Ruedi—AllogwerIII型pilon骨折两种治疗策略的疗效分析

邢健+孙海钰

[摘要] 目的 對Ruedi-AllogwerIII型pilon骨折患者对比分析分期切开复位内固定（分期ORIF）和外固定联合有限切开复位内固定2种治疗方法的临床疗效。 方法 方便选取2012年1月—2015年12月该所收治的70例pilon骨折患者，分别采用分期切开复位内固定（A组，35例）和外固定联合有限切开复位内固定（B组，35例）治疗，比较两组术后伤口感染率、骨折愈合时间、骨不愈合、Burwell-Charnley评分、Mazur踝关节评分。结果 A组伤口感染率8.60%。B组伤口感染率5.70%。两组在感染率方面差异无统计学意义（P>0.05）。两组患者骨折均获得骨性愈合，A组时间为为14～21周，平均16.6周；B组时间为13～19周，平均17.1周。两组在骨折不愈合，骨折愈合时间方面差异无统计学意义（P>0.05）。在术后踝关节功能恢复Mazur评分系统，A组优良率为：85.71%，B组优良率为：74.28%。两组在术后踝关节功能恢复方面差异无统计学意义（P>0.05），但两组优良率相差11.43%。在骨折复位Burwell-Charnley评分方面，A组复位可接受率为：97.14%；B组复位可接受率为：82.86%。A组Burwell-Charnley评分优于B组，并且差异有统计学意义（P<0.05）。骨折复位程度与踝关节功能恢复之间相关度为0.627（P<0.001），两者间有相关性并且差异有统计学意义（P<0.05）。结论 对于闭合性、软组织条件较好的pilon骨折，正确把握手术时机，分期ORIF可以取得非常良好的临床效果。对于开放性骨折，软组织条件差的pilon骨折，采用外固定联合有限切开复位内固定，临床效果令人满意。

[关键词] 外固定结合有限切开复位内固定；pilon骨折；分期ORIF

[中图分类号] R687 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2017）04（a）-0010-05

Analysis of Curative Effect of Two Treatment Strategies of Ruedi-AllogwerIII-type Pilon Fracture

XING Jian1， SUN Hai-yu2

1.Department of Orthopedics， Second Hospital of Shanxi Medical College， Taiyuan， Shanxi Province， 030001 China；2.Department of Trauma Orthopedics， Second Hospital of Shanxi Medical College， Taiyuan， Shanxi Province， 030001 China

[Abstract] Objective To compare and analyze the clinical curative effect of staging open reduction and internal fixation and external fixation and limited open reduction internal fixation for patients with Ruedi-AllogwerIII-type pilon fracture. Methods Convenient selection 70 cases of patients with pilon fracture admitted and treated in our hospital from January 2012 to December 2015 were selected and divided into two groups with 35 cases in each， the group A adopted the staging open reduction and internal fixation， while the group B adopted the external fixation and limited open reduction internal fixation， and the infection rate of postoperative wound， fracture healing time， bone nonunion healing， Burwell-Charnley score and Mazur ankle joint score after operation were compared between the two groups. Results There was no statistical difference in the wound infection rate between the group A and group B（8.60% vs 5.70%）（P>0.05）， and the fracture healing time in the group A was 14 to 21 weeks， 16.6 on average， in the group B was 13 to 19 weeks， 17.1 on average， and the differences in the bone nonunion healing and fracture healing time between the two groups were not statistically significant（P>0.05）， and the excellent and good rate in the group A was 85.71% and 74.28% in the group B， and the difference in the recovery of postoperative ankle joint function between the two groups was not statistically significant（P>0.05）， but the difference in the excellent and good rate between the two groups was 11.43%， the acceptability rate of reset in the group A and group B was respectively 97.14% and 82.86%， and the Burwell-Charnley score in the group A was better than that in the group B， and the difference was statistically significant（P<0.05）， and the correlation degree between the fracture reset degree and ankle joint function recovery was 0.627（P<0.001）， and the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion For closed pilon fracture with better soft tissue condition， the accurate mastery of operation opportunities and staging ORIF can obtain a very good clinical effect， for the open fracture or fracture with bad soft tissue conditions， the clinical effect of external fixation and limited open reduction is satisfactory.

