经伤椎椎弓根复位植骨内固定术治疗胸腰椎陈旧性骨折效果观察*

管孟芹 赵 刚 姜志良

(黄冈市黄州区人民医院骨科，湖北 黄冈 438000)

经伤椎椎弓根复位植骨内固定术治疗胸腰椎陈旧性骨折效果观察*

管孟芹 赵 刚 姜志良

(黄冈市黄州区人民医院骨科，湖北 黄冈 438000)

目的 探讨分析经伤椎椎弓根复位植骨内固定术治疗胸腰椎陈旧性骨折的临床疗效。方法 选取30例胸腰椎陈旧性骨折患者，采用经伤椎椎弓根复位植骨内固定术治疗，比较术前、术后1周、末次随访椎体前缘高度、Cobb 角、ODI 评分、椎管侵占率，术前与末次随访脊髓损伤改善情况。结果 患者术前、术后1周、末次随访椎体前缘高度、Cobb 角、ODI 评分及椎管侵占率差异具有统计学意义(P<0.05)。两两比较显示：术后1周、末次随访椎体前缘高度、Cobb 角、椎管侵占率与术前比较差异具有统计学意义(P<0.05)，术后1周、末次随访与术前椎体前缘高度、Cobb 角、椎管侵占率差异无统计学意义(P>0.05)，术后1周与术前ODI评分差异无统计学意义(P>0.05)，末次随访与术后1周、术前比较ODI评分差异具有统计学意义(P<0.05)，术前与末次随访比较，患者脊髓损伤改善差异具有统计学意义(P<0.05)。结论 经伤椎椎弓根复位植骨内固定术治疗胸腰椎陈旧性骨折疗效确切，患者临床症状改善明显，神经损伤恢复显著，值得进一步在临床上推广。

椎弓根；植骨；内固定；陈旧性；胸腰椎骨折

胸腰椎骨折的发病率在脊柱骨折中占有比例较大，患者早期接受不恰当的治疗，或者延误治疗均会导致后凸畸形严重，神经和脊髓长期受到压迫，形成陈旧性的胸腰椎骨折，而临床上以往对于胸腰椎陈旧性骨折多采用短节段椎弓根内固定装置进行复位[1-2]，但是临床研究显示，此种方法对于陈旧性的胸腰椎骨折复位效果欠佳，椎体的高度丢失严重，严重的患者后期后凸畸形更加严重，由于患者脊柱生物力学结构的改变造成伤椎的上下椎体退变，患者出现慢性腰腿痛[3]。本研究旨在探讨分析经伤椎椎弓根复位植骨内固定术治疗胸腰椎陈旧性骨折的临床疗效，报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2015年2月—2016年3月本院骨科收治的30例胸腰椎陈旧性骨折患者作为研究对象，所有患者经临床、CT或者MRI检查均确诊为胸腰椎陈旧性骨折，所有患者均存在严重的腰背痛，8例患者存在坐立后腰背部疲劳感，5例患者存在括约肌功能丧失，其中男20例，女10例，年龄31～67岁，平均年龄(48.90±12.08)岁，骨折部位T1212例，L18例，L21例，后凸畸形Cobb角30～48°，平均(25.19±2.24)°，椎体前缘高度百分比(45.98±13.21)%，椎管侵占率(31.99±10.05)%，ODI评分(63.95±15.11)分，ASIA分级：A级6例，B级8例，C级9例，D级6例，E级1例。

1.2 手术方法 患者入室后采用全身静脉麻醉，取俯卧位并将腹部垫高，后方入路，查看伤椎位置，将椎弓根钉置入到伤椎的上下椎体，若患者存在神经损伤的症状，需要进行椎板切除达到减压的目的，放置固定棒，在C型臂机的监视下撑开进行复位，但是患者的骨折属于陈旧性骨折，经过改变体位、进钉的角度进行调整，伤椎的高度恢复不够，复位效果均不能得到满意，需要去除一侧的连接棒，确认伤椎的椎弓根，选择直径、长度合适的椎弓根钉旋入后旋出形成一个可以工作的通道，使用弯头刮匙通过伤椎椎弓根再对椎体上的终板进行撬拨复位，并使用髓核钳对伤椎体进行探查，从椎体前缘开始逐渐向后撑开复位伤椎上缘和椎间盘，若患者椎体后缘突入椎管内，则复位难以满意，需要采用L形复位棒对嵌入椎管内的骨块进行复位，对侧的伤椎使用同样的方法进行复位，将取下的连接棒安装上去，并用C型臂机监视复位情况，再进行植骨，首先将漏斗状套管置入到椎弓根孔道，直到椎体前缘，C型臂机监视漏斗状套管前端到达椎体前缘80%的前上方，将预先准备好的碎骨粒打压填埋后将漏斗退出，采用同样的方法进行对侧的椎弓根植骨，清洗后放置引流管，逐层缝合[4]。术后积极抗生素抗感染治疗。

1.3 观察指标 (1)术前、术后1周及术后3个月(末次随访)测量患者的椎体前缘高度、Cobb 角、椎管侵占率，并进行比较。(2)Oswestry功能障碍指数(Oswestry disability index，ODI)评分：0～4分：无功能丧失；5～14分：轻度功能丧失；15～24分：中度功能丧失；25～34分：严重功能丧失；超过34分：功能完全丧失。(3)脊髓损伤评定：按ASIA分级，A级：损伤平面以下深浅感觉完全消失；B级：损伤平面以下深浅感觉几乎完全消失，仅存某些骶区感觉；C级：损伤平面以下仅有某些肌肉运动功能，无有用功能存在； D级：损伤平面以下肌肉功能不完全，可扶拐行走；E级：深浅感觉、肌肉功能及大小便功能良好，可有病理反射；

