脊柱多发骨质破坏性病变的影像诊断及鉴别诊断

2017-06-10姚红霞张国富李新民崔二峰段前深

中国中西医结合影像学杂志 2017年2期

关键词：骨髓瘤征象椎管

姚红霞，张国富，李新民，崔二峰，段前深

（河南省许昌市中心医院放射科，河南许昌 461000）

脊柱多发骨质破坏性病变的影像诊断及鉴别诊断

姚红霞，张国富，李新民，崔二峰，段前深

（河南省许昌市中心医院放射科，河南许昌 461000）

目的：分析脊柱多发骨质破坏性病变的影像征象，以提高诊断及鉴别诊断的能力。方法：回顾性分析33例经病理证实的脊柱多发骨质破坏病变的影像表现，观察病变的形态及结构特征。结果：33例中，淋巴瘤4例，骨髓瘤9例，转移瘤8例，结核7例，甲状腺旁腺功能亢进5例；表现为多发椎体和（或）附件骨质破坏。结论：脊柱多发骨质破坏性病变的影像表现具有特征性。

脊柱；多发骨质破坏性病变；体层摄影术，X线计算机

脊柱多发性椎体、附件骨质吸收、破坏的病变种类繁多，包括脊柱的多发淋巴瘤、骨髓瘤、转移瘤、结核、原发性甲状旁腺功能亢进（甲旁亢）等。由于各种病变的CT征象互相重叠、交叉，CT诊断及鉴别诊断较难。回顾性分析我院2009年1月至2015年12月收治的33例脊柱多发椎体、附件骨质吸收、破坏的影像表现，探讨各种病变的影像特征，以提高诊断及鉴别诊断的能力。

1 资料与方法

1.1 一般资料 33例中，男20例，女13例；年龄21～78岁，平均36.2岁。30例以不同程度的颈背腰骶部疼痛并逐渐加重就诊，休息或口服止痛药不能缓解，其中19例伴神经根或脊髓受压症状和体征；3例因其他疾病行影像学检查时偶然发现。所有患者均经病理证实。

1.2 仪器与方法 20例行CT检查，22例行MRI检查，其中9例同时行CT、MRI检查。CT检查使用Siemens Esprit单排CT及Lightspeed VCT 64排螺旋扫描机，常规横轴位扫描。扫描参数：130 kV，70 mA，层厚3 mm，无间隔扫描，部分行MPR及三维重建。MRI检查使用GE 1.5 T HDE超导扫描仪，层厚3～4mm，常规以矢状位及轴位SE序列T1WI、T2WI扫描，T1WI TR 500 ms，TE 15～25 ms；T2WI TR 1 500～2 500 ms，TE 15～25 ms。

2 结果

2.1 病变类型 33例中，淋巴瘤4例，骨髓瘤9例，转移瘤8例，结核7例，原发性甲旁亢5例。

2.2 影像学表现

2.2.1 淋巴瘤 4例中，1例CT示骨质仅有虫蚀状、穿凿样骨皮质破坏，而松质骨破坏不明显；3例多发椎体、附件呈溶骨性骨质破坏，MRI以长T1、等T2信号为主（图1a，1b）。1例椎旁形成较大范围的软组织肿块，无明显坏死、钙化，边界较清晰，并经破坏的椎体后缘、椎弓根、椎间孔侵入椎管内。1例病灶周围软组织侵入椎管向上、下方向发展呈袖套状浸润，其在椎管内范围可明显大于椎体累及范围，较具特征性。

2.2.2 骨髓瘤 9例中，2例CT示骨质疏松，多发椎体均可见圆形或卵圆形或不规则形破坏，边缘较清晰（图2a，2b）。2例MRI示骨质类圆形、片状骨质破坏区，椎体压缩性骨折，骨质破坏区呈长T1、长T2信号；1例可见多发的类圆形骨质吸收破坏区，边缘可见线样硬化；2例CT示多发椎体及附件呈皂泡样、蜂窝样、大片样或空洞样，残留骨小梁不规则增粗。2例骨质呈片状骨质破坏伴椎旁软组织肿块，其中1例相邻髂骨亦可见骨质破坏。

