对我国城镇职工基本医疗保险个人账户改革的思考

■ 范玉改李大奇

对我国城镇职工基本医疗保险个人账户改革的思考

■ 范玉改①李大奇①

基本医疗保险 医保账户 统筹账户 个人账户 医保城镇职工

“统账结合”是国内城镇职工基本医疗保险的实施原则和主要特征，其中个人账户的设置在特定的历史时期，对国内医疗保险制度改革起到了重要的推动作用。但是，随着个人账户问题的逐渐显现，人们对个人账户改革的呼声也越来越高。作者从个人账户的理论基础和主要模式入手，总结分析目前个人账户运行中存在的主要问题及其原因，并在此基础上结合部分地区个人账户改革实践，探讨国内个人账户改革的思路与对策。

Author's address：China Academy of Chinese Medical Science Guang'anmen Hospital, No.5, Beixiange, Xicheng District, Beijing, 100053, PRC

1 引言

1998年，我国采取“统账结合”的形式对城镇职工基本医疗保险制度进行改革。该模式设计的初衷是在强调基本医疗保险互助共济性的同时，也强调通过增强个人的责任和费用意识来加强医保基金的积累性，约束医疗费用的恶性膨胀[1]。统账结合成为我国城镇职工基本医疗保险的实施原则和主要特征。但是，随着人们健康意识的普遍提高和医疗卫生费用的快速增长，城镇职工基本医疗保险个人账户（以下简称“个人账户”）在资金管理和使用方面的问题开始凸显，导致其应有作用并未得到充分发挥[2]。因此，个人账户开始受到广泛关注，尤其是2009年新一轮医改启动以来，个人账户的功能与设置饱受质疑。随着我国医药卫生体制改革的持续深入，政府部门也开始对这一制度模式进行反思。2016年3月，《中华人民共和国国民经济和社会发展第十三个五年规划纲要》印发，其中明确提出：“健全全民医疗保障体系，改进个人账户，开展门诊费用统筹。”随后，2016年10月，中共中央、国务院印发《“健康中国2030”规划纲要》，2016年12月国务院印发《“十三五”深化医药卫生体制改革规划》（国发〔2016〕78号）。这两个文件均再次强调要“改进职工医保个人账户”。可见，我国城镇职工基本医疗保险个人账户改革势在必行。

2 个人账户理论基础和主要模式

2.1 理论基础

我国个人账户主要借鉴新加坡的强制储蓄医疗保障模式，即通过立法强制劳资双方缴费，以雇员名义建立个人储蓄账户，用于支付个人及家庭成员的医疗费用支出[3]。与德国社会保险型医疗保障模式所采取的现收现付制以及强调风险横向分摊不同的是，个人账户的强制储蓄模式更加注重个人责任，强调个人通过纵向的资金积累支付医疗费用。同时，个人账户资金结余归个人所有且可继承的属性，对鼓励和吸引职工参加医疗保险制度改革具有积极的推动作用，较好地保障了城镇职工基本医疗保险制度改革的顺利进行。但需要强调的是，由于个人账户不具备医疗费用风险分摊功能和作用，单就个人账户而言，其本质上并不属于医疗保险范畴。

在我国，个人账户是指由参保职工个人及其单位共同缴纳医疗保险费，并按照一定的比例计入职工个人所有资金账户的一种医疗保障筹资方式。从制度设计的理论基础来看，个人账户具有费用支付、自我约束和储蓄积累3方面的功能[4]。费用支付，是指通过个人账户来支付应由职工个人承担的门诊或住院医疗费用，缓解政府和企业在医疗费用支付方面的压力。自我约束，是指通过明确个人账户的所有权，强调个人在医疗消费中的责任，增强医疗消费的节约意识，控制医疗费用。储蓄积累，则是指根据人们在年轻时医疗消费支出较少，年老时医疗消费支出较多的规律，通过个人账户的积累有利于平衡个人一生的医疗费用负担，帮助职工在年轻、健康时为年老、多病时积累必要的资金。

2.2 主要模式

在近20年的发展历程中，各地结合实际，形成了不同形式的个人账户的具体支付范围和模式，主要包括板块式、通道式和三金式3种。“板块式”是指统筹账户和个人账户相互独立、各管一块。其中，个人账户资金主要用于支付门诊医疗和定点药店购药等费用，统筹账户基金主要用于支付住院费用及某些特殊的门诊费用。“通道式”是指职工发生的医疗费用，由个人账户资金、个人按比例自付和统筹账户基金三者按先后顺序偿付，形成一条个人与社会统筹相结合的支付通道。该模式以镇江、九江为代表。“三金式”则主要是在个人账户资金和统筹账户基金的基础上，增加了企业调剂金部分。增加的调剂金主要用于职工大病医疗费用超过个人负担时补助住院费用，并与个人账户基金一起由用人单位管理，统筹账户基金则由医保机构管理。这一模式以青岛、烟台为代表。详见表1。