2 结 果

2.1 患者基本情况分析 30例患者均成功实施手术治疗，住院时间为13～22 d，平均时间(14.01±5.45)d，术后随访时间为1周和3个月，随访结果显示，30例患者在康复过程中均未出现内固定松动、断裂、后凸畸形等并发症的发生。

2.2 术前、术后1周、末次随访椎体前缘高度、Cobb 角、ODI 评分及椎管侵占率比较 患者术前、术后1周、末次随访椎体前缘高度、Cobb 角、ODI 评分及椎管侵占率差异具有统计学意义(P<0.05)。两两比较显示：术后1周、末次随访椎体前缘高度、Cobb 角、椎管侵占率与术前比较差异具有统计学意义(P<0.05)，术后1周、末次随访与术前椎体前缘高度、Cobb 角、椎管侵占率差异无统计学意义(P>0.05)，术后1周与术前ODI评分差异无统计学意义(P>0.05)，末次随访与术后1周、术前比较ODI评分差异具有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 术前、术后1周、末次随访椎体前缘高度、Cobb 角、ODI 评分及椎管侵占率比较±s)

2.3 术前与末次随访脊髓损伤改善情况比较 (1)术前A级6例，末次随访3例恢复为B级；(2)术前B级8例，末次随访2例无改变，4例恢复为C级，2例恢复为D级；(3)术前C级9例，末次随访4例无改变，3例恢复为D级，2例恢复为E级；(4)术前D级6例，末次随访4例无改变，2例恢复为E级；(5)术前E级1例，末次随访无改变。术前与末次随访比较，患者脊髓损伤改善差异具有统计学意义。见表2。

表2 术前与末次随访脊髓损伤改善情况比较[n(%)]

3 讨 论

陈旧性胸腰椎骨折通常会导致椎体内陷，造成椎管内骨块的占位，压迫患者的神经，并且经常伴有脊柱后凸畸形，部分患者出现脊髓损伤的情况，治疗胸腰椎陈旧性骨折的原则是切除终板减压，使椎管的解剖结构恢复正常，重建中柱的稳定性。目前临床上手术方法很多，优势各不相同，但是如何选择合适的方法治疗陈旧性胸腰椎骨折仍旧是临床上骨折关注的课题[5-6]。

以往临床上对于陈旧性的胸腰椎骨折采用经伤椎上下椎体短节段内固定治疗，经常出现“蛋壳”，钉棒极易断裂，导致固定失败，因此近年来临床上开始逐渐使用经伤椎椎弓根置钉的方法治疗，基本理论根据：首先在骨折的椎体上建立较之前更好的前纵韧带，致使骨折能够采用轴向复位，其次三点固定较原先的四点固定更为稳固，用于矫正后凸畸形，患者的适应能力提高，复位丢失减少[7]。但该方法治疗胸腰椎陈旧性骨折仍然存在以下几点问题：(1)患者为陈旧性骨折通过伤椎置钉的办法，对于原先的固定具有加固的作用，想通过使前纵韧带紧张而进行复位的理论相对欠缺，同时仅仅通过置钉无法解决伤椎高度的恢复问题；(2)伤椎置钉的办法会导致原来的椎体骨折更加破坏，骨折的愈合无法得到保证，并且患者取出内固定以后伤椎留下空腔；(3)解剖学显示脊柱生物学结构相对复杂，因此三点固定并非是几何学中较四边形那么稳定，并且就目前而言短节段固定通常都加装横连也能起到稳定的作用[8]；(4)伤椎固定的办法可延长手术时间，出血量增加，经济负担增加；而经伤椎椎弓根复位植骨内固定，操作简单，患者的复位效果得到提高，伤椎置钉复位后再进行植骨，减少了“蛋壳”效应的发生率，复位更加稳定，应力集中效应降低，骨折愈合率显著提高，而患者的经济负担减轻[9]。

我院于2015年2月开始采用经伤椎椎弓根复位植骨内固定术治疗胸腰椎陈旧性骨折，取得了显著效果，术后1周椎体前缘高度、Cobb 角及椎管侵占率等指标较术前均显著改善，并且末次随访患者的椎体前缘高度、Cobb 角及椎管侵占率等指标较术后1周未显著改变，复位效果较为稳定，ODI 评分在术后3个月后也显著改变，患者的功能显著恢复。在脊髓损伤的改善方面，术后也显著改变，该术式的优点：(1)经伤椎椎弓根复位并植骨治疗陈旧性胸腰骨折可以使骨折最大限度的复位，中柱的稳定性得以重建；(2)经伤椎椎弓根复位并植骨较胸腰椎骨折短节段椎弓根钉内固定术治疗降低其内固定的失败率，同时可以矫正丢失的度数[10-11]；(3)后路手术减少前路手术给患者带来的创伤，并且减轻患者的经济负担。

综上所述，经伤椎椎弓根复位植骨内固定术治疗胸腰椎陈旧性骨折疗效确切，患者临床症状改善明显，神经损伤恢复显著，值得进一步在临床上推广。

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管孟芹(1970—)，男，副主任医师，本科，主要从事骨科诊治工作。

R683.2

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1004-7115(2017)05-0562-03

10.3969/j.issn.1004-7115.2017.05.032

2016-12-20)