实时四维彩超在产前诊断胎儿畸形中的应用

李颖清+陈建文+张茜

【摘要】 目的：探討实时四维彩超成像技术在产前诊断胎儿是否存在畸形中的应用价值。方法：选取2013年1月-2015年10月笔者所在医院行四维超声产检的1207例孕妇，同时行二维及四维超声检查，对比二维彩超和四维彩超的检查结果，对产妇进行产后调查，统计超声检查结果是否与产后结果相符。结果：1207例产妇产后统计有62例胎儿体表68处畸形，其中仅有一处畸形56例，两处畸形6例。畸形主要集中在头面部、四肢，而躯干胸腹部畸形较少，本次研究中无论是二维超声还是四维超声，均只出现了漏诊并未出现误诊的情况，具体畸形分布如下：头面部畸形34处（50.00%），胸部畸形2处（2.94%），腹部畸形3处（4.41%），脊柱畸形7处（10.29%），四肢畸形22处（32.35%）。分布在头面部的胎儿畸形共34处，二维超声正确诊断出27处，诊断正确率为79.41%；四维超声正确诊断出34处，诊断正确率为100%，两者的诊断正确率比较结果差异有统计学意义（ 字2=7.803，P=0.005）。分布在胸部，腹部和脊柱的胎儿畸形共12处，二维超声正确诊断出7处，诊断正确率为58.33%；四维超声正确诊断出

12处，诊断正确率为100%，两者的诊断正确率比较结果差异有统计学意义（ 字2=6.316，P=0.012），分布在四肢的胎儿畸形共22处，其中二维超声正确诊断出7处，诊断正确率为31.81%；四维超声正确诊断出15处，诊断正确率为68.18%，两者的诊断正确率比较结果差异有统计学意义（ 字2=5.818，P=0.016）。结论：四维彩超在对前来产前检查的孕妇而言能够更好地显示胎儿实时图像，从四维立体的模式可以帮助超声医师更好地观察胎儿，从而做出精准的诊断。

【关键词】 实时四维； 彩超； 产前诊断； 胎儿畸形

【Abstract】 Objective：To investigate the application value of using the real-time 4D color Doppler ultrasound to prenatally diagnose of fetal malfoemation.Method：From January 2013 to October 2015，1207 cases of pregnant women in our hospital were tested by 2D and 4D ultrasound at the same time.The results of two types of ultrasonography were compared，the coherence of antenatal and postnatal examination were analysed.Result：In postpartum examination，62 fetuses of 1207 cases revealed 68 abnormalities in body surface，56 fetuses only had one deformity and 6 fetuses had two deformities，2D and 4D ultrasonography were used，deformity mainly occurred in the fetus head and face，limbs，while dysmorphosis of trunk chest or abdomen was rare.In this study，there were only some cases never diagnosis，but no misdiagnosis.The distribution of malformations was as follow：34 cases （50.00%） craniofacial deformities， 2 cases （2.94%）of thoracocyllosis，3 cases （4.41%）of abdominal abnormalities，7 cases （10.29%）of spinal deformity，22 cases （32.35%）of limb birth defects.After analysing 34 cases craniofacial deformities，2D ultrasonography diagnosed 27 cases （79.41%），while 34 deformities could all be diagnosed with 4D ultrasonography diagnosed 34 cases （100%），there was significant difference（ 字2=7.803， P=0.005）.There were 12 cases of fetal malformations distributing in the chest， abdomen and spine，2D ultrasonography diagnosed 7 cases （58.33%），While all in 4D ultrasonography diagnosed 12 cases （100%），the difference between the two methods was statistically significant（ 字2=6.316，P=0.012）.The number of malformations distributing in the limbs were 22 cases，2D ultrasonography diagnosed 7 cases （31.81%），while used 4D ultrasonography diagnosed 15 cases （68.18%），the comparison of diagnostic accuracy rate was statistically significant（ 字2=5.818，P=0.016）.Conclusion：Real-time four-dimensional color doppler ultrasonography can better show the real-time of fetus better and assist sonographer make accurate diagnosis.

