立体定向微创引流术治疗高血压小脑出血

朱红玉 翟晓东 孟文博 程月飞 殷尚炯 赵佩林 王洪生

立体定向微创引流术治疗高血压小脑出血

朱红玉 翟晓东 孟文博 程月飞 殷尚炯 赵佩林 王洪生

目的探讨CT引导下立体定向微创引流术治疗高血压小脑出血的临床疗效。方法自2013年1月至2016年6月，解放军第二五一医院神经外科对23例高血压小脑出血患者进行了立体定向微创引流治疗，与同期按家属意愿行后颅窝开颅血肿清除术治疗的23例高血压小脑出血患者进行比较（出血量均为10～20 ml）。立体定向组在CT引导下行立体定向微创引流术，术后血肿腔内注入尿激酶溶解清除血肿；开颅手术组在全麻下行后颅窝开颅，显微镜下清除血肿，术后给予止血、脱水等治疗。结果立体定向组的住院时间明显短于开颅手术组的住院时间，差异具有统计学意义（P=0.01）；立体定向组的术后并发症低于开颅手术组的术后并发症，差异具有统计学意义（P=0.03）；立体定向组的血肿排空时间较开颅手术组的血肿排空时间长，差异具有统计学意义（P= 0.04）；治疗6个月后的日常生活能力评定分级立体定向组与开颅手术组间差异无统计学意义（P= 0.33）。结论应用立体定向微创引流术治疗高血压小脑出血可获得与后颅窝开颅术相当的清除效果，且定位准确、创伤小、并发症少、治疗时间短，值得临床推广应用。

脑出血； 小脑； 高血压； 立体定向

高血压小脑出血的发生约占高血压脑出血的10%。由于小脑与脑干、脊髓、大脑关系密切，小脑出血后，可导致复杂的病理生理改变及意识障碍，甚至生命体征的变化，如不及时控制出血、清除血肿，还可影响脑脊液循环，继而引起急性颅内压增高，严重者可导致死亡[1,2]。传统上，出血大于10 ml的小脑出血适宜后颅窝开颅血肿清除术，近年来，立体定向微创引流术由于定位精准、创伤小、恢复快、效果好，越来越受到重视。自2013年1月至2016年6月，解放军第二五一医院神经外科对23例高血压小脑出血进行了立体定向微创引流治疗，效果满意，与同期按家属意愿行后颅窝开颅血肿清除术治疗的23例高血压小脑出血患者进行比较，现总结疗效与经验并报道如下。

资料与方法

一、一般资料

立体定向组：行立体定向微创引流治疗的患者23例，男性13例，女性10例；年龄43～75岁，平均55.3岁。开颅手术组：行后颅窝开颅血肿清除术治疗的患者23例，男性12例，女性11例；年龄41～70岁，平均54.7岁。将2组患者的性别、年龄、出血量、出血部位、发病到治疗时间等一般资料进行比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，详细内容见表1。

二、入选标准

（1）符合《2007年成人自发性脑内出血治疗指南》中高血压脑出血的诊断标准[3]；（2）有高血压病史，首次发病，无其他系统严重疾病；（3）CT证实为小脑出血，血肿量为10～20 ml，破入或未破入脑室；（4）发病后意识清楚，可伴有肢体运动障碍或共济失调；（5）研究获医院伦理委员会批准，均签署知情同意书。