[Key words] External fixation and limited open reduction internal fixation； Pilon fracture； Staging ORIF

Pilon骨折又称plafond骨折是指胫骨远端1/3并累及胫距关节面的骨折，Ruedi-AllogwerIII型pilon骨折为高能量损伤所致，如：高处坠落，交通伤等，常合并严重的软组织损伤，胫距关节面常严重粉碎、骨质压缩严重，骨折治疗较为困难，术后近期伤口感染、皮缘坏死等并发症发生率高，远期关节僵硬、畸形愈合、创伤性关节炎等并发症发生率亦较高，导致临床医师在此类骨折的手术策略选择上出现分歧，该文通过回顾分析该院骨科2012年1月—2015年12月所收治的70例确诊为Ruedi-AllogwerIII型pilon骨折患者的临床资料及随访结果，对比分析分期切开复位内固定和外固定结合有限切開复位内固定，患者术后伤口感染率、骨折愈合时间、骨不愈合、骨折复位情况、踝关节功能恢复等情况。希望得到两种手术方式的优缺点，从而可以结合临床的实际情况选择最优的手术方案，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

方便选取70例患者，男37例，女33例，分布：26～69岁，平均（44.28±9.40）岁。受伤原因：摔伤10例，坠落伤：35例，交通伤：15例，砸伤：10例，治疗方法：把分期切开复位内固定35例定义为A组，男18例，女17例，外固定结合有限切开复位内固定35例定义为B组，男19例，女16例。A组年龄分布29～60岁，平均（43.78±8.00）岁。B组年龄分布30～69岁，平均（44.77±10.80）岁。两组一般资料差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 选取标准

①急性骨折。②患肢受伤前功能正常。③采取分期切开复位内固定和外固定结合有限切开复位内固定。

1.3 排除标准

①开放性骨折。②合并其他脏器或危及生命损伤。③患肢存在陈旧性骨折。④未受伤或采取外固定架。⑤失访病例。

1.4 手术方法

手术常规在蛛网膜下腔阻滞麻醉或连续硬膜外麻醉下进行，（1）A组全部采用择期手术，术前常规消肿、牵引，待局部皮肤出现皮纹和清亮水疱或血性水疱消失。手术推迟至伤后5～15 d，平均（7.2±0.25）d，行分期切开复位内固定。遵循Ruedi与Allgower提出的经典4步原则：腓骨复位，重建胫骨关节面，干骺端植骨，钢板固定。需重点做好手术的如下几个方面：①手术切口的选择：除需要考虑局部软组织条件外，还需根据最新提出的“三柱理论”选择切口：对于主要以外侧柱为主的骨折，采用正中入路[1-2]；对于对于中间柱及后踝骨折为主的，采用后外侧入路；对于内侧柱骨折为主的，采用前内侧入路；对于复杂多处骨折或合并腓骨骨折时，采用联合入路，但需保证切口间皮肤宽度>7 cm。②对于内固定物的选择：依据骨折的粉碎程度、部位、骨质情况、软组织情况等选择解剖锁定钢板、非锁定钢板，手术医师塑形的标准钢板等。③植骨：Ruedi-AllogwerIII型pilon骨折绝大部分均伴有胫骨干骺端骨质压缩或缺损，对于骨缺损不大，关节面尚完整的骨折，采用自体髂骨或异体骨填塞方式修补骨缺损；对于缺损较大，关节面粉碎难以修复的骨折，采用带骨膜的髂骨板进行植骨修复。（2）B组9例开放骨折需急诊手术，26例局部皮肤出现发黑或血性水疱不消退等软组织条件差，手术推迟至伤后11～20 d，平均（12±0.3）d。采用外固定联合有限切开复位内固定。具体实施方法：合并腓骨骨折的，首先进行腓骨的解剖复位，恢复肢体长度。然后对胫骨进行有限切开，暴露关节面，胫骨chaput结节与腓骨之间通过胫腓前下韧带相连，精确复位腓骨可把胫骨chaput结节作为胫距关节面复位参照点，然后通过克氏针，松质骨螺钉等固定骨折块，如骨质缺损或压缩需要植骨。再应用单边、双边或超关节外固定支架固定骨干及干骺端。

1.5 术后处理

术后功能方式及强度主要因个人体质，骨折固定牢靠程度等因素决定，如内固定固定不牢靠，如骨折粉碎严重或有限切开复位内固定联合外固定架，则可适当减少踝关节活动，术后给予踝关节背伸90°石膏托固定，待3～4周后拆去石膏，适当功能锻炼（为避免关节僵硬，尽量不可超过4周）；如骨折复位良好，内固定安置牢靠，植骨充分，则可在术后2～3 d，进行主动小腿肌肉伸缩练习，2周后进行踝关节屈伸活动练习，6周可适当拄双拐下地适当负重练习（患肢重量约12～15 kg）。3个月后尝试完全负重。

