GOLD 2017更新要点解读及其对中国慢性阻塞性肺疾病分级诊疗的启示

李海玲，李 凡

·专题研究·

GOLD 2017更新要点解读及其对中国慢性阻塞性肺疾病分级诊疗的启示

李海玲1，李 凡2*

慢性阻塞性肺疾病全球倡议(GOLD)是关于慢性阻塞性肺疾病(COPD)规范防控的全球纲领性文件，GOLD 2017在既往指南基础之上，对COPD的定义、诊断、病情评估和治疗方案均进行了重大调整，对患者出院后随访时间和内容、治疗方案的调整等做了比较详细的说明，为我国COPD分级诊疗的开展提供了很好的参考依据，有利于社区全科医生更好地开展COPD的防控工作。

肺疾病，慢性阻塞性；指南；疾病管理；分级诊疗

李海玲，李凡.GOLD 2017更新要点解读及其对中国慢性阻塞性肺疾病分级诊疗的启示[J].中国全科医学，2017，20(18)：2171-2175.[www.chinagp.net]

LI H L，LI F.Implications of updated points of GOLD 2017 for the hierarchical diagnosis and treatment of COPD in China[J].Chinese General Practice，2017，20(18)：2171-2175.

根据世界卫生组织报告，2012年慢性阻塞性肺疾病(COPD)成为全球第3位主要致死疾病，每年有近310万的COPD患者死亡，仅次于缺血性心脏病与脑卒中患者[1]。在中国每年也有近100多万COPD患者死亡，居疾病负担的第2位[2]。

COPD是一种异质性疾病，表现为不同的患者具有不同的临床特征[1]。慢性阻塞性肺疾病全球倡议(GOLD)推荐的治疗方案也逐渐显现出“个体化”特征，如在对COPD患者综合评估的基础上进行相应的药物治疗，对合并哮喘的患者推荐使用吸入性糖皮质激素[3]。这些治疗策略的更新，虽然一定程度上改善了COPD的救治水平，但COPD的管理仍然面临巨大挑战。

分级诊疗被公认为目前COPD防控最为有效的方法，实践证明，COPD早期发现、早期诊断、定期监测和长期管理，可减缓患者肺功能下降，减轻呼吸道症状，降低急性加重发生率，显著改善患者的生存质量，有效降低国家和患者的疾病负担[4]。

1998年，美国国立心、肺和血液研究所(NHLBI)、美国国立卫生研究院(NIH)和WHO 联合发起成立了GOLD，其目的是为了提高医生对COPD 的认知，引起其对COPD 早期发现、管理及预防的重视。2001年GOLD第1次发布了共识性文件，即COPD诊断、治疗及预防的策略[4]。此后，GOLD科学委员会每年对相关文献进行审阅，提出新的推荐意见，不断进行更新，一般每5年进行1次较大更新，GOLD 2017在GOLD 2011年基础之上进行了全面修订[4-5]。本文重点介绍了GOLD 2017与全科医生相关的内容更新，并探讨其对中国COPD分级诊疗的启示。

1 GOLD 2017更新简述

1.1 定义更新 GOLD 2017首次将“持续的呼吸道症状”写入定义。以“气道和/或肺泡异常”的病理结果取代旧定义中“慢性炎性反应增加”的病理机制，“持续的呼吸道症状”更符合临床实践，要求重视慢性呼吸道症状较重的患者[5]。

1.2 诊断更新

1.2.1 COPD的高危因素 吸烟是最常见的影响COPD发生、发展的危险因素，但除了吸烟、室内外环境和职业因素外，GOLD 2017增加了家族史中幼年因素如幼年呼吸道感染、低体质量等宿主因素。

1.2.2 COPD的诊断标准 肺功能仍然是COPD的诊断标准，吸入支气管舒张剂后第1秒用力呼气末容积(FEV1)/用力肺活量(FVC)固定比率<0.7即可确诊COPD。但需要注意的是使用FEV1/FVC固定比率0.7作为诊断COPD的阈值，可能会导致老年患者的假阳性诊断和青年患者(<45岁)的假阴性诊断，曾经有学者提出使用FEV1/FVC的正常下限值(LLN)作为阈值可以避免这个问题[6-7]。但GOLD 2017指出考虑到FEV1/FVC固定比率0.7作为COPD的诊断标准导致误诊和过度治疗的风险有限，肺功能指标只是诊断COPD的其中一个指标，还需参考其他指标包括症状及相关风险因素，因此，GOLD 2017仍然使用FEV1/FVC固定比率0.7作为COPD的诊断标准。