2.2.3 转移瘤 8例CT表现为单发或多发虫蚀状或斑片状低密度骨质缺损。MRI表现为长T1、长T2信号，病灶大小不一，边缘清楚或模糊，无边缘硬化，部分椎体病理性压缩性骨折并后移、椎管狭窄（图3）；7例伴软组织肿块，其中6例可见累及椎弓根，椎弓根并可见单独受累。

2.2.4 结核 7例中，3例表现为连续多发椎体骨质破坏，向后累及椎管，椎间隙变窄，周围可见软组织密度影，表现典型，MRI骨质破坏T1WI呈中低信号，T2WI呈高信号，椎间盘受累呈长T1、长T2信号。3例可见间隔分段骨质破坏，周围可见软组织（图4），部分病灶为局灶性骨质破坏并周围增生性改变，未突破骨皮质，部分病灶周围可见软组织，并超过椎体破坏范围，呈流注征。1例表现为椎体骨质破坏起始于椎体前部，可呈圆形或不规则形骨缺损区，内可见小死骨，边缘清晰并部分硬化，前缘突破皮质椎前可见纵向生长的软组织密度影。

2.2.5 甲旁亢 5例均可见广泛性骨质疏松，部分椎体表现为双凹变形或变扁，部分椎体内轻度膨胀的软组织密度病变，部分病灶突破骨皮质，骨纹理稀疏（图 5）。

图1 男，51岁，脊柱淋巴瘤图1a，1b SE序列T1WI及T2WI示多发椎体骨质破坏，长T1、等T2信号为主图2 男，53岁，脊柱骨髓瘤图2a，2b CT示多发椎体及附件广泛骨质疏松，内可见点状、圆形骨质吸收区，边缘较清晰图3 男，72岁，脊柱转移瘤图3a，3b SE序列T1WI及T2WI示多发胸腰椎椎体及附件骨质破坏，呈长 T1、稍长 T2、长 T2信号，L2、L5椎体病理性压缩性骨折并后移、椎管狭窄图4 男，29岁，脊柱结核图4a，4b SE序列T1WI及T2WI示多发分段性椎体骨质破坏，呈长T1、长T2信号，椎间隙变窄，周围可见纵向生长的软组织影图5 女，41岁，甲状旁腺功能亢进，CT示椎体内轻度膨胀的软组织密度病变，部分病灶突破骨皮质，骨纹理稀疏

3 讨论

脊柱多发椎体和（或）附件骨质破坏性病变临床常见。其影像学表现的重叠、交叉，反映了病变的错综复杂和易混淆性，给影像学诊断带来了较大困难。本研究主要从淋巴瘤、骨髓瘤、转移瘤、结核、甲旁亢病变的影像征象加以探讨。

3.1 淋巴瘤多为淋巴瘤脊柱侵犯，且多以非霍奇金淋巴瘤多见。年龄跨度大，20～70岁均可发生，发病高峰为35～45岁。脊柱淋巴瘤骨质破坏可仅有虫蚀状或穿凿样骨皮质破坏，而松质骨破坏不明显，也可呈明显溶骨性骨质破坏。特征性影像学改变：①同一患者脊柱骨质破坏多样，不同部位表现不同，呈溶骨和成骨相间的混合性改变，为较特征性改变［1］。同一患者多个病灶出现不同形式的骨质破坏，应考虑淋巴瘤可能。②MRI示病灶以T1WI低或等信号、T2WI等信号为主，偶呈高信号［2-3］，是诊断本病的重要提示［1］。③淋巴瘤易侵入椎旁形成较大范围的软组织肿块，坏死囊变少见，其纵径常大于横径［4］，边界较清晰，还可经破坏的椎体后缘、椎弓根或经椎间孔侵入椎管内，围绕硬膜外环形生长，并向上下方向发展呈袖套状浸润，可达2个椎体节段以上，其在椎管内范围可明显大于椎体累及范围，较具特征性，可能与淋巴瘤易在软组织内呈弥漫性浸润生长有关。在临床工作中，不典型病变应综合分析影像表现，尽可能作出合理的诊断。本组1例（53岁）CT表现为多发胸腰椎椎体及附件骨质破坏，并累及椎管，MRI检查误诊为多发转移瘤；另1例（25岁）周围软组织明显，误诊为结核。