【Key words】 Real-time four-dimensional； Color doppler ultrasound； Prenatal diagnosis； Fetal malformations

First-authors address：Dongguan Maternal and Child Health Care Hospital，Dongguan 523000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.13.029

随着我国医疗卫生行业的不断完善，产前诊断已在全国范围内开展，帮助了许多产妇在产前了解胎儿情况，一定程度促进了优生优育的发展[1]。近年来，随着孕妇对医疗服务要求的不断提高，现常用的二维、三维彩超产前诊断已经不能满足孕妇的需求[2]，因此四维超声技术正逐步应用和成熟起来[3]，相比以往超声技术，四维彩超的优势在于能够提供实时的更加清晰的图像，帮助医师更好地观察到胎儿具体情况，也提高了胎儿体表畸形的诊断率[4-5]。现将2013年1月-2015年10月笔者所在医院行四维超声产检的1207例孕妇研究整理总结，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2013年1月-2015年10月来笔者所在医院行四维超声产检的1207例孕妇为研究对象，年龄22～41岁，平均（27.71±3.81）岁；孕36～40周，平均孕周（38.12±1.83）周；其中初产妇922例（76.39%），经产妇285例（23.61%）；初中及以下文化水平149例（12.34%），高中及大专文化水平324例（26.84%），本科及以上文化水平734（60.81%）。本研究已经本院医学伦理委员会的批准和通过，所有患者和家属均签署知情同意书。

1.2 纳入标准 （1）孕妇入组时以末次月经计算怀孕已6周以上；（2）孕妇自身未患有可能对本研究结果产生影响的严重疾病；（3）孕妇及家属同意向本研究的负责人提供婴儿出生后的畸形相关信息并保证信息真实性；（4）孕妇及家属对本研究知情同意并且签署知情同意书。

1.3 排除标准 （1）孕妇及其家属不签署研究的知情同意书；（2）孕妇及家属拒绝接受四维超声的检查；（3）孕妇及家属拒绝提供婴儿出生后的身体畸形信息；（4）孕妇怀孕终止或者出现流产。

1.4 方法 对1207例前来行四维超声检查的孕妇解释此次研究目的，为孕妇先行二维彩超检查后再行四维超声检查，以对比两者之间差别。二维超声和四维超声检查顺序均为头颅、面部、躯干、四肢脊柱，然后是胎盘、脐带以及羊水，检查后对两次结果进行记录，统计畸形胎儿例数和部位。检查结果由三名富有经验的B超医生根据超声结果判断胎儿是否有畸形存在，若三名医生意见无法统一，实行少数服从多数的原则。

1.5 随访 对1207例产妇进行跟踪随访，以胎儿出生后是否具有畸形和畸形位置，作为最后判定的“金标准”，以此“金标准”对孕妇的二维超声和四维超声的结果进行正确率结果的计算。

1.6 统计学处理 使用SPSS 20.0统计软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用 字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

1207例产妇在产后进行统计共62例胎儿体表68处畸形，其中仅有一处畸形56例，两处畸形6例。畸形主要集中在头面部、四肢，而躯干胸腹部畸形较少，本次研究中无论是二维超声还是四维超声，均只出现了漏诊并未出现误诊的情况，具体畸形分布如下：头面部畸形34处（50.00%），胸部畸形2处（2.94%），腹部畸形3处（4.41%），脊柱畸形7处（10.29%），四肢畸形22处（32.35%）。

2.1 头面部二维与超声四维超声诊断结果比较 分布在头面部的胎儿畸形共34处，二维超声正确诊断出27处，诊断正确率为79.41%；四维超声正确诊断出34处，诊断正确率为100%，两者的诊断正确率比较差异有统计学意义（ 字2=7.803，P=0.005），见表1。

