神经外科人工气道患者的有效排痰方法

郭丹+巩莎

摘 要： 确保神经外科人工气道患者呼吸道通畅，减少肺部感染，探讨有效排痰的护理干预措施。

关键词：神经外科 人工气道 排痰

中图分类号：R47 文献标识码：A 文章编号：1003-9082（2017）05-0217-02

神经外科病人常有不同程度的意识障碍，丧失了正常的咳嗽反射和吞咽功能，呼吸道分泌物不能有效排除，血液、脑脊液及呕吐物等可引起误吸，舌后坠可引起严重呼吸道梗阻。为了更好的治疗病人，需要建立人工气道，常见的是气管插管和气管切开。人工气道的建立，一方面有助于清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，使肺扩张改善通气、换气功能；另一方面也破坏了呼吸道的正常解剖及防御功能，刺激上呼吸道分泌物增多，肺泡表面活性物质受破坏，肺顺应性下降，引起或加重感染和缺氧。因此，人工气道患者的排痰尤为重要。现将不同排痰方法的护理总结如下：

一、持续湿化气道

建立人工气道后使患者失去了鼻腔等上呼吸道对吸入气的加温加湿作用，并且机械通气时被送人流速容量较大的气体，使呼吸道失水痰液变黏稠，损伤黏膜纤毛系统功能，使清除呼吸道分泌物的能力大大降低，分泌物排出不畅，甚至还会阻塞人工气道。因此，气道湿化非常重要。

1.保证充足的液体：液体摄入量保持每日2500-3000ml，呼吸道湿化必须以全身不失水为前提。

2.湿化器加热湿化：湿化器内加灭菌注射用水，加热湿化器使湿化后的气体湿度达到100%，机械通气者，湿化器温度控制在31-33℃.

3.应用微量泵气道内持续泵入：持续泵入0.45%氯化钠注射液，24小时250-300ml。根据患者呼吸系统功能是否稳定、呼吸道通畅程度、痰液的量和性状等方面综合判断湿化效果，调节湿化速度。

4.雾化加湿

5.温湿交换器：可与呼吸机相连，也可单独与人工气道相接，不适用于痰多者。

二、定时雾化吸入

原理：利用高速氧气、空气或超声发生器把药液变成雾状，而不破坏药物的性质，通过呼吸将药物吸入到气管、支气管、终末支气管及肺泡表面，肺泡内巨噬细胞、血管内皮细胞摄取并贮存后直接发挥消炎、祛痰作用。雾化吸入将药液变成细微气雾，随着患者吸气而进入呼吸道，可以湿化呼吸道，稀释痰液，降低黏稠度，以利于排痰。

雾化器的种类不同所产生的雾滴的量和平均直径的大小也不同，雾滴直径大小决定雾滴在气道内沉积的部位，大于10um多沉积在大气道内，2-10um则沉积在较小气道内。氧气雾化吸入产生的雾滴大小直径2-4um，湿化效果较好，较常用。

方法及注意事项：将雾化液加入雾化器内，置于人工气道口开始雾化，时间15-20分钟。雾化液应现配现用，雾化面罩专人专用。

雾化过程中，可能会出现吸入雾化液体的氧浓度下降，药物刺激导致气管痉挛，分泌物湿化后膨胀使气道管腔变窄，从而增加阻力，这些因素可使患者出现憋气、咳嗽、呼吸困难、发绀、烦躁等，因此雾化前和雾化过程中要及时吸出气道分泌物。

雾化吸入后，逐渐将粘附在气道上的痰栓软化膨胀，如果不及时排痰，粘附在气道的痰液容易堵塞气道，严重时可导致窒息。有报道指出，在雾化吸入30分钟后，随着时间的推移，湿化的呼吸道和稀释的痰液又变得黏稠干燥，使痰液难以咳出。

三、定时翻身

根据患者病情，每两小时采用适宜的翻身法，注意避免推、拉等动作，防止皮肤擦伤。通过翻身改变患者体位，促进气道分泌物移动，使通气灌注改善，增加氧运输。同时鼓励患者进行咳嗽及深呼吸，促使痰液由小气管到大气管随而咳出。

四、体位引流

体位引流是利用重力作用，促进分泌物流动，有利于分泌物排出。患者肺运动受限，咳嗽反射减弱，呼吸道分泌物不易排出随重力流向肺底，是坠积性肺炎产生的主要原因。改变体位、体位引流有时比应用抗生素更重要，根据病情将床头抬高30-40°，給予半卧位与经常变换体位，有利于呼吸道分泌物的排出，减少肺部感染的发生率。临床上采取半卧位、头低侧卧位等多种体位，操作时配合叩背，实施体位引流的时间最好在早晚空腹时进行，若出现气促、心悸、咯血、呼吸困难、出汗、脉搏细速等不良反应或分泌物大量涌出造成窒息危险时立即中止。

五、人工叩背

叩背排痰是通过胸壁震动气道使附着在肺、细支气管内的分泌物脱落，通过体位引流，使分泌物到达支气管，通过病人咳嗽排出体外。

方法：将患者取侧卧位，先右侧再左侧，操作者两手手指并拢，手背隆起手指关节微屈，呈120度，指腹与大小鱼际着落，利用腕关节用力，由下至上，由两侧到中央，有节律地叩击患者背部持续5～10分钟，手掌根部离开胸壁3～5厘米，手指尖部离开胸壁10～15厘米为宜。叩击时发出空而深的“啪、啪”声响，则表明手法正确。拍背力量应均匀，避开肩胛骨、脊柱，重复数次，最好在雾化吸入后进行，对其排痰效果更好。然后让患者进行有效咳嗽，咳嗽前嘱其深吸气后用力将痰液咳出。叩背同时要观察患者的生命体征、血氧饱和度等指标，当血氧饱和度下降时增加叩击次数，保证血氧饱和度维持再90%以上，以达到改善通气的效果。每两小时翻身时进行叩背。