自20世纪90年代末职工医保制度建立以来，个人账户对于促进医保制度平稳转轨、保障职工门诊就医需求等发挥了重要作用。但随着医保制度和医疗服务的发展，个人账户在运行管理中逐渐暴露出一些问题。

3 个人账户存在的主要问题及原因分析

3.1 个人账户不具备社会共济功能，资金沉淀过多

由于个人账户只能用于职工本人的医药消费，不能在职工之间进行风险分担，所以其互助共济作用缺失，社会公平性差。另外，个人账户资金使用范围也有着严格的限制，导致个人账户所沉淀的资金逐年增多，占职工医保基金结余的比例不断提高（表2）。根据《2015年度人力资源和社会保障事业发展统计公报》数据显示，2015年末城镇基本医疗保险统筹基金累计结存6568亿元，个人账户基金累计结余4429亿元[7]，个人账户结余占到城镇职工医保基金总结余的40.27%，比2013年和2014年略有下降。个人账户的存在一定程度上挤占了统筹基金的规模，削弱了基本医保基金应有的互助共济功能，从而影响到保障范围的扩展和补偿水平的提高，并最终造成参保人员的福利损失[8]。

3.2 个人账户的积累作用有限，保障能力不平衡

个人账户的总体结余虽然很大，但人均积累资金仍然有限，难以有效减轻患者医药费用负担。根据国家统计局的有关数据显示，2015年底，全国职工医保的参保人数为2.8894亿人，人均个人账户的结余资金约为1533元。而2015年，全国住院病人人均医药费为8268元，按职工医保实际报销比例80%计算，则个人自付费用为1653元。即对于参保的职工来说，其个人账户资金难以支付一次住院的自付费用。同时，从不同年龄段的参保人群来看，中青年参保群体的患病率相对较低，个人账户资金结余较多；老年群体患病率高、医疗花费多，个人账户往往结余更少，保障能力相对更低，造成个人账户使用两极分化的局面，即 “无病的人不需要，有病的人不够用”[9]。

3.3 个人账户资金面临贬值风险，影响保障能力

表1 个人账户主要支付模式比较

表2 2009-2014年职工医保个人账户资金结余情况一览表（亿元）

医保经办机构对个人账户实行收支两条线管理，将个人账户基金委托给商业银行进行运营，并按银行利率计息。《决定》规定的基本医疗保险基金的银行计息办法为：当年筹集的基金按活期存款计息，上年结转基金按银行3个月定期存款计息，进入财政专户的基金按银行3年期存款计息。即使如此，个人账户基金的收益率通常低于通货膨胀率[10]，所以委托银行管理的个人账户基金难以实现其保值增值。再加上个人账户资金的积累期较长，进一步增大了资金的贬值风险，从而导致个人账户的保障能力随着资金的贬值而降低。

3.4 资金使用监管成本高，个人账户滥用情况屡禁不止

部分参保职工认为个人账户资金闲置是本人利益的损失，突破医保规定违规使用账户资金，社会上也形成了各种套取个人账户资金的利益链。如用个人账户资金到定点药店购买生活用品；利用个人账户资金购买药品后出售给倒卖药品的药贩；而一些定点药店为了营利，也帮助甚至主动诱导参保人套取个人账户资金。由于个人账户的使用涉及职工、医院、药店、医保经办机构、银行等多个利益主体，且使用面广、频率高，在管理和技术上很难实现全面有效的监管，要建立从收费到消费的整个闭环监督管理系统，需要庞大的管理成本。

4 个人账户改革思路与对策

4.1 拓展支付范围，提高个人账户资金使用效率

目前，个人账户资金仅限职工个人医药费用开支，导致账户资金沉淀过多，资金使用效率低下，是个人账户遭受诟病的主要原因。因此，在目前尚不具备取消个人账户的条件下，建议在总结地方经验基础上，适当拓展个人账户支付范围，增强个人账户的灵活性。例如，大连市决定自2013年3月1日起，参保人员可按本人自愿原则，使用个人账户资金购买商业健康保险。广州市2014年1月1日起将个人账户扩展为家庭账户，允许参保职工直系亲属使用账户资金支付规定范围内的医药费用。浙江省杭州市则出台政策支持个人账户支付“三大目录”外的部分医药费用，宁波市还支持参保职工用个人账户支付家庭医生签约服务费。江苏省宿迁市甚至允许个人账户支付健身锻炼的费用[11]等。在此需要强调的是，拓展个人账户的使用范围必须与维护和保障参保人员或家人的健康相关，避免出现新的“巧立名目”滥用账户资金的问题。