1.6 统计方法

所有数据采取 SPSS 21.0 统计学软件进行分析，计数资料用率（%）表示，行χ2检验，当资料是等级计数资料时，两组间比较采取Mann-Whitney U 检验。计量资料以均数±标准差（x±s）表示，两组间是否有不同采用独立样本t检验进行比较。以P<0.05为差异有统计学意义，两等级变量的相关性检验，采用spearman相关性检验。

2 结果

所有患者术后均获得7～15个月（平均8.6个月）随访。

2.1 临床疗效

A组3例出现伤口感染，经过换药愈合，感染率为8.60%；B组1例出现针道感染，1例急诊手术后出现伤口感染，经换药愈合，感染率为5.70%，两组经检验差异无统计学意义（P=0.643>0.05），两组均未出现内植物外露及深部感染。A组所有骨折均获得骨性愈合，时间为14～21周，平均16.6周；B组所有骨折均获得骨性愈合，时间为13～19周，平均17.1周。临床疗效主要依据Mazur踝关节功能和症状评价系统：A组：优：17例，良：13例，可：4例，差：1例，优良率为85.71%；B组：优：15例，良：11例，可：7例，差：2例，优良率为74.28%，详见表1。A组与B组在骨折不愈合、愈合时间、感染率、Mazur踝关节评分差异无统计学意义（P>0.05）。

2.2 术后X线片采用Burwell-Charnley评分

A组：解剖复位：27例，可：7例，差1例，复位可接受率为：97.14%；B组：解剖复位：20例，可：9例，差：6例，复位可接受率为：82.86%。A组Burwell-Charnley评分优于B组，并且差异有统计学意义（P<0.05），详见表2。

2.3 秩和检验结果

Burwell-Charnley评分A组平均秩次39.47，高于B组，差异有统计学意义（P<0.05），Mazur踝关节评分A组平均秩次34.19，高于B组，差异无统计学意义（P>0.05），具体情况见表3。

2.4 骨折愈合时间

A组骨折愈合时间（116.5±11.03）d，低于B组（120.29±11.81）d，差异无统计学意义（P>0.05）。

2.5 相关性檢验

Burwell-Charnley评分与Mazur踝关节评分经spearman相关性检验，得出相关性，且差异有统计学意义（P<0.05）。

3 讨论

高能量所致Ruedi-AllogwerIII型pilon骨折在固定物选择一直都存在争议。因为高暴力pilon骨折固定物选择主要是根据：①患肢软组织损害程度（开放性或闭合性）；②骨折程度及类型，正确选择骨折固定物将对手术疗效起到很重要的影响。目前临床医师对于Ruedi-AllogwerIII型pilon骨折固定物选择的争议焦点主要集中在分期切开复位内固定和外固定结合有限切开复位内固定两种手术方式的选择[3-4]。①根据软组织条件选择骨折固定物：对于局部皮肤有软组织开放损伤或经消肿、外固定架固定或牵引后局部皮肤出现发黑，可采用有限切开复位内固定结合外固定架的方式；对于软组织条件相对较好或经牵引、消肿后，局部水疱消失，皮纹出现后，可采用确定性钢板固定。②根据骨折类型及粉碎程度选择骨折固定物：胫骨远端关节面骨折主要分为6个骨折块，分别是：前侧、后侧、内侧、前外侧（chaput结节）、后外侧（volkmann结节）、冲床样（Die-punch骨折块）[5]，pilon骨折常常因暴力类型、大小及方向的不同，其骨折块大小、粉碎程度、缺损及压缩程度均有不同，所以仔细认真阅读X线片及CT扫描，辨认骨折类型，尤其是经过牵引，韧带整复后的CT扫描后的图像对于骨折固定物的选择有决定性作用，同时结合最新提出的“三柱理论”选择正确的骨折固定物。尤其值得注意的是当Die-punch骨折块出现时，均需要在直视下复位并植骨。