六、吸痰

气道分泌物潴留，吸痰是关键。但是吸痰是一种具有潜在损害的操作，应掌握吸痰的临床指征，不应把吸痰作为一个常规。吸痰的指征包括出现咳嗽、呼吸增快、呼吸困难，出现血压升高、心率增快，观察到气道有分泌物，听诊肺部有啰音、呼吸音增粗或紊乱、呼吸音延长，机械通气时气道峰值压力升高，Spo2或Sao2降低等。有效吸痰的指征有：呼吸音改善、气道峰值压力下降、潮气量增加、Spo2或Sao2改善。

方法及注意事项：（1）吸痰前评估病人，充分准备用物，提高吸氧浓度，机械通气者调至100%；（2）一般选用12-14号硅胶吸痰管，吸痰管的外径不能超过气管内径的1/2，可用生理盐水或石蜡油润滑，将负压调整至150-200mmHg（成人），右手戴无菌手套持吸痰管送至气管深部，送管时夹闭吸痰管，阻断负压；（3）吸痰管送至气管深部后放开负压，右手边向上提升边左右旋吸痰管，切忌上下提拉，吸痰后快速拔出吸痰管；（4）吸痰过程中观察患者病情，若心率失常、气道痉挛、发绀等异常状况，立即停止，报告医生；（5）每次吸痰时间不超过15秒，吸痰后提高吸氧浓度，需要反复吸引时，中间吸氧后间隔至少3分钟；（5）吸痰时无菌操作，每根吸痰管只能用一次，气管内与口鼻腔吸痰管不可混用，冲洗吸痰管用的生理盐水瓶分开使用，注明标志。

七、定时机械排痰

振动排痰是综合叩击、震颤、挤推三种功能，振动拍背排痰比人工拍背力量均衡，并做到了深穿透性，利于排出深部痰液，国内的一次Meta分析指出，振动排痰仪使患者的排痰量增加，可减轻肺部感染。机械排痰的叩击力在振动叩击的同时还能刺激咳嗽，增加病人的舒适度，代替了人工叩击，减少护理人员的劳动强度，另一方面，机械排痰恒定的振动频率有助于松弛病人紧张的肌肉，刺激局部血液循环，使病人感到轻松舒适，易于接受。

方法及注意事项：（1）利用机械排痰仪按支气管走向由下而上，由外周向中央，感染部位着重叩击，每一肺叶叩击1-3分钟，频率120-180次/分，排痰后按需吸痰。（2）治疗中观察病人生命体征，发现异常及时处理。（3）操作过程中如听到痰鸣音可先进行吸痰，稳定后再继续操作。（4）先雾化使痰液稀释后再进行吸痰效果更佳。（5）為预防呕吐、误吸，治疗时间应选择在空腹，餐前2小时后餐后2小时进行，对持续胃肠营养灌注的病人应暂停灌注。

八、定时膨肺吸痰

方法：由两名护士操作，A先向人工气道患者气管内注入2-5ml生理盐水，B以带储氧装置的皮囊，一端接氧气管流量10L/min，皮囊的接口端与病人的气管插管或气管切开管口连接，然后均匀挤压呼吸皮囊，挤压呼吸皮囊的开始时间与病人的吸气动作同步，潮气量为病人平时潮气量的1.5倍（约750ml左右），频率10-12次/分。每次送气后屏气2秒，呼气时以较快速度放气，使肺内部与外部产生压力差，以利于分泌物排出，挤压8-10次，待听到痰鸣音后，A按无菌操作方法进行吸痰，再由B待患者吸气时向气管内注入5-8ml生理盐水，挤压呼吸皮囊至出现痰鸣音后，A再进行吸痰，此过程反复进行，直至痰液吸尽。 每日膨肺吸痰两次，上午下午各一次。

定时膨肺治疗时，氧气流量增加至10L/min，储氧呼吸气囊能输送95%-100%浓度的氧。呼吸囊的潮气量为病人平时潮气量的1.5倍，缓慢吸气时肺通气量增加，扩张了人工气道，使原有的塌陷萎缩的肺泡扩张，潮气量增大，增加了肺容积，使气体在肺泡之间均匀分布，改善了通气/血流比值，提高氧分压，增加了病人的氧合指数，可改善吸痰时低氧情况。屏气时可使气体在不同肺泡内均匀分布，肺泡充分开放，复张的肺泡稳定性和顺应性增加，气道阻力下降，呼吸做功减少，有利于自主呼吸的加强和锻炼。

膨肺过程中向病人气管内滴入湿化液，捏呼吸囊产生较大潮气量使湿化液迅速分散到各支气管使痰液稀释，膨肺使肺内外产生压力差，促使细支气管的痰液松动，流向大支气管而易于吸出；另外迅速而无障碍的呼气也促进支气管分泌物的排出，有利于彻底吸净痰液，降低肺不张与肺部感染的发生率。

有效排痰是神经外科人工气道患者护理的关键，采取及早的护理干预措施，持续湿化气道、定时雾化吸入、定时翻身改变体位、体位引流，翻身时配合叩背、机械排痰，每日定时膨肺吸痰等，将上述排痰措施优化组合，对清除呼吸道分泌物、保持呼吸道通畅、改善肺不张，降低肺部感染的发生率，促进病情恢复有重要作用。

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