同时GOLD 2017提出气流受限的可逆性不用于COPD与支气管哮喘鉴别诊断，也不用于预测支气管舒张剂和糖皮质激素的治疗效果。

1.2.3 早期筛查 早期诊断和早期干预是目前认为防治COPD的有效手段，但GOLD 2017不推荐对没有症状的人群进行肺功能筛查，因为没有证据表明这样可以改善患者的预后，但应对有高危因素和相关症状的人群进行COPD量表筛查，临床高度怀疑COPD时再进行肺功能检查。

1.3 病情评估更新 ABCD评估工具的更新是GOLD 2017报告更新要点之一，其将肺功能检查从综合评估工具中独立出来。

1.3.1 评估工具 修订后的评估工具将症状和急性加重单独作为ABCD分组依据，强调了临床症状和急性加重次数在制定临床治疗方案中的重要性，这样做有利于基层医院尤其是缺乏肺功能检查工具的医疗机构以及急诊对病情进行评估。

1.3.2 症状评分的阈值 GOLD 2014指出以COPD评估测试(CAT)与改良呼吸困难指数(mMRC)作为COPD患者症状评分工具，CAT不适用时推荐采用mMRC评判呼吸困难程度[4]。GOLD 2017对症状评分提出了明确的等效阈值，圣乔治呼吸问卷(SGRQ)考虑COPD的阈值为25，相应的CAT的等效阈值为10。mMRC因可能受到其他呼吸道症状的影响，与CAT的等效阈值很难确定，而且单纯的呼吸困难评估不能等同于综合症状评估[5]，因此，GOLD 2017 推荐临床上综合症状评估比单一的呼吸困难评估更有优势。

1.3.3 症状与肺功能评估方式 ABCD评估工具和肺功能评估分开之后，A～D用以表示症状和急性加重(急诊和住院次数)综合评估等级(即ABCD分组)；数字1～4级用来表示气流受限程度(即肺功能分级)，肺功能的分级标准没有改变。

1.3.4 肺功能与临床表现 GOLD 2017注意肺功能与临床表现的一致性，兼顾各种合并症及其处理。GOLD 2017强调在评估COPD患者病情时，既要评估COPD患者的肺功能，也要同时考虑患者的临床症状和急性加重频率对患者病情的影响，制定合理的治疗方案，如肺功能相对不错(GOLD 2级)，但临床症状较多、较重，需采取积极治疗措施，有资料显示既往1年内频繁出现急性加重的患者，第2年再次发生急性加重的比例高达80%[8]，因此临床医生对病情评估时要全面，要兼顾临床表现和肺功能。

1.4 药物治疗的更新

1.4.1 长效β2受体激动剂/长效抗胆碱能受体阻断剂(LABA/LAMA)联合治疗 GOLD 2017明确了LABA/LAMA联合治疗在COPD的核心地位。与单独的LABA或LAMA治疗相比，LABA/LAMA联合治疗在改善肺功能及患者自评结果方面明显优于单药治疗[5]。

1.4.2 吸入激素(ICS)治疗 GOLD 2017明确提出常规予以COPD患者单独ICS(如倍氯米松、布地奈德、氟替卡松)治疗，不能改善患者的肺功能、降低死亡风险。与单药治疗相比，ICS/LABA联合治疗可以改善中重度患者的肺功能、急性加重和健康状况风险。在LABA/LAMA 基础之上加用ICS，在降低患者急性加重风险上并无明显改善，但在ICS/LABA 基础上加用LAMA，却可以改善肺功能、急性加重风险和患者自评结果[5]，不过这个结果还需要临床上进一步研究探讨。

1.4.3 吸入管理 研究显示，干粉吸入剂使用正确率仅为23%[9]，GOLD 2017指出吸入管理的重要性，吸入剂的正确使用和技巧影响COPD治疗效果，建议对COPD患者进行个性化选择吸入装置、常规评估吸入技术，加强吸入装置使用的教育与培训。

1.5 稳定期治疗的更新

1.5.1 药物治疗 减轻患者症状和降低未来急性加重风险是COPD稳定期的药物治疗目的。既往指南仅推荐初始治疗方案[3]，GOLD 2017采用新的ABCD分组方法使得COPD的治疗更加个体化，包括药物升级治疗和降级治疗，并能仅通过评估患者症状和急性加重史即可制定初步的治疗方案，无需行肺功能检查。GOLD 2017分别对各组COPD患者的药物治疗方案提供了明确的指导和升级、降级治疗。

1.5.2 临床分级初始治疗(见图1)

