首诊于神经内科的肺癌脑转移瘤17例临床与影像学分析

袁正光+丁长青+罗慧+赵辉

[摘要] 目的 分析首診于神经内科的肺癌脑转移瘤的临床与影像学特点，以提高早期诊断率。方法 对该院2014 年10 月—2016年4 月收治的17 例首诊于神经内科的肺癌脑转移瘤的临床及影像学资料进行回顾性分析。结果 17例患者均以神经系统症状就诊，主诉主要为头痛（n=15）、头晕（n=10）、肢体无力或偏瘫（n=7）、感觉障碍（n=5）、精神情绪异常（n=3）、视力减退（n=1）及癫痫（n=1）等。脑转移及肺部原发病灶由头颅CT 或MRI 及胸部CT提示，原发灶均经穿刺活检或手术病理确诊，1例单发转移瘤经手术确诊。单发转移2例，多发15例。以皮层下最多见，多伴瘤周水肿，呈囊性表现3例，伴肿瘤卒中2例，增强以环形强化最多。结论 首诊于神经内科的肺癌脑转移瘤首发多为神经系统症状，肺部症状及体征多缺乏或较为轻微，单凭临床易于漏误诊，及时的颅脑及胸部影像学检查有助于准确诊断及进一步的治疗。

[关键词] 肺癌脑转移瘤；首发症状；神经系统症状；影像学诊断

[中图分类号] R73 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2017）04（a）-0031-04

Analysis of Clinical Imaging of 17 Cases with Lung Cancer with Brain Metastasis Tumors Firstly Diagnosed in the Department of Neurology

YUAN Zheng-guang1， DING Chang-qing2， LUO Hui2， ZHAO Hui1

1.Department of Neurology， Fengxian Peoples Hospital， Fengxian， Jiangsu Province， 221700 China；2.Department of Imaging， Fengxian Peoples Hospital， Fengxian， Jiangsu Province， 221700 China

[Abstract] Objective To analyze the clinical imaging features of lung cancer with brain metastasis tumors firstly diagnosed in the department of neurology in order to improve the early diagnosis rate. Methods The clinical imaging data of 17 cases with lung cancer with brain metastasis tumors firstly diagnosed in the department of neurology admitted and treated in our hospital from October 2014 to April 2016 were retrospectively analyzed. Results 17 cases were diagnosed due to the nerve system symptoms， and the chief compliments were mainly headache（n=15）， dizziness（n=10）， limbs weakness or hemiplegia（n=7）， sensory disturbance（n=5）， emotional dysfunction（n=3）， hypopsia（n=1）and epilepsy（n=1）， and brain metastasis and primary lesions of lung were reminded by cranial CT or MRI and chest CT， and the primary lesions were confirmed by the percutaneous biopsy or operative pathology， 1 case was diagnosed with solitary metastases， 2 cases were solitary metastasis and 15 cases were multiple metastases， and subcortex was the most common， most were with peritumoral brain edema， 3 cases were with cystic manifestations， 2 cases were with hemorrhagic brain tumor， and the ring enhancing lesions were the most. Conclusion The nerve system symptoms are the common first-episode symptoms of patients with lung cancer with brain metastasis tumors firstly diagnosed in the department of neurology， lung symptoms or body signs are shortage or mild， and misdiagnosis or missed diagnosis are easy to occur in clinic， and the timey craniocerebral and chest imaging examination contributes to the accurate diagnosis and further treatment.

[Key words] Lung cancer with brain metastasis tumors； Initial symptoms； Neuropathic symptom； Imaging diagnosis

脑转移瘤（Brain metastases，BM）是成人中最常见的颅内肿瘤，占所有颅内恶性肿瘤病变的半数左右[1]。BM原发肿瘤较多，特别是非小细胞肺癌（non-small cell lung cancer ，NSCLC）、乳腺癌和黑素瘤[2]。约30%的晚期NSCLC患者可发生BM[3]。部分肺癌脑转移瘤病神经系统的临床症状先于肺部原发肿瘤病灶，常首诊于神经内科，认识不足可致误漏诊，值得神经科医师的高度重视[4]。现对该院2014 年10 月—2016年4 月收治的17 例首诊于神经内科的肺癌脑转移瘤的臨床及影像学资料进行回顾性分析，重点分析其临床及影像学特点，以期提高认识，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