三、治疗方法

立体定向组：使用Leksell G型立体定向仪（北京浪腾公司），局部麻醉后安装立体定向仪，使用Light speed volume 64排螺旋CT机（美国GE公司）行头颅CT扫描、Aerotech Surgicalplan工作站选择血肿最大层面进行图像标定，靶点定位在血肿中心部位。通过脑立体定向仪将Medtronic EDM引流管（内径1.98 mm，外径3.14 mm）植入血肿腔内，穿刺路径避开重要的神经及血管。引流管导入靶点成功后，用5 ml注射器缓慢抽吸血肿，血肿清除量不能超过总血肿量的50%。术后低位引流，给予脱水、预防感染、预防消化道出血等治疗，严格控制血压。术后当日复查头颅CT，确定引流管在血肿中央位置后，血肿腔内注入用2 ml生理盐水溶解的尿激酶2万单位，闭管4 h后开放引流，2次/d，血肿量明显减少改为1次/d。术后第1～4天每天复查头颅CT，根据残留血肿量的多少决定是否拔除引流管，一般2～3 d即可拔除。拔管次日在床上开始康复锻炼。

开颅手术组：采用插管全麻。血肿位于小脑蚓部，采取俯卧位，头架固定头颅，后正中入路，骨窗开颅，咬开枕骨大孔后缘，以期充分减压；血肿位于一侧小脑半球，采用侧俯卧位，头架固定头颅，旁正中入路或枕下乳突后入路，骨瓣开颅。打开硬膜后在显微镜下切开皮层，彻底清除血肿，止血、关颅。术后给予止血、脱水、预防感染、消化道出血、神经源性肺水肿、电解质紊乱等治疗，注重心、肝、肾等重要脏器的保护，适当给予神经营养等治疗。

四、观察指标及疗效评价

立体定向组术后复查头颅CT，观察血肿排空、有无再出血及血肿周围水肿等情况，根据结果决定是否拔出引流管。开颅手术组在相应时间复查头颅CT观察有无再出血、血肿清除、术部周围水肿等情况。比较2组患者的血肿排空时间、再出血率、并发症发生率、住院时间。治疗6个月后，使用日常生活能力评定（activities of daily living，ADL）对2组患者进行生活质量评价[4]：Ⅰ级：完全恢复日常生活；Ⅱ级：部分恢复或能独立生活；Ⅲ级：需要他人帮助或借助拐杖等可行走；Ⅳ级：卧床但意识清楚；Ⅴ级：植物生存状态；死亡：立体定向微创引流或开颅术后患者死亡。

表1 2组一般资料比较

五、统计学分析

采用SPSS19.0统计学软件处理数据，出血排空时间、住院时间以均数±标准差表示，比较采用t检验，再出血率、并发症发生率、ADL优良率采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

结果

一、2组患者血肿排空时间及再出血率比较

立体定向组的血肿排空时间 （2.37±0.71）d长于开颅手术组（0.87±0.31）d，差异有统计学意义（P= 0.040）（图1、2）。立体定向组再出血 （复查头颅CT显示残余血肿量大于原血肿减去抽出血肿的差）的发生率（4.35%）与开颅手术组再出血（术后复查头颅CT血肿较术前增大，不含术后点、片状渗血）的发生率（4.35%）相比，差异无统计学意义（P=0.760）。详细内容见表2。

二、2组患者并发症情况比较

术后并发症主要有肺部感染、上消化道出血、泌尿系感染和顽固性呃逆等。立体定向组并发症的发生率（8.69%）明显低于开颅手术组（34.78%），差异有统计学意义（P=0.030）。详细内容见表2。

三、2组患者住院时间比较

立体定向组的住院时间 （8.52±2.61）d明显短于开颅手术组 （14.14±3.91）d，差异有统计学意义（P=0.010）。详细内容见表2。

四、2组患者生活能力比较

2组均无死亡病例。治疗6个月后立体定向组的ADL恢复优良率（Ⅰ～Ⅲ级）（91.30%）与手术治疗组（82.61%）相比，差异无统计学意义（P=0.330）。详细内容见表3。