1.5.2.1 A组：均需要使用支气管扩张剂(速效或长效)，评估疗效后决定继续、停用或更换药物治疗。

1.5.2.2 B组：初始治疗应为LABA或LAMA，长效制剂优于短效制剂，如果单药治疗不能缓解患者呼吸困难，推荐LABA/LAMA联合治疗。如果患者初始时呼吸困难就很严重，初始治疗应选择LABA/LAMA联合治疗。

1.5.2.3 C组：初始治疗应为LABA或LAMA，因为LAMA在预防急性加重方面优于LABA，推荐首选LAMA。如果患者持续急性加重，首选LABA/LAMA或ICS/LABA，考虑到ICS有增加肺炎的风险，推荐首选LABA/LAMA。

1.5.2.4 D组：首选LABA/LAMA联合治疗。如果是哮喘合并COPD或嗜酸粒细胞增高，可考虑ICS/LABA，目前仍有争议。

1.5.3 升级和降级治疗(见图1) GOLD 2017提出ABCD分组推荐方案对患者进行初始治疗，随后根据个体化的症状和急性加重风险评估，进行升级治疗和/或降级治疗。

注：LAMA=长效抗胆碱能受体阻断剂，LABA=长效β2受体激动剂，ICS=吸入激素，FEV1%=第1秒用力呼气末容积占预计值百分比

图1 GOLD 2017推荐的药物治疗等级

Figure 1 Pharmacologic treatment algorithms by GOLD 2017

1.6 急性加重治疗更新

1.6.1 急性加重定义 GOLD 2016指出：COPD急性加重是一种急性事件，特征为患者的呼吸道症状加重，症状变化程度超过日常变异，且导致药物治疗方案改变[3]。GOLD 2017报告：呼吸道症状的急性加重，导致额外的治疗。

1.6.2 药物治疗

1.6.2.1 支气管扩张剂初始用药，速效β2受体激动剂(SABA)加或不加速效抗胆碱能受体阻滞剂(SAMA)为其初始治疗，但患者在出院前尽快替换为长效支气管扩张剂治疗。

1.6.2.2 继续推荐短疗程激素治疗，泼尼松40 mg/d，连续5 d，口服和静脉给药等效。

1.6.2.3 C反应蛋白不推荐为细菌感染的生物学标志，且抗生素疗程为5～7 d。

1.6.2.4 GOLD 2017 不推荐使用茶碱类药物。

1.6.3 出院和随访 GOLD 2017详细阐述了出院的随访内容和时间。急性加重患者出院后应早期随访，1个月内的随访主要是全面评估出院时的治疗；出院后3个月定期随访，主要评估患者的症状、肺功能、休息状态下的指端血氧饱和度(SpO2)等，便于及时调整治疗方案。GOLD 2017指出，COPD患者每年至少检测1次肺功能和运动耐力(6 min步行试验)。

2 如何执行指南，做好COPD分级诊疗

2.1 中国COPD现状和特征

2.1.1 患病率呈上升趋势。2007年有研究对我国7个地区20 245例成年人进行调查发现,40岁以上人群中COPD患病率高达8.2%[10]。2016年一项荟萃分析显示，COPD患病率随年龄增长而上升，我国≥40岁人群COPD患病率为9.9%，≥70岁人群患病率高达20.3%，且仍然呈上升趋势[11]。

2.1.2 早期诊断率低。比较国内外流行病学调查报道可以发现，GOLD Ⅰ和GOLDⅡ患病率占总患病率的70%以上，其中我国为70.7%[10]，国外为76.0%[12]。但在临床确诊的COPD患者中，我国C、D组患者占总人数的81%[13]，远高于国外47%[14]的比例。说明我国COPD患者早期诊断率低，同时明确诊断的患者病情控制不佳。

2.1.3 指南执行率较低。很多患者不能按照指南的要求进行规范评估和治疗[15-16]。

2.1.4 基层医疗机构防控COPD的基本设备和药物缺乏，尤其是肺功能检查方面[17]。

2.2 提高GOLD 2017的执行率，做好COPD分级诊疗，需要做到以下方面。

2.2.1 提高COPD高危人群的筛查率，早期诊断、早期干预 虽然GOLD 2017不推荐对没有症状的人群进行肺功能检查，但GOLD 2017强调COPD的早诊早治，对有高危因素和相关症状的人群进行COPD量表筛查，评分达到标准者再进行肺功能检查。

目前各种COPD早期筛查量表已有不少，一些国外量表也已经在国内进行过验证，可以用于中国人的COPD筛查[18]。

2.2.2 普及肺功能检查，提高全科医生的临床诊治水平 如同血压计对高血压诊断的重要性一样，肺功能检查是确诊COPD的重要工具，普及社区卫生服务中心便携式肺功能仪配置，提高全科医生肺功能仪操作和肺功能报告的阅读能力，将是COPD早防早治的重要环节。