4.2 把握改革节奏，适时开展门诊统筹

2016年中央政府印发的多个纲领性文件都提到“改进职工个人账户，开展门诊费用统筹”，意味着门诊统筹是个人账户改革的一个重要方向。开展门诊统筹不仅能够提高职工医疗保障水平，其更大的意义在于能够有效发挥个人账户资金互助共济和风险分摊作用，使个人账户资金重归保险属性和本质。但需要注意的是，将个人账户转变为门诊统筹，一定程度上改变了个人账户资金“个人所有”的属性。同时，个人账户也已存在近20年，突然取消不仅不现实，还可能引发参保职工突击使用账户资金，带来更大的浪费。渐进式的改革更有利于医疗保险制度建设的平稳性[12]。因此，建议政府部门把握好改革节奏，经过充分论证后，可采取老人老办法、新人新办法，个人账户中已经积累的资金仍由参保个人用于医药消费，但不再注入新的资金。并在对医保基金开展精算的基础上，将应当划入个人账户的资金全部或者按照一定比例纳入医保门诊统筹基金，利用大数法则提高职工医疗保障水平。

4.3 加强监督管理，减少资金滥用情况发生

虽然说个人账户使用频率高、主体多且分散，监管难度大、监管成本高，但是，这并不代表就可以放松甚至放弃对个人账户资金的监管，而要借助新一轮医改“攻坚克难”良好的势头，加大对个人账户基金的监管力度。建议重点加强对医疗服务供方的约束和管理。因为在医疗服务消费中存在着严重的信息不对称，且医疗服务供方在需方的医疗服务消费数量和质量方面起着决定性作用。所以，若能够严格规范供方服务行为，多数情况下的个人账户基金滥用则可以避免。当然，同时也要加强对参保人即医疗服务需方的教育和引导，使其正确认识个人账户资金存在的意义和根本作用。另外，还要加大对套取个人账户资金等违规违法使用行为的打击和处罚力度，从而多措并举减少资金滥用情况的发生，确保账户资金更好地用于保障群众的医疗卫生服务需求。

[1] 申曙光，侯小娟．医疗保险个人账户的公平与效率研究——基于广东省数据的分析[J]．中国人口科学，2011(5):75-84，122.

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[3] 周绿林，李绍华．医疗保险学(第3版)[M]．北京：科学出版社，2016:232.

[4] 刘岚．论我国基本医疗保险个人账户的功能[J]．中国卫生经济，2007,26(7):44-46.

[5] 罗微．资产社会政策视角下的医疗保险个人账户改革设想[J]．华东经济管理，2013,27(2):24-27.

[6] 张海洋，沈勤．城镇职工医疗保险个人账户存废问题探讨[J]．社会保障研究，2015(2):42-47.

[7] 中国人力资源和社会保障部．2015年度人力资源和社会保障事业发展统计公报[EB/OL].（2016-05-30）[2017-01-30]．http://www. mohrss.gov.cn/SYrlzyhshbzb/dongtaixinwen/ buneiyaowen/201605/t20160530_240967.html.

[8] 李珍，赵青．制度变迁视角下的城镇职工基本医疗保险公平性评估[J]．北京社会科学， 2014 (7 ):31-37.

[9] 彭颖，张敏，何江江，等．完善城镇职工医疗保险个人账户功能的探索与思考[J]．中国卫生资源，2017,20(1):19-23.

[10] 杨政怡．医疗保险个人账户发展路径研究[J]．卫生经济研究，2015(11):45-47.

[11] 杨辉．城镇职工基本医疗保险个人账户的功能与改进[J]．安徽行政学院学报，2014,5(5):105-112.

[12] 李乐乐，张知新，王辰．德国医疗保险制度对我国统筹发展的借鉴与思考[J]．中国医院管理，2016,36(11):94-96.

Thoughts on individual account reform of urban employees' basic medical insurance in China

/FAN Yugai, LI Daqi// Chinese Hospitals. -2017,21(6):59-61

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In China, the combination of the pooling and the individual accounts is the implementation principle and main feature of the urban employees’ basic medical insurance. In the specific historical period, the setting of the individual account once played an important role in promoting the reform of China’s medical insurance system. However, with the problems about the individual accounts emerging gradually, the requirement for reform is becoming increasingly urgent. Based on the fundamental theories and the main models of the individual accounts, this article summarizes the problems which exist in its running process and analyzes the causes. Furthermore, combined with the experiences of individual account reform in some areas, the thoughts and countermeasures on the individual account reform are discussed.

2017-02-12](责任编辑 王远美)

①中国中医科学院广安门医院，100053 北京市西城区北线阁5号

李大奇：中国中医科学院广安门医院医保办主任

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