图1 高血压右侧小脑出血立体定向微创治疗前后影像学资料

图2 高血压左侧小脑出血立体定向微创治疗前后影像学资料

表2 2组术后情况比较

表3 治疗6个月后日常生活能力评定分级比较

讨论

高血压脑出血是最常见、最具危害性的脑血管疾病，其中的高血压小脑出血因其解剖部位的特殊性、周围结构的重要性以及影响脑脊液循环后引起病情变化的急骤性，较幕上基底节区、脑叶出血对人体更具危害。高血压小脑出血后的病理损害有以下3个方面：（1）原发性脑损害：出血产生的直接物理机械效应导致局部神经结构受到切割、压迫、推挤，神经组织和神经纤维的联系中断，血肿周围神经束和脑组织直接受压造成移位、变形；（2）继发性脑损伤：出血后血脑屏障受到破坏及周围脑组织受压发生缺血、缺氧，导致血管源性及细胞毒性脑水肿；血肿溶解及神经细胞变性、坏死、裂解释放血管收缩物质，加重血肿周围组织的缺血、缺氧、水肿；（3）颅内压增高：小脑出血后形成的脑内血肿及周围伴发的组织水肿可引起脑脊液循环障碍，如再伴有出血破入脑室可使脑脊液循环障碍加重，从而导致急性颅内压力增高[5]。由于小脑出血的原发性损害既已形成，且不可恢复，针对小脑出血的病理损害过程，治疗的根本目的只能是减少继发性损害、挽救生命。挽救生命、打破继发性损害引起的恶性循环、减轻或阻止继发性损害导致的脑组织液化、坏死的最好办法是后颅窝开颅血肿清除术或立体定向微创血肿引流清除术。尤其是小脑出血破入脑室造成梗阻性脑积水和/或脑干受压的患者，美国心脏/卒中协会《自发性脑出血的外科治疗指南》和我国《高血压脑出血诊治指南》均不推荐以脑室引流作为这些出血的主要治疗手段，因为单纯脑室外引流达不到治疗目标[6,7]。

一般认为，小脑出血血肿量＞10 ml、直径＞3 cm的患者应考虑手术治疗，血肿量＞20 ml或有脑干受压症状的患者应紧急开颅手术[8]。后颅窝开颅血肿清除术主要有后正中入路、旁正中入路和枕下乳突后入路。对于起病急、出血量大的小脑半球出血，枕下乳突后入路是最常用的治疗手段，也是清除血肿、解除脑干压迫最佳的治疗手段[9,10]；而起病急、出血量大的小脑蚓部出血常则采取后正中入路，清除血肿后同时行后颅窝减压。后颅窝开颅血肿清除术的优势在于能快速清除血肿、解除脑干受压、止血彻底、充分引流血性脑脊液及有效的后颅窝减压，但该术式需插管全麻，摆特定体位，创伤大、费时长、手术引起的脑损伤脑水肿反应重，对于高龄、体弱的患者难以接受[11,12]。立体定向微创引流手术清除高血压小脑出血操作简便、创伤小，对血肿定位准确，可一次性成功置管。术中抽吸部分血肿可紧急缓解颅内高压、解除对重要结构的压迫，术后对残留血肿注入尿激酶溶解引流，可短时间内清除血肿、解除血肿对周围重要神经结构的压迫及对脑脊液循环的影响，进而减轻脑水肿，增加血肿周围脑血供，避免或大大减轻继发性损害，促进临界神经元恢复，降低患者的致残率，提高生存质量[5]。本研究结果显示，立体定向微创引流术治疗高血压小脑出血的住院时间、术后并发症均低于开颅手术，再出血率及治疗6个月后的预后良好率与开颅手术无差异。由此可见，立体定向微创引流术可获得与后颅窝开颅术相当的治疗效果，且手术时间短、创伤小，可为抢救患者争取时间，术后尽早床上锻炼，更符合急诊及救治的要求[13]。但立体定向微创治疗高血压小脑出血确实也存在一定的局限性，如血肿抽吸引流不完全，要强行吸尽会导致脑组织和小血管的损伤等，最大的缺点是不能直视下止血。

