17例大面积脑梗死患者行去骨瓣减压术的临床体会

李宗聚，李东峰

(1.方城县人民医院，河南 南阳 473200；2.南阳市中心医院，河南 南阳 473003)

17例大面积脑梗死患者行去骨瓣减压术的临床体会

李宗聚1，李东峰2

(1.方城县人民医院，河南 南阳 473200；2.南阳市中心医院，河南 南阳 473003)

目的：探究大面积脑梗死患者行去骨瓣减压术的临床疗效。方法：选取大面积脑梗死患者17例，随机分为观察组与对照组，观察组9例接受标准去骨瓣减压术治疗，对照组8例接受内科保守治疗。根据GCS评分比较两组患者术前及术后两周时神经功能的改善情况，用Barthel指数(BI)评价术后3个月和6个月时两组患者日常生活能力恢复情况，比较两组术后3个月及术后6个月时患者死亡率。结果：术后2周观察组格拉斯哥昏迷指数(GCS)评分为(11.66±2.51)分较对照组(8.06±1.64)分显著较高，差异有统计学意义(P<0.05)，较术前(7.16±1.51)分显著较高，差异有统计学意义(P<0.05)，BI指数观察组术后3个月(62.64±6.51)分、6个月(73.08±5.71)分较对照组(53.16±8.64)分、(59.64±7.94)分显著较高，差异有统计学意义(P<0.05)，观察组患者总死亡率为11.11%较对照组65.50%显著较低，差异有统计学意义(P<0.05)。结论：行去骨瓣减压术的大面积脑梗死患者术后神经功能和生活能力的恢复情况均优于行内科保守治疗的患者，降低了患者死亡率，提高了患者生活质量。

脑梗死；去骨瓣减压术；神经功能；生活能力

大脑脑动脉的主动脉阻塞导致患者大面积脑梗死，其病灶会波及大脑半球1/2或2/3以上的范围，大面积脑梗死患者的致残率和死亡率很高，就算给予最大程度的监测和内科治疗，死亡率仍会高达80%[1]。目前针对大面积脑梗死的治疗方法分别是内科保守治疗和外科手术治疗两种，外科手术即去骨瓣减压手术[2]。这项手术最早被用于解除脑部肿瘤所引起的颅脑内压升高，因此手术的目的是阻止脑内梗死范围扩大，预防出现脑水肿等其他合并症，改善患者神经功能和生活能力，所以逐渐应用于治疗大面积脑梗死手术上[3]。此次研究选取大面积脑梗死患者17例，分别实施标准去骨瓣减压术和内科保守治疗，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取南阳市方城县人民医院2012年2月～2015年2月大面积脑梗死患者17例，随机分为观察组与对照组。观察组(n=9)年龄41～77岁，平均(59.29±10.64)岁，男6例，女3例；对照组(n=8)年龄45～76岁，平均(61.67±9.18)岁，男6例，女2例。入选患者均符合1995年全国第四届脑血管病学术会议修订的诊断标准及评定方法，观察组中左侧半球梗死者4例，右侧5例，对照组中左侧半球梗死2例，右侧6例。两组患者在年龄、性别等方面差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

对照组：将患者头部抬高15°～30°，选用甘露醇、甘油等治疗药物，镇静药物使用肌松药、异丙酚等，在收缩压>220 mm Hg或舒张压>120 mm Hg时进行静脉内抗高压治疗，严格控制患者体温，一旦体温>37.5°则对患者进行退热治疗。

观察组：患者在全麻状态下进行手术。于额顶颞部行大文号形切口，用电刀切开头皮，于帽状腱膜下分离皮瓣，形成一个长约10～12 cm、宽约2 cm的建模动脉瓣，尽量保留分支。将颞肌剥离骨膜，去骨瓣形成12～15 cm的骨窗，充分暴露出颅中窝，术中注意避开血管，沿着脑膜中动脉分支的方向星形剪开硬膜，以脑膜中的动脉前支为中轴形成硬膜动脉瓣，通过硬膜网孔能充分切开侧裂池，释放脑脊液。用3%生理盐水冲洗后，打开侧裂蛛网膜，翻转硬膜动脉瓣使之贴敷于骨窗缘以下侧裂血管的表面，再将腱膜动脉瓣贴敷于骨窗缘上方侧裂血管表面，最后将腱膜动脉瓣贴敷于网状硬膜，于硬膜外设置引流管，缝合颞肌及硬膜边缘。术后使用止血药止血，将患者头部抬高30°以降低颅内压力。

1.3 观察指标

a)根据GCS评分比较两组患者术前及术后两周时神经功能改善状况，GCS评分标准：满分15分，分数越低说明昏迷程度越严重，13～14分为轻度昏迷；9～12分为中度昏迷；3～8分为重度昏迷；低于3分则为重症昏迷已经需要气管插管。b)根据BI指数比较两组患者术后3个月和6个月日常生活能力恢复情况，BI评分标准：满分100分为能完全独立生活；61～99分为轻度功能障碍，轻度依赖，基本能自理；41～60分为中度功能障碍，中度依赖，日常生活需要帮助；25～40分为重度功能障碍，重度依赖，卧床但有意识；0～24分为植物人状态，完全依赖他人照顾。c)比较两组术后3个月及术后6个月时患者死亡率。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 临床疗效分析