3.2 骨髓瘤以中老年人多见，脊椎侵犯率依次为腰、胸、颈和骶椎，椎体常见于附件。骨损害的基本原理是破骨细胞引起的骨吸收增加，而成骨细胞新骨形成受抑制［5］。在病变的不同发展时期，影像学可表现为骨质疏松，多发点片状边界清晰或模糊的骨质破坏区，穿凿状、鼠咬状圆形或类圆形骨质破坏，边缘较清晰锐利，少数边缘可见线形硬化，残留骨小梁不规则增粗，可浸及皮质，皮质连续性中断，病灶侵及椎体终板，终板皮质波浪状增厚，部分可同时侵犯附件［6］，穿破骨皮质形成软组织肿块，常见于椎旁、椎管硬膜外，较少跨越椎间盘水平至邻近椎旁［7］，病变在T1WI呈边界清楚的低信号，T2WI上呈高信号，STIR及脂肪抑制序列，病灶高信号更明显。病变弥漫时，T1WI为多发、散在点状低信号，分布于高信号的骨髓背景内，呈特征性椒盐状改变。其病理基础是骨髓中脂肪细胞、弥漫性颗粒细状瘤细胞灶与红骨髓混合，形成在T1WI上黑白相间的点状或小颗粒状混杂信号影。本组1例（22岁），多发椎体类圆形骨质吸收破坏，边缘可见线形硬化，部分骨皮质中断，被误诊为感染性病变，而病理证实为骨髓瘤。

3.3 转移瘤脊柱是转移瘤的好发部位［8-9］。骨质破坏多见于椎体后部（17个病灶）或整个椎体（9个病灶），常累及附件（25个病灶），这与脊椎特别是胸腰椎供血血管主要从椎体前后缘进入有关，表现为病灶大小不一，无死骨，边缘多模糊不规则，亦可较清晰，椎体前后径可增大，为扁平状，椎骨受压。软组织肿块多是局限性的，无钙化，这一点在脊柱肿瘤与炎性病变的鉴别诊断中很有价植。CT及MRI均能显示病变形态、范围。具有原发肿瘤的病史，是最后确诊依据。

3.4 脊柱结核该病在骨关节结核中最常见，好发于儿童及青年，近年来60岁以上脊柱结核的比例呈上升趋势。脊柱结核呈慢性进行性发展，以椎体骨质破坏，或伴死骨、椎间隙狭窄，以及椎旁脓肿形成为典型影像学表现，并可见椎体楔形变和硬膜囊外脓肿，椎管受压。结合临床特点，诊断不难。骨质破坏在T1WI呈中低信号，T2WI呈高信号，椎间盘受累呈长T1、长T2信号，椎旁脓肿在T1WI低信号，T2WI混杂高信号，增强扫描呈不均质边缘强化，显示钙化不如 CT。回顾性分析本组并结合参考文献［10-13］，总结脊柱结核的特征性征象：①中心型椎体骨质破坏多起始于椎体前部，可呈圆形或不规则形骨缺损区，内可见小死骨，边缘可不清晰，亦可见硬化，边缘硬化是较特征性征象，可区别于肿瘤，但也有骨髓瘤骨质破坏边缘硬化征象，一般硬化边较窄，呈线样硬化边缘，在此基础上需结合其他征象，如死骨情况，综合分析其破坏特点。②脊柱结核的骨质破坏分为碎裂型、溶骨型、空洞型、骨膜下型，各类骨质破坏可在同一病例或同一病椎并存，其中以碎裂型具有诊断意义。本组6个椎体崩解碎裂，据此确立诊断。死骨是脊柱结核的主要表现之一，可呈沙砾样、小片状。③椎间盘受累、椎间隙变窄是脊柱结核的典型表现。④椎旁软组织，破坏区周围软组织多超过骨质破坏区，可呈流注征象，内可见钙化，与肿瘤性病变局限在骨质破坏相邻部位及无钙化不同。

