序贯性机械通气在急救COPD并呼吸衰竭患者的应用研究

江顺见　关文洁

【摘 要】 目的 探讨有创与无创序贯性机械通气在急救慢性阻塞性肺疾病（Chronic obstructive pulmonary disease，简称COPD）合并严重呼吸衰竭的临床效果与护理方法。方法 對COPD合并严重呼吸衰竭行有创通气，治疗后出现肺部感染控制窗的患者，随机分为序贯通气组16例和对照组14例。序贯组：达到肺部感染控制窗后拔除气管插管，改用无创机械通气治疗；对照组：继续按常规有创机械通气方法治疗。对比两组患者有创通气时间、住院时间、呼吸机相关性肺炎（Ventilator-associated pneumonia，VAP）发生率、拔管后再插管例数及死亡例数。结果 序贯组有创通气时间、住院时间及VAP发生率分别为（167.5±127.0）h、（8.56±5.7）d、（1/16）6.25%明显低于对照组（288.0±167.6）h、（16.57±5.63）d、（6/14）42.9%，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 在肺部感染控制窗指导下的有创无创序贯机械通气治疗方法，明显缩短机械通气时间、住院时间，降低VAP发生率，在结合有效的护理措施的同时可有效改善治疗效果，是具有一定临床实用价值的有效脱机方案。

【关键词】 序贯性机械通气 急救 慢性阻塞性肺疾病 呼吸衰竭

随着人口老龄化、烟民的增多及环境污染的加重，慢性阻塞性肺疾病（COPD）已成为严重危害人类健康的常见病、多发病，严重影响患者的生存质量，病死率较高，并给患者及其家庭以及社会带来沉重的经济负担[1]。COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭，常常需要机械通气进行治疗。有创机械通气治疗COPD呼吸衰竭疗效肯定，但机械通气时间过长，容易发生下呼吸道感染、呼吸机相关性肺炎（VAP） 和呼吸机相关性肺损伤（VILI），明显影响患者预后[2-5]。近年来，无创机械通气被证实可有效改善肺泡通气和气体交换、降低二氧化碳分压p（CO2）、升高氧分压p（O2）、纠正酸中毒，对COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者疗效确切[6]，但对于气道分泌物较多者效果并不理想[7-8]。序贯机械通气是指经有创正压机械通气患者，在未充分满足拔管和撤机条件下，提前拔管，改用无创正压机械通气，然后逐渐脱机的通气方式[9]，可缩短有创人工气道的保留时间，减少与其相关的不良反应。本研究旨在探讨和分析序贯性机械通气治疗COPD合并呼吸衰竭临床疗效及应用序贯性机械通气过程中护理配合的要点，以为今后的临床应用提供参考依据，现将临床观察及护理措施报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取我科于2014年1月至12月应用序贯机械通气治疗COPD合并严重呼吸衰竭的患者共30例，其中男性19例，女性11例，年龄68～79岁，随机分为序贯通气组及对照组。COPD呼吸衰竭患者的诊断符合2013年中华医学会呼吸病学分会制定COPD诊治标准[1]，两组患者年龄、性别、病情、病程及心肺功能等无显著差异（P>0.05）。

1.2 肺部感染控制窗的判断标准 将肺部感染控制窗[10]改进为：（1）X线胸片提示感染浸润阴影较前有吸收。（2）同时伴有下列2项或以上指标：①体温下降并低于38℃；②外周血白细胞计数低于10×109/L；③痰量明显减少，痰色转白或变浅，黏度减低并在Ⅱ度以下。

1.3 治疗方法 30例患者均给予积极抗感染、纠正电解质紊乱及营养支持等治疗，同时使用德国Drager呼吸机行有创机械通气，通气模式为：同步间歇指令通气（SIMV）+压力支持通气（PSV）。待肺部感染控制窗出现后将患者以抽签方法随机分为序贯治疗组16例与对照组14例。

1.3.1 序贯通气组治疗方法 肺部感染控制窗出现后，立即拔除气管插管，使用美国伟康公司BiPAP-Vision无创呼吸机，采用鼻/面罩双水平气道正压通气，选用S/T模式。根据患者呼吸情况调节压力水平和FiO2，使呼吸频率≤28次/min、动脉血氧分压（PaO2）65～90mmHg、动脉血二氧化碳分压（PaCO2）45～60mmHg或维持拔管前水平。随病情好转，逐渐降低吸气压力（IPAP）至5cmH20，患者可稳定地自主呼吸后撤离无创通气。

1.3.2 对照组治疗方法 肺部感染控制窗出现后，按常规有创通气方法继续行机械通气，并以SIMV+PSV方式继续撤机，后切换为PSV方式，渐减PSV水平至5～7cmH2O水平，稳定达4h后可撤机拔管。

1.4 主要观察指标 两组患者接受有创通气时间、住院时间、VAP发生率、撤离有创通气48小时内再插管例数、死亡例数。

1.5 统计学方法 应用SPSS13.0软件进行统计学分析，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，率比较采用χ2检验。以P<0.05为有统计学意义。

