对抗罕见病的当务之急

刘砚青

“全国或有半数晚发型庞贝病患者直至死亡都没能得以确诊”

15个月大时被确诊为患有发病率仅为四万分之一的隐性遗传疾病庞贝病，医生断言活不过5岁，但梅根·克劳利和父母没有放弃，终于，在她8岁那年，等来了有效治疗药物。

如今，这位曾经命悬一线的美国小女孩不仅上了大学，还成了好莱坞电影里的励志主角，连美国总统特朗普也在2017年2月的全球第十个“世界罕见病日”当天邀请她参加其首次国会演讲，称赞她为“创造奇迹的年轻女性”。

很多人并不知道，庞贝病是一种罕见病，且仅仅是全球目前已知的7000多种罕见病当中的一种。按照世界卫生组织的定义，罕见病是患病人数占总人口比例0.65‰～1‰的疾病。

大多数罕见病发病率虽然极低，但死亡率却出奇地高。

上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心心内科主任医师傅立军告诉《瞭望东方周刊》，该院自2005年确诊到现在的12年间共确诊40余例早发型庞贝病，除一人接受药物治疗生存至今，其他患儿全部死亡。

梅根·克劳利这样的幸运儿凤毛麟角，更多像她一样的罕见病患者并没有那么幸运，尤其在中国，罕见病患者正面临着“缺钱少药”的双重夹击。

十年磨一药

根据世界卫生组织的研究，全球八成左右的罕见病都是由遗传缺陷引起的，约半数罕见病会在患儿刚刚出生时或儿童时期发病。

目前全球只有极少数的罕见病拥有有效治疗药物。

究其原因，主要在于罕见病市场规模小，加上罕见病的治疗药物研发周期和成本都较一般药物高，药企大多动力不足，因此这类药又被形象地称为“孤儿药”。

“一种罕见病新药的研发周期往往在10年以上，成本投入更是需要10多亿美元。”上海市罕见病防治基金会理事长、国家卫计委罕见病诊疗与保障专家委员会副主任委员李定国告诉《瞭望东方周刊》。

以跨国药企赛诺菲为例，其为了生产出用于治疗庞贝病的药物美而赞，在2000～2010年的十年间投入超过13亿美元（约合89亿元人民币），其中药物获批前的研发费用超过5亿美元，获批后的后续投资也有8亿美元。

李定国说，相比其他常见疾病，罕见病生物学机制更加复杂，加之发病率极低，药企往往在招募临床患者时都会碰壁，整个药物研发过程可谓困难重重。

为“孤儿药”开绿灯

欧美等国已经意识到相关问题，并为鼓励“孤儿药”的研发出台了诸多优惠政策。

比如，美国除对“孤儿药”的认定和审批给予单独通道外，还会为药企提供特别激励：把“孤儿药”临床试验费用的50%作税收抵免;免除新药申请费;提供专项研究补助金等。

另外，美国的“孤儿药”一旦获批，上市后还可享有7年的市场独占权;在日本和欧盟国家，获批“孤儿药”上市后的市场独占权更是长达10～12年。

虽然中国目前尚无针对“孤儿药”的具体落地政策，但有关部门已开始关注这一问题，并在个别罕见病治疗药物的引入处理上日渐灵活。

2016年年末，国家食药监总局批准了赛诺菲生产的美而赞用于庞贝病患者治疗;2017年5月，这款治疗药物正式登陆中国。

5月，国家食药监总局商国务院有关部门起草了《关于鼓励药品医疗器械创新加快新药医疗器械上市审评审批的相关政策》（征求意见稿），向社会公开征求意见，明确提出罕见病治疗药物和医疗器械申请人可提出减免临床试验申请，加快罕见病用药医疗器械审评审批。