3.5 甲旁亢该病好发于青壮年，骨骼系统改变主要表现为破骨细胞沿骨小梁表面及哈弗管破骨活动增强，引起骨吸收，同时伴新骨形成，但类骨组织钙化不足。主要征象为广泛的骨质疏松，椎体双凹变形或变扁，椎体内轻度膨胀的囊状破坏区，边缘较清晰，也可模糊欠锐利，皮质变薄，周围无软组织改变。因甲旁亢为全身代谢性疾病，其他部位骨质会有相应的病理学改变，本组骶骨骨质亦有相同CT征象。指骨、颅骨及牙槽硬板骨骨质疏松常伴骨膜下骨囊性吸收的表现均具有特征性［14］。

脊柱多发骨质破坏性病变不同病变类型间的鉴别要点：①年龄。淋巴瘤、结核发病年龄较轻，骨髓瘤、转移瘤多见于老年人，甲旁亢多青壮年发病。②骨质破坏。淋巴瘤，不规则片状骨质破坏，同一脊柱不同椎体可同时出现不同形式的溶骨性及成骨性改变，MRI病灶以T1WI低或等信号、T2WI等信号为主，均为较特征性改变；骨髓瘤主要表现为疏松骨质弥漫分布的点状、圆形的骨质破坏，破坏边缘多较清晰，亦可表现为蜂窝样或大片样或空洞样骨质破坏，残留骨小梁不规则增粗，少数患者边缘线样硬化，T1WI上典型的椒盐状改变为较特征性征象；转移瘤，常累及椎体后部及椎弓根，骨质破坏无膨胀性，大小不一，边缘模糊，椎体压缩多呈扁平状；结核，常累及椎体前部，碎裂样破坏、内见死骨及破坏边缘硬化为较特征性征象，椎体可楔形变；甲旁亢，广泛骨质疏松，内可见囊状吸收，边缘较清晰，与骨髓瘤难鉴别。③附件、椎管的侵犯。上述几种病变均可累及椎体、附件，转移瘤常见并可附件单独发生，淋巴瘤、骨髓瘤相对少见，结核少见。④软组织肿块。淋巴瘤软组织肿块明显且极少坏死，淋巴瘤及骨髓瘤所形成的软组织肿块较易侵入椎管内沿硬膜外向上、下呈袖套状生长，累及硬膜外间隙，硬膜囊狭窄，不跨越椎间盘；转移瘤所形成的软组织块常以破坏椎体为中心发展，而无“围管性”特点，可有坏死，增强扫描不均匀强化；结核周围软组织多超过骨质破坏范围，可呈流注征象，增强扫描多个形态不规则的厚壁环状强化，环内为液化坏死物；甲旁亢多无软组织肿块。⑤椎间隙。上述淋巴瘤、骨髓瘤、转移瘤等肿瘤性病变均不侵犯椎间盘，区别于结核等感染性病变。结核多侵犯椎间盘，椎间隙可变窄，为结核特征性改变。

总之，上述病变的影像学表现均具有不同程度的交叉性，很难作出定性诊断，需密切结合其他部位的影像征象及临床资料，综合分析判断。无法定性诊断的病变需提出合理的鉴别诊断，并尽早行活体病理检查。

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