2.2 胸部、腹部和脊柱二维超声与四维超声诊断结果比较 分布在胸部、腹部和脊柱的胎儿畸形共12处，二维超声正确诊断出7处，诊断正确率为58.33%；四维超声正确诊断出12处，诊断正确率为100%，两者诊断正确率比较差异有统计学意义（ 字2=6.316，P=0.012），见表2。

2.3 四肢二维超声与四维超声诊断结果比较 分布在四肢的胎儿畸形共22处，二维超声正确诊断出7处，诊断正确率为31.81%；四维超声正确诊断出15处，诊断正确率为68.18%，两者的诊断正确率比较差异有统计学意义（ 字2=5.818，P=0.016），见表3。

3 讨论

四维彩色超声是近年来较为流行的一种彩色超声检查技术，该技术主要应用于孕妇产前检查以观察胎儿体表状况[6]，与二维的彩色超声检查相比，能提供給医师更多更清晰的观察图像以便做出诊断[7]。胎儿体表结构的情况能够预示胎儿是否存在更为复杂的畸形[8]，鉴于胎儿的体表结构通常会发生曲率变化[9]，影响二维超声下医师对结果的诊断，因此四维超声技术在此显示出其优势[10]。其原理是在三维超声的基础上，与四维超声系统的立体成像数据进行融合，使得三维超声的现实意义又跨出一大步[11]。四维超声系统提供的四维扫描探头可以根据操作医师的习惯进行调整，随着转动探头，这样不仅可以从多个角度、层面立体地观察到胎儿情况[12]，还能保证诊断过程不受到胎动的影响，大幅提高了诊断正确率[13]。有关研究报道称，四维超声在诊断54例胎儿过程中，能够显示出二维超声所不能显示的唇腭裂图像，二维超声仅诊断出13例唇腭裂，四维超声则诊断出21例唇腭裂[14]。这也表明了四维超声确实能够更好地提供诊断依据。该研究结果和笔者此次研究的结果较为接近，都证实了四维超声的优势是显而易见的。从上述表格结果可知，二维超声共诊断47处畸形，诊断正确率为69.12%（47/68），四维超声的产前检查结果显示胎儿体表共有61处畸形，诊断正确率89.71%（61/68）。四维超声主要在单侧鼻孔、双侧唇裂并腭裂以及四肢等处的畸形诊断有较为明显的优势。主要原因为二维超声的局限性，无法从立体多角度观察到四肢骨骼的具体情况[15]，因此对于鹰爪样畸形等诊断正确率就远远达不到四维超声的高度。此外在对脊柱畸形的诊断中二维超声也力不从心[16]，假使脊柱侧弯的角度不是很明显，二维超声就无法判断是否侧弯[17]，存在较多的漏诊。文献[18]报道，对于单纯的唇裂、液窝淋巴水囊瘤、脑脊膜膨出的诊断二维超声和四维超声无明显差异。

然而四维超声并不是万能的，上述结果也表明四维超声诊断结果和实际结果存在一定误差，因此四维超声仍有一定局限性，在以下几种情况下，会存在诊断错误、误诊的情况：（1）当产妇产检时羊水量不够则无法清晰显示实时四维图像，造成诊断困难[19]；（2）畸形部位位于较深处或者是恰好被四肢、躯干等部位阻挡，也会造成漏诊；（3）医师临床经验不足，不可避免会出现误诊、漏诊。因此医师在对产妇行四维超声诊断过程中，不可过分依赖和信任四维超声，还要结合临床经验做出判断[20]，在无法确定的情况下可请经验丰富的高年资超声医师共同分析，尽可能做出最佳的诊断[21]。

綜上所述，四维超声技术的不断成熟和完善的临床意义重大，与二维、三维超声对比能更好、更清晰显示实时胎儿图像，受胎儿的影响较小，同时也能够帮助孕妇更好地了解胎儿情况，一定程度起到预防畸形胎儿出生，促进优生优育，大幅地提高地区新生儿出生质量。

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（收稿日期：2017-03-02） （本文编辑：周亚杰）