全面提高基层全科医生COPD防控水平，是COPD防控的关键点之一，社区卫生服务中心是COPD防控的主战场，GOLD 2017对COPD随访的内容和时间做了详细说明，需要全科医生在日常工作中很好地执行落实，而目前国内外的全科医生对COPD指南的执行率普遍较低[15-18]。

2.2.3 提高综合评估水平，定期随访、评估病情的动态变化，及时调整治疗方案，完善双向转诊 GOLD 2017对COPD随访、评估的内容和时间做了非常详细的说明，为COPD专病的分级诊疗提供了很好的依据。目前不少地区将COPD列入重点慢性防控疾病，一些基本防控药物如信必可、舒利迭、噻托溴铵等，可以通过处方延伸在社区卫生服务中心获得，但长期用药后如何调整药物治疗方案、如何升级治疗或降级治疗，是处方延伸后需要考虑的问题。加强病情评估，依据GOLD 2017升级治疗或降级治疗标准，提高全科医生对GOLD 2017的执行力，是解决此问题最好的方法。

随着互联网医疗的不断发展和完善，COPD防控专业化网络已出现[19]并得到不断完善，随着COPD信息平台的建立，全面有效地管理每例COPD患者成为可能，从而真正实现COPD患者的全程管理和及时有效的双向转诊。COPD大数据的分析应用，无论是对患者个体还是对COPD患者全体，在病情评估、治疗方案的执行、疗效的判断方面，将会有一个质得飞跃[20]。

2.2.4 加强全科医师培训，提高其对COPD认识水平。

2.2.5 加强对COPD患者及其家属的健康教育，提高对疾病的认知水平，提高患者药物治疗的顺应性和各种装置使用的正确率，保证药物治疗效果。

总之，COPD的防控是一项十分艰巨的任务，需要全社会多学科、多方位——不管是卫生保障体系的决策者、临床工作者,还是COPD患者、患者家属，甚至健康人的共同合作，知晓、重视、参与COPD的防治，真正实现COPD三级防控，早诊早治，规范防治，只有这样才有可能逐步接近COPD防控的理想境界，不断提高COPD患者的生存质量。同时在COPD防控中，重视国际诊治指南的应用，根据国内的实际情况，落实指南的治疗方案和措施，使患者的治疗更加规范。

作者贡献：李海玲执笔写作，李凡构思全文结构、审校并对全文内容负责。

本文无利益冲突。

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(本文编辑：崔莎)

Implications of Updated Points of GOLD 2017 for the Hierarchical Diagnosis and Treatment of COPD in China

LIHai-ling1，LIFan2*

1.YangpuHospital,TongjiUniversity,Shanghai210030,China2.SongjiangCentralHospitalAffiliatedtoNanjingMedicalUniversity,Shanghai201600,China

Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Diseases (GOLD) is a global guiding document on the standardized prevention and control of chronic obstructive pulmonary disease(COPD).On the basis of the previous versions,there is a major adjustment in definition,diagnosis,illness evaluation and treatment plan for COPD,and a more detailed instructions in follow-up criteria and treatment regimen of patients after discharge in GOLD 2017 report.It provides a good reference for the development of hierarchical diagnosis and treatment of COPD,and is contribute to the prevention and control of COPD in primary care.

Pulmonary disease,chronic obstructive;Guideline;Disease management;Hierarchical diagnosis and treatment

上海市卫生局面上项目(20124218)；上海市松江区三年慢病防控计划项目

R 563.9

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.18.001

2017-02-15；

2017-05-02)

【编者按】 世界卫生组织报告，2012年慢性阻塞性肺疾病位居全球死亡原因的第3位，居疾病负担的第2位，引起了医学工作者越来越多的关注。慢性阻塞性肺疾病的急性加重严重影响患者的生活质量，甚至危及患者生命。因此临床医生严格遵循GOLD指南对患者制定个体化的治疗方案、探寻预测慢性阻塞性肺疾病急性加重及死亡风险的客观指标以及重视肺康复在治疗中的应用至关重要，本期“专题研究”以期为慢性阻塞性肺疾病的治疗、预防及康复提供参考。

1.210030上海市，同济大学附属上海市杨浦区中心医院

2.201600 上海市，南京医科大学附属上海松江中心医院

*通信作者：李凡，主任医师；E-mail:lifanking2015@163.com

*Correspondingauthor:LIFan,Chiefphysician;E-mail:lifanking2015@163.com