17例中，男14例，女3例，年龄53～87岁，平均（65.77±3.61）岁。头痛15例、头晕10例、肢体无力或偏瘫7例、感觉障碍5例、精神情绪异常3例，癫痫1例等，部分患者有2种以上神经系统症状。既往史：慢性支气管炎、肺气肿病史4例，长期大量吸烟史3例，高血压3例，糖尿病2例。

1.2 影像学检查、图像评价及诊断方法

MRI使用Achieva1.5T MRI设备，CT使用Prospeed16层或64层多排螺旋CT机。该组均行颅脑CT或MRI平扫检查，10例同时行CT或MRI颅脑增强扫描，全部病例均行胸部CT平扫检查（其中8例同时行增强检查）。由2位影像科高年资医师共同读片，协商一致，重点观察颅内转移瘤灶数目、位置、形态、密度或信号特点、占位效应、强化方式等，同时观察胸部CT提示的原发瘤灶位置、形态、密度、强化方式、有无肺内及纵隔淋巴结转移或骨转移、伴发症等。脑转移及肺部原发病灶由头颅CT 或MRI 、胸部CT提示，原发灶均经穿刺活检或手术病理确诊（腺癌13例，鳞癌3例，腺鳞癌1例），1例颅内单发BM灶经手术病理确诊，余BM均经临床及影像学随访确诊。颅内BM均经临床、实验室检查及影像学随访除外以下病变：不典型脑梗死；恶性胶质瘤；高级别神经上皮肿瘤；脑脓肿；囊虫病等寄生虫感染；结节病；脑结核瘤；炎性脱髓鞘性假瘤；神经性白塞病等。

2 结果

2.1 临床初诊及治疗预后情况

由于该组BM患者以神经系统症状为主诉，其中4例因有慢支肺气肿病史，虽有咳嗽等肺部症状，加之大部分为老年患者，初诊均考虑为脑血管病，为准确诊断及评价，行颅脑CT或MRI进一步检查。该组除1例手术切除转移瘤灶外，余多经全身化疗、降颅压及全脑放疗等治疗。随访6～18个月，除1例原发及BM灶切除存活外，余均死亡，已死亡16例，平均生存时间（3.35±0.51）月。

2.2 影像学表现及诊断情况

17例BM单发转移1例（图1），位于左枕叶；多发（图2）转移16例105个瘤灶，其中位于顶叶41个，额叶33个，颞叶12个，枕叶10个，小脑8个，脑干1个。以皮层下最多见（80/106），直径2～5.0 cm。多伴瘤周水肿（79/106），呈囊性表现3例，伴肿瘤卒中（图1）2例，增强以环形强化（图2a）最多（73/106），其次为不规则形强化（21/106）及实性结节性强化（11/106）。该组伴肿瘤卒中2例（图1a）。该组CT或MRI显示6例伴发的陈旧性梗死。

原发灶为中央型肺癌4例，其中3例伴慢支、肺气肿，2例伴少许阻塞性炎症，伴肺内转移1例，均伴纵隔淋巴结转移；原发灶13例为周围性肺癌，其中伴肺内转移2例，伴纵隔转移4例。

3 讨论

BM原发灶多来自脑外，其中以肺癌血行转移而来最多。肺脏血管丰富且不断运动及胸腔内压力改变，易使癌细胞脱落入血，且肺血管与椎动脉和椎静脉丛之间存在丰富吻合支，癌细胞可不经肺毛细血管的过滤而由肺静脉、颈内动脉或椎动脉进入脑组织，形成转移瘤灶。BM还可侵犯软脑膜，形成弥漫性脑膜癌病。非小细胞肺癌（NSCLC）为BM最常见的来源（约占30%）[3]，该组肺癌脑转移均为非小细胞癌，其中以腺癌最多（该组占76.5%），鳞癌其次（该组占17.6%）。BM预后极差，手术的中位生存时间为11.2个月[5]。该组多行（94%，16/17）非手术治疗，平均生存时间相对更短仅（3.35±0.51）月。BM以老年男性患者多见，幕上多见（该组91.5%位于幕上），幕上者以大脑中动脉供血区多见，系因该处血液供应最为丰富，以额、顶、颞叶及其交界区好发，该组为75.4%，与文献报道相近[6]。幕下者小脑多见。幕上或幕下均以皮髓质交界区为多见。BM以多发多见（该组94%为多发），瘤周水肿多见[4，6]，该组75%伴瘤周水肿，与文献[6]报道的78%相近。