征求意见稿还提出，对国外已批准上市的罕见病治疗药物和医疗器械，可有条件批准上市，上市后在规定时间内补做相关研究即可。

本刊记者多方调查得知，美而赞是通过国家食药监总局免三期临床试验流程进入中国市场的。

用不起的药

除了加快“孤儿药”审批上市速度，降低患者用药负担也是中国罕见病领域亟待解决的问题之一。

以庞贝病为例，患者需以每两周注射一次美而赞的频率终身用药，且每次注射的药量都要根据患者体重计算，平均每公斤体重需注射20毫克药物。

以此推算，一个体重15公斤的患儿一年的药费就需要50万元，随着患儿年龄的增大，每年的药费也随之增加，这让绝大多数家庭望而却步。

“过去是想救但没有药，現在虽然等来了药，但家长们通常也会因为负担不起昂贵的药费而放弃治疗。”傅立军告诉本刊记者。

这背后还有一个尴尬的现实：中国尚未对罕见病作出官方定义，由此带来的问题是没有罕见病的疾病名录，医保不能报销治疗费用。

广东中山医科大学附属第一医院神经内科主任医师张成告诉《瞭望东方周刊》，他接待的第一例庞贝病患者，父母为了给孩子治疗举家移民到了将美而赞纳入医保的欧美国家。

其实，从全球范围看，世界许多国家和地区都在世卫组织给出的罕见病定义之外，根据本国、本地区实际情况制定了罕见病的认定标准。

美国将年患病人数少于20万人或发病人口比例小于1/1500的疾病定义为罕见病;日本则把患病人数少于5万人或发病人口比例小于1/2500的疾病视为罕见病。

这些给出罕见病定义的国家和地区，基本都将罕见病用药纳入了医保。

国内目前虽缺少将罕见病纳入医保的顶层设计，但个别省市已有行动，将个别罕见病用药纳入本地医保。

如上海、浙江和山东青岛就已将戈谢病等若干种罕见病纳入保障机制，由政府出面和药企谈判，通过药企降价、政府报销、社会资助等多种方式降低患者的个人负担，将患者自费金额控制在谈判后药品价格的10%～15%。

虽然罕见病患者的医疗费用昂贵，但罕见病发病率极低、患者数量少，因此并不会给医保资金带来过多负担。

傅立军认为，商业保险公司也可以考虑参与罕见病报销与救助，“罕见病出险率极低，一旦商业健康险得到普及，公司可以参照航空意外险的筹资模式，每个客户只需多花20元就可以帮助不幸患上罕见病的家庭。”

国家层面的罕见病目录正在制定

“中国要建立起罕见病登记制度，只有真正搞清楚有哪些罕见病、患者数量和发病率，政府才能制定后续的相关政策。”在李定国看来，这是首先需要解决的问题。

上海在这方面已走在了全国前列。

上海市卫计委在2016年2月发布涵盖56种罕见病的《上海市主要罕见病名录（2016年版）》;一年后，李定国所在的上海市罕见病防治基金会出版了中国首部以临床实例为主要内容的罕见病专著《可治性罕见病》，收录了117种可明确诊断、有治疗方法的罕见疾病。

国家层面的罕见病名录也正在制定中。

“国家卫计委已经拟定了一个名录，现正在征求各方意见。”李定国告诉《瞭望东方周刊》。

当务之急

在盡早明确罕见病定义和名录的同时，培养医学专业人才、鼓励本土企业药品研发也被接受本刊记者采访的多位医疗领域专家认为是当务之急。

“中国的罕见病登记制度之所以较难建立，一个重要原因就是误诊率太高，因为国内真正有能力发现并确诊罕见病的医生太少了。”一位神经内科专家告诉本刊记者，国内学生学习的都是常见病、多发病，很少涉及罕见病。

他记得，曾有一名山东的庞贝病患者被误诊为肌无力，因为在去北京就诊途中出现呼吸困难、憋气严重的状况，只得回到当地医院直接住进了ICU，但医生始终无法判断病因，直到他去会诊才得以确诊。

“全国或有半数晚发型庞贝病患者直至死亡都没能得以确诊。”上述神经内科专家说，中国只有拥有懂罕见病的医学专业人才，才能真正了解罕见病，对抗罕见病。

本刊记者也在采访中获悉，国家卫计委等相关部委已准备利用国家科技重大专项等国家研发项目，推动有条件的药企和科研单位自主研发“孤儿药”。

傅立军透露，国家自然科学基金已经成立了专注于罕见病研究的专项基金。

一家专注于罕见病药物研发的跨国药企中国区负责人对此充满了期待，“80%的罕见病都是遗传疾病，而遗传性疾病具有一定的地域特点，因此针对中国本土或者亚洲地区特有的罕见病防治研究非常有意义。”

“目前中国罕见病患者的治疗药物基本依赖国外进口，本土企业对‘孤儿药的研发仍是一片空白。”张成说，如果罕见病药物研发和生产能够在本土落地，不仅有利于研制针对中国患者的有效药物，也能在一定程度上降低生产成本。