2 结果

两组患者有关医疗指标的比较 序贯通气组与对照组比较，有创通气时间、住院时间、VAP发生率明显小于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。序贯通气组2例患者撤离有创通气48小时内再插管，1例死于COPD急性加重恶化，对照组4例患者撤离有创通气48小时内再插管，2例死于COPD急性加重恶化，1例死于冠心病所致循环衰竭，两组撤离有创通气48小时再插管例数、死亡率比较差异无统计学意义（P>0.05）。

3 讨论

3.1 序贯性机械通气是一种有效的脱机方法 本次研究结果显示，序贯机械通气治疗能够协助患者早期拔除气管插管，继以无创通气的基础上，有效维持患者的通气功能，可最大限度地减少机械通气及住院时间，在减轻患者的痛苦及经济负担的同时，能降低呼吸机相关性肺炎的发生率，疗效确切，与韩雪峰[11]、李翠[12]、周泽云[13]等研究结果相一致，说明序贯机械通气是一种有效的脱机方法，能在避免有创通气容易导致VAP发生、无创通气不利于痰液引流等缺点的同时，兼顾两种通气方式的优点。

3.2 把握有创通气转为无创通气的切换点 序贯通气成功的关键是能否准确把握有创通气转为无创通气的切换点。有创通气过早转为无创通气可能因无创通气无法维持通气效果而导致再次插管，过迟转为无创通气则可能导致VAP的发生[10]。因此，本次研究采用肺部感染控制窗为切换点，以客觀的影像学及实验室检查结果为判断依据，结合在有创机械通气时，护士对患者心率、呼吸、血压、痰液的颜色、量、粘稠度等指标的观察及记录，最终确定最佳拔管时机。本次研究中，序贯组与对照组比较拔管后48小时内再插管例数无明显差异（P>0.05），表明肺部感染控制窗能作为有创通气转为无创通气的安全、有效的切换点，可供今后临床应用序贯通气时参考应用。

3.3 序贯性机械通气降低VAP发生率 本研究结果表明序贯通气组有创机械通气时间较对照组明显缩短、VAP发生率也明显低于对照组，这可能与无创通气可有效缓解呼吸肌疲劳[14]，从而增强患者咳痰等气道自洁能力；同时，由于无需建立人工气道，使声门保持关闭，保留咳嗽等气道自我保护能力，可避免咽部或声门下间隙寄居的细菌误吸[15]。可见，利用序贯通气治疗可缩短有创通气时间、能有效降低与有创机械通气相关的如VAP及呼吸机相关性肺损伤等各种并发症的发生率。

3.4 序贯通气的护理配合

3.4.1 有创通气的护理：（1）持续气道湿化：根据宋廷艳[16]的研究显示，持续气道湿化可减少肺部感染、痰阻、气道黏膜出血和刺激性咳嗽的发生。本研究采用持续气道湿化并根据患者痰液粘稠情况调整湿化装置，结果显示患者有创通气期间气道分泌物能较易吸出，序贯组及对照组均无发生痰液堵管，持续气道湿化值得临床推广应用。（2）采取按需适时吸痰，正确选择吸痰管并采用深部吸痰，吸痰管插入深度超过了气道套管的终末端直至遇到阻力后上提1～2cm[17]。最大程度地减少不必要的气管内吸引次数，减少气道黏膜损伤及VAP的发生，避免反复多次吸痰为患者带来不适及紧张，较过往定时吸痰更适合于临床应用。（3）纤维支气管镜吸痰与雾化吸入联合：本研究中，对气管插管患者从第二天开始按需予纤维支气管镜吸痰，另外，使用复方异丙托溴铵溶液2.5ml加布地奈德混悬液2ml联合雾化吸入。研究结果显示，配合纤维支气管镜吸痰及雾化吸入，可有效吸取患者深部痰液，有效控制感染，缩短有创通气时间，疗效显著。

3.4.2 无创通气的护理：序贯通气提倡拔管后连贯的呼吸功能支持，是COPD合并严重呼吸衰竭治疗的主要手段，能改善或维持气体达到纠正呼吸衰竭的目的[18]。应用无创通气前，应为患者选用大小合适的面（鼻）罩，开始应用无创通气时，吸气压及呼气压一般由低往高逐步调整，这样可以让患者逐渐适应正压机械通气气流，避免发生幽闭恐惧症并减少并发症的发生[19]。同时，护士在床旁观察患者神志、生命体征，尤其是胸廓运动和呼吸机送气是否协调、自主呼吸频率、节律和呼吸机是否同步，给予应用无创通气治疗相关的健康指导。本次研究过程中，2例患者不能耐受无创通气，呼吸困难，血氧饱和度下降至80～85%，予以重新插管。此外，护士在患者应用无创通气过程中鼓励患者主动有效咳嗽咳痰，每天予以定时拍背排痰，本次研究的患者应用无创通气过程中均无出现因痰液堵塞而致呼吸困难加重的情况，对改善患者预后、预防拔管后再插管具有其优越性。

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