<0.05)，见表2、表3。

表2 术后排气时间、进食时间、术后住院天数对比

表3 术后切口感染及肠梗阻发生情况对比(%)

3 讨 论

急性阑尾炎在各种急腹症中，它的发病率排在第一位，由于病情急，腹痛症状明显，临床上常常需急诊处理。目前治疗方法仍以手术切除为主，可取得确切疗效。但传统的阑尾切除术术后并发症较多，包括肠粘连、肠梗阻、腹腔脓肿等，尤其是术后切口感染，发生率可高达5%～20%[6]，特别是对于化脓性阑尾炎，腹腔渗出较多、炎症较重，亦或是肥胖患者，往往需要扩大切口，因而增加感染几率。

1983年,德国医师Semm K完成首例腹腔镜阑尾切除术以来,腹腔镜技术的不断改进和完善，微创手术已成为现代外科的发展方向之一，且正逐步取代开腹手术[8]。目前，LA已在国内各级医院开展，且得到广泛认可。

近年来，随着微创技术及腔镜器械的发展，LA逐步应用于临床，LA由于以创伤小，恢复快等优点得到广泛开展。随着大众健康意识的提高，更多人面对疾病时愿意选择微创手术，相对于传统的开腹阑尾切除术，LA这种术式具有OA难以替代的优势。阑尾炎术后切口感染是开腹手术后的多见合并症，尤以化脓及坏疽、穿孔性阑尾炎中多见，患者痛苦较大[9]。LA阑尾取出时使用标本袋及穿刺孔小，切口与细菌无接触，切口感染率明显低于开腹手术，在化脓及穿孔、坏疽性阑尾炎中优势更加明显，即使发生穿刺孔感染，因穿刺孔小愈合快，2～3d即可痊愈。对于化脓、穿孔及坏疽性阑尾炎，开腹手术由于视野和切口的限制，很难处理腹腔深处的残余脓液，而腹腔镜视野广，冲洗彻底，可以充分吸尽脓液，减少残余脓肿和肠粘连的概率。LA穿刺孔小，对腹壁皮肤及肌肉创伤小，而OA需逐层切开皮肤、皮下组织、腹外斜肌腱膜，并且需钝性分离腹壁肌肉，相对于OA，LA术后患者切口疼痛感轻，可早期下床活动四肢，从而胃肠功能亦可早期恢复。

本研究表面，LA组术后排气时间、进食时间以及住院天数均短于OA组，由此可见，LA术后胃肠功能恢复快，切口小，手术中机械损伤小，故可缩短患者术后恢复时间。国内外不少学者均有报道指出，LA术后恢复快、住院时间短[10,11]。此外，研究中LA组患者术后并发症低于OA组，但差异无统计学差异。国内曹建国等[12]学者学者曾进行一项大型、多中心系统性回顾分析表明，LA术后切口感染发生率正逐年下降，LA是阑尾切除术后避免切口感染的独立保护因素，与国外相关报道符合[13,14]。分析认为，LA避免阑尾与无菌的切口直接接触，且能充分冲洗腹腔，稀释腹腔感染，降低细菌浓度，开腹手术很难做到这点，故降低了切口感染等风险。此外，腹腔镜手术对腹腔影响小，故可降低术后肠粘连、肠梗阻等并发症。

也有学者提出不同意见，J Khalil等[15]认为LA在手术时间上短于OA组，但在住院时间、术后并发症等方面叫OA组并无明显优势。Ali R等[16]研究指出，LA组术后腹腔脓肿的发生率是OA组的3倍。Kehagias I等[17]也指出，由于LA需建立起复，CO2在腹腔内流动可促进细菌播散，因而增加腹腔感染的可能。但在本研究中，未有出现术后腹腔脓肿发生者。

笔者认为，LA相对于OA优势主要体现在：①腹腔镜具备诊断和治疗双重功能[18]。腹腔镜在手术过程中可全面探查腹腔，及时发现病灶，检查阑尾以外脏器，不受肥胖体型、异位阑尾等因素制约，有效降低误诊率和漏诊率[19]。②微创优势明显。以Trocar穿透腹壁，对肌肉、血管、神经损伤小，切口3个Trocar分散穿透腹壁，单个切口小，具有美容效果好、术后疼痛轻、住院时间短等优点。③对腹腔干扰小，能降低术后肠粘连、肠梗阻发生率，能早期下床活动，肠功能恢复快。④降低感染风险。腹腔镜可在术中彻底冲洗腹盆腔，清除肠间隙等隐匿性区域脓液。可利用标本袋将阑尾从Trocar穿刺孔中取出，避免阑尾与切口直接接触，降低切口感染风险。若炎症较重、渗出多，也可将引流管放置在最佳位置，避免术后腹腔残余感染。

LA适应证：国内观点认为，LA适应证不同，可以确定LA适用于急性单纯性阑尾炎、慢性阑尾炎、急性化脓性阑尾炎，尤其适用于小儿、老年人、育龄妇女、糖尿病、肥胖、阑尾炎的诊断不肯定者。LA的禁忌证：①有腹部手术史或腹腔有严重黏连者；②心肺功能差难以耐受全麻及气腹者；③膈疝患者；④6个月以上的妊娠妇女；⑤阑尾周围脓肿、合并严重腹膜炎及严重全身感染的急性阑尾炎患者。

腹腔镜手术也有其缺点：①腹腔镜手术设备不但复杂，而且昂贵，再加上要用一些一次性消耗性材料，费用较大，从而增加患者的经济负担。②气腹可引起皮下气肿、气体栓塞、气胸、纵膈气肿，气腹产生的高腹内压对呼吸、心血管、肾功能和内分泌系统等都会造成一定不良反应。③医生无法直接触诊病变器官，仅能肉眼视诊，对某些肿瘤病变可能漏诊、误诊，对于阑尾炎症重导致阑尾根部坏疽穿孔、阑尾与邻近器官粘连紧密，解剖不清、阑尾恶性肿瘤的患者还是选择开腹阑尾切除术(OA)。

综上所述，笔者认为LA相较传统的OA手术具有手术时间短、出血量少、美容效果好，以及术后恢复快等优点，是一种安全可行的术式，值得在各级医院广泛推行。

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Analysis of the Efficacy and Safety of Laparoscopic Versus open Appendectomy

ZHENGXiuyu

(Ma'anshanPeople'sHospital,AnhuiMa'anshan243000,China)

Objective:To investigate the efficacy and safety of laparoscopic appendectomy in the treatment of acute appendicitis. Method: Retrospective analysis of 80 patients with acute appendicitis accepted surgical treatment in our hospital from June 2014 to June 2015. Randomly divided into observation group (n=40) and control group (n=40). The observation group was

laparoscopic appendectom, the control group was treated with traditional open appendectomy. Then the operation and postoperative recovery status of the two groups of patients were compared. Result: The operation time and blood loss of the observation group were less than that of the control group (P < 0.05), postoperative exhaust time, eating time and hospitalization time were shorter than the control group (P < 0.05),and the difference was statistically significant. Wound infection and intestinal obstruction were less than that of the control group (P > 0.05), But the differences were not statistically significant. Conclusion: Laparoscopic appendectomy has the advantages of short operation time, less blood loss, good cosmetic results, and rapid postoperative recovery. It is a safe and feasible operative model, worthy of widespread implementation at all levels of the hospital.

Laparoscopic appendectomy; Acute appendicitis; Security

1006-6233(2017)05-0752-05

张 勇

A

10.3969/j.issn.1006-6233.2017.05.014