以神经系统症状首诊的肺癌脑转移瘤患者的临床表现复杂多样，最常见为颅内高压、以剧烈头痛为主要表现，还可有头晕、肢体无力或偏瘫、感觉障碍、智能及精神情绪异常，癫痫、失语、视力障碍等，甚至可出现意识障碍、脑疝等症状。该组均以前述神经科症状就诊。定位体征主要与病灶所在的部位相关，侵及颅底者，可伴颅神经损害症状。脑膜转移者可伴脑膜刺激征。文献也有以重症肌无力及多发性周围神经病起病的报道[7-8]，也有以位置性眩晕为首发症状的报道[9]。神经内科医师初诊极易误诊，可能原因如下：①相对缺乏特异性临床表现。②仅注意主诉的神经系统临床表现，忽视详尽临床资料的采集、其他系统症状及全身情况。③该组4例中央型肺癌者3例有慢支肺气肿病史，仅2例有轻度阻塞性炎症CT表现，单凭主诉临床极易误为神经系统疾病，肺部疾患为单纯慢性肺部症状，提示对于老年患者，尤其是长期大量吸烟的男性患者，进一步低剂量胸部螺旋CT检查是必要的。④相关实验室检查未完善即下初步结论，包括未行肿瘤标记物检查及脑脊液检查等评价。⑤未行全身系统检查、尤其是最为常见的肺部肿瘤影像学筛查及必须的动态观察及随访[4，10-11]。该组患者颅脑或CT平扫均提示BM可能，建议颅脑增强CT或MRI及全身系统检查，从而避免了误诊事件的发生。值得注意的是，晚期非小细胞肺癌（NSCLC）患者经常发展血栓栓塞事件，包括脑梗死，宜引起重视[12]。根据病灶的数目、位置、强化方式及水肿程度，MRI上易于鉴别BM与恶性胶质瘤及脑梗死等[13]。

BM在CT平扫上多呈不均匀稍低或等密度，病灶形状多不规则，边缘清楚，水肿多较明显，多呈“小肿瘤，大水肿表现”。部分BM可伴出血性卒中（该组12%），亚急性期或慢性早期T1WI可有高信号，部分BM瘤灶可伴钙化。增强扫描BM瘤灶以环形强化最多（该组占69%），不规则强化（该组20%）及实性（该组10%）其次，强化程度及形式主要取决于肿瘤组织的血供及血脑屏障情况，多数情况下，肿瘤恶性度越高，血脑屏障受损越重，强化越明显。近年来，该院常规进行T2FLAIR增强扫描，相关结果提示较常规T1WI序列可发现更多的BM瘤灶。有研究认为，对常规MRI纹理分析，对于鉴别脑胶质母细胞瘤和单发转移瘤颇具价值[14]。另外，MRI增强扫描，还是发现粟粒样脑BM等颅内转移的主要手段[15]。肺癌出现BM后，对于单发转移多主张以外科手术治疗为主、其他者放化疗及其他治疗手段为辅的综合治疗方案[16]。利用全身化疗治疗BM在某些程度上可以避免或延迟局部治疗[17]。一些情况下，预防性头颅放射BM，可能是有效延长生命的方法之一[18]。

综上所述，对于老年患者，尤其是具有肿瘤高危因素的患者，进一步的影像学等检查及评价是必要的，有助于准确诊断及进一步的治疗。

[参考文献]

[1] Refaat T， Sachdev S， Desai B， et al.Brain metastases management paradigm shift： A case report and review of the literature[J].Mol Clin Oncol，2016，4（4）：487-491.