虽然高能量pilon骨折手术并发症发生率高，疗效不佳，但只要正确选择骨折固定物，仍可以使手术临床效果达到令人满意的结果。两组病例随访结果显示：在骨折愈合时间、伤口感染率、踝关节功能恢复等方面无明显差异；从术后X线片复位程度来看：A组复位程度要优于B组。但两组踝关节功能恢复无明显差异，所以做了复位程度与术后踝关节恢复的统计学研究，结果显示：两种手术方式Burwell-Charnley评分与Mazur踝关节评分之间的相关系数为0.627，存在相关性，差异有统计学意义（P<0.05）。同时值得注意的是，A组病患踝关节功能优良率为85.71%，B组病患踝关节功能优良率为74.28%。A组高出B组约11.43%。所以，虽然两组在踝关节功能恢复方面比较差异无统计学意义，但我们认为这可能是样本量不足所导致的，并且王体惠等[6]对于26例软组织条件较好的C型Pilon骨折采用延期双钢板切开复位内固定治疗，仅有2例出现伤口浅表感染，术后优良率为88.50%，疗效满意，并且建议对于中重度开发性Pilon骨折采用外固定结合有限切开内固定。蒋锋等[7]对38例高能量损伤Pilon骨折患者采用延期锁定加压接骨板固定，结果Mazur评分优良率为84.21%，所以他们认为：正确选择手术时机，软组织条件许可的情况下，锁定加压接骨板治疗高能量Pilon骨折可以准确复位，最大限度减少并发症。所以有理由相信，分期ORIF在软组织条件较好的情况下，复位程度及踝关节功能恢复也要优于有限切开复位内固定联合外固定。

胫骨pilon骨折以伤口感染、皮肤坏死为主的早期并发症也不容忽视。该研究A组分期切开复位内固定组治疗的前提是局部软组织损伤较小，污染轻，同时必须等待软组织损伤恢复，如局部肿胀皮肤出现纹理，清亮或血性水疱消失，才能进行确定性钢板固定。王力祚等[8]等回顾性分析45例应用“L”型锁定钢板延期治疗II、III型Pilon骨折，没有出现伤口感染情况，有3例开放骨折，皮瓣移植术后2例出现皮肤坏死。该研究A组出现3例伤口感染，感染率8.60%，并且未出现深部感染或钢板外露等严重感染，与文献报道结果相似。有限切开复位内固定结合外固定架组出现2例浅表感染，1例为针道口感染，1例为开放骨折，急诊手术后感染，2例均通过换药治愈。感染率为5.70%。同样未出现深部感染或内植物外露等严重并发症。段大鹏等[9]对分别采用单纯石膏外固定、胫骨远端解剖钢板内固定和有限固定结合外固定进行对比后认为有限固定结合外固定早期及晚期并发症低于其他两组，疗效最佳。该研究认为虽然有限内固定结合外固定极大程度避免了对软组织的再次打击。同时减少内植物数量及手术剥离程度。所以伤口感染，坏死几率较低，但因长时间外固定架固定，连通组织内外造成的针道口感染率上升。该研究随访结果，两组患者均未出现深部感染及内植物外露等严重感染情况；两组感染率相差不大，差异无统计学意义（P>0.05），这点与王呈等[10]的文献Meta分析结果一致。考虑到B组患者多是软组织损伤程度高并且有一定数量的开放污染伤口，所以对于软组织条件差，开放损伤的pilon骨折有限切开复位内固定结合外固定可以有效减少术后伤口感染率。对于软组织条件较好的pilon骨折，正确把握手术时机，分期切开复位内固定可以显著减少伤口感染率。

综上所述，对于Ruedi-AllogwerIII型pilon骨折，在软组织损伤较小，污染轻的前提下，分期切开复位内固定是一种非常有效的手术方式，其在软组织损伤及骨折复位固定之间找到了平衡点。最大程度降低术后感染率，对于踝关节功能恢复要优于有限切开复位内固定。对于软组织条件差，开放软组织损伤的pilon骨折，有限切开复位内固定联合外固定同样减少伤口感染率，并且在踝关节功能恢复方面效果令人满意。

[参考文献]

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[7] 蒋锋，王力群.锁定加压接骨板治疗高处坠落致Pilon骨折的疗效分析[J].实用骨科杂志，2015，21（9）：852-855.

[8] 王力祚，华贤章，敖传西.“L”型锁定钢板治疗 Rüedi-Allg？werII、III型Pilon骨折[J].实用骨科杂志，2016，22（8）：737-739.

[9] 段大鵬，尤武林，姬乐，等.有限固定结合外固定支架治疗III型Pilon骨折的比例对照研究[J].中国骨伤，2014，27（1）：29-33.

[10] 王呈，李莹，王满宜.分期切开复位内固定与外固定架结合有限内固定治疗B、C型Pilon骨折的Meta分析[J].中国组织工程研究与临床康复，2010，14（48）：9095-9099.

（收稿日期：2017-01-08）