立体定向微创引流术治疗高血压小脑脑出血的手术时机存在争议[14]。有认为超早期（出血7 h内）治疗的远期疗效明显优于早期（8～24 h内）治疗，二者的治疗安全性相似，因此，出血后7 h以内是行穿刺引流术的最佳时间窗[1,15]。也有认为出血后6 h内，出血进程尚未完成，此时手术导致的再出血和因出血进程未完成而增加的血肿量难以区分，容易发生误解引起纠纷，也严重影响预后，主张超早期不适用于不能直视下止血的手术[16]。笔者同意后者的观点，尽管超早期微创治疗有利于尽快解除血肿压迫，但由于出血进程还未完成，出血形成的填塞、止血效应尚未发挥，此时手术势必会增加再出血的风险。

当前形势下，患者及家属的法律意识、自我保护意识越来越强，对治疗的参与度越来越多，对治疗效果的要求也越来越高，而小脑出血立体定向微创治疗较幕上立体定向微创治疗的风险相对要高，因此，采用立体定向微创治疗高血压小脑出血必须征得患者及家属的支持和理解，并获得医院伦理委员会的批准，务必向家属讲清立体定向微创引流与开颅手术治疗各自承担的风险及可能的后果。对选择立体定向微创治疗的意愿不强烈、不能承担风险的患者及家属绝不勉强或劝导进行此治疗，唯有如此，才能在最大化挽救生命、追求神经功能恢复的同时更好地尊重患者的知情权、选择权，减少不必要的医疗纠纷。

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Stereotactic minimally invasive surgical treatment for hypertensive cerebellar hemorrhage

Zhu Hongyu,Zhai Xiaodong,Meng Wenbo,Cheng Yuefei,Yin Shangjiong,Zhao Peilin,Wang Hongsheng. Department of Neurosurgery,251 Hospital of PLA,Zhangjiakou 075000,China

Wang Hongsheng,Email:whs251@sohu.com

Objective To investigate the therapeutic effect of CT-guided stereotactic minimal invasive and drainage for hypertensive cerebellar hemorrhage.MethodsTwenty-three cases of hypertensive cerebellar hemorrhage patients treated with stereotactic minimally invasive drainage were retrospectively analyzed in our hospital from January 2013 to June 2016,compared the efficacy with the other 23 patients who underwent posterior fossa craniotomy with hematoma removal at the same time period.The amount of bleeding of two groups were both 10～20 ml.The stereotatic group was given CT-guided stereotactic minimal invasive and drainage treatment,after operation,poured urokinase into the hematoma to dissolved it.The craniotomy group was performed posterior cranial fossa craniotomy after general anesthesia and the hemotoma was removaled by the microsurgery,after operation,the hemostasis, dehydration etc were given to the patients.ResultsThe average hospitalization days of the stereotatic group was significantly shorter than the craniotomy group(P=0.01).The postoperative complication of the stereotatic group less than the craniotomy group(P=0.03).The emptying time of hematoma of the stereotatic group langer than the craniotomy group(P=0.04).The activities of daily living classification after six months treatment of the stereotatic group no statistical difference with the craniotomy group(P= 0.33).ConclusionThe stereotactic minimal invasive and drainage for cerebellar hemorrhage could achieve considerabl reset effect compare with the posterior cranial fossa craniotomy,and it was accurate positioning,little injury,less complication,shorter hospitalization and so on.The stereotactic minimal invasive and drainage for hypertensive cerebellar hemorrhage is worthy for the clinical popularization and application.

Cerebral hemorrhage;Cerebal;Hypertension;Stereotaxis

2017-04-11）

（本文编辑：张丽）

10.3877/cma.j.issn.2095-9141.2017.03.005

075000张家口，解放军第二五一医院神经外科

王洪生，Email：whs251@sohu.com

朱红玉,翟晓东,孟文博,等.立体定向微创引流术治疗高血压小脑出血[J/CD].中华神经创伤外科电子杂志,2017,3(3)：146-150.