观察组患者共9例，除1例69岁患者术后死亡外，其余8例患者术后存活，术后进行3个月随访观察，根据GOS评分判断，44岁、53岁、55岁、72岁4例患者恢复良好，61岁、63岁2例患者为中度残疾，70岁、77岁2例患者为重度残疾。对照组8例，其中最小45岁，最大76岁，49岁、52岁、53岁、67岁、76岁5例患者死亡，其余3例存活，其中1例58岁患者为中度残疾，45岁、73岁2例患者为重度残疾。

2.2 比较两组患者术前及术后两周神经功能的改善情况

术后两周观察组GCS评分较对照组升高，有统计学意义(P<0.05)，与术前比较显著升高，有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 比较两组患者术前及术后两周神经功能的改善情况 分

2.3 比较术后3个月和6个月两组患者日常生活能力恢复情况

观察组术后3个月、6个月BI指数较对照组显著较高，有统计学意义(P<0.05)，观察组3个月的BI指数较术前显著较高，6个月的BI指数较术前显著较高，有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 比较术后3个月和6个月时两组患者日常生活能力恢复情况 分

注：1)与术前比较，P<0.05；2)与对照组比较，P<0.05

2.4 比较两组术后3个月及6个月患者死亡率

观察组术后死亡患者1例，该患者在行去骨板减压术后并发脑积水后死亡。对照组共5例患者死亡，其中4例患者因颅内压增高死亡，另1例患者死于脑疝。观察组患者总死亡率为11.11%较对照组65.50%显著较低，有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 比较两组术后3个月及术后6个月时患者死亡率

3 讨论

大面积脑梗死又称“大片脑梗死”，属于一种严重的缺血性脑卒中，发病迅速、进展快、致残率和死亡率高，主要临床表现为偏瘫、神经功能下降、失语等[4]。大面积脑梗死后因主干血管梗塞，供血区域的脑组织血氧供应不足，常常并发严重的占位性脑水肿，导致脑血管受到压迫、脑组织及中线移位、脑干受到压迫、颅内血压升高等情况发生，促使病情急剧恶化，威胁患者生命[5]。治疗大面积脑梗死的关键就是减轻脑水肿、降低颅内压，目前临床上大多选择常规内科治疗来维持患者生命体征。随着外科手术的发展进步，去骨瓣减压手术治疗大面积脑梗死的优势逐渐显著，去骨瓣减压手术能有效减少患者病死率，改善患者远期预后[6]。

张子非等[7]研究者认为，去骨瓣减压手术的目的是通过充分减压阻止患者脑内梗死病灶扩大，防止出现脑水肿等其他系统并发症，改善患者神经功能和生活能力。本次研究对17例大面积脑梗死患者分别实施标准去骨瓣减压术和内科保守治疗，结果显示：观察组患者死亡率显著低于对照组，实施去骨瓣减压手术通过充分的颅内减压，减轻了对血管的压迫，防止了危重性并发症的发生，控制了患者梗死面积的扩大，大大降低了患者死亡率；术后两周观察组GCS评分较对照组显著较高，说明观察组患者术后的神经功能优于对照组患者，大面积脑梗死继发脑水肿导致颅内压升高，发生颞叶沟回疝时对脑组织已造成的损伤不可逆转，及时实施去骨瓣减压术能缓解颅内压升高，神经功能的损伤亦可恢复，而保守治疗对脑水肿缓解效果不明显，周围神经仍会受到压迫，脑梗死范围仍会继续扩大；观察组术后3个月、6个月BI指数较对照组显著较高，说明观察组患者术后活动能力恢复的更好，观察组患者脑血管受到的压迫减小，脑神经功能得到一定程度的恢复，对活动能力造成的影响小，患者自理能力更高。本次研究结果进一步验证了以上研究者观点。患者只要具有适应症，去骨瓣减压术越早实施越好，尽可能在脑水肿、脑疝等并发症发生前手术，术中骨瓣范围要大、骨窗下缘要低，这样才能提供充分的减压空间，使颅脑内压力充分释放，术中未发生病变的组织不予以切除，最大限度保证不影响患者术后生活质量[8]。

综上所述，大面积脑梗死患者及时实施去骨板减压术能提高患者生存率，有效改善患者预后，术后生活质量提高，在临床应用中应予以推行。

[1] 周红青,刘 鸣.大面积脑梗死的研究进展[J].实用医院临床杂志,2013,10(3):9-12.

[2] 杜从斌,王世民,徐小林，等.去骨瓣减压术治疗大面积脑梗死的临床指征分析[J].山东医药,2013,53(1):88-90.

[3] 刘继新,依斯哈尔,王志丹，等.开颅去骨瓣减压术在大面积脑梗死治疗中的应用[J].局解手术学杂志,2013,22(5):520-521.

[4] 那汉荣,徐向东,王其平，等.外伤性大面积脑梗死危险因素分析及改良去骨瓣减压术治疗效果[J].江苏医药,2013,39(20):2445-2447.

[5] 李宇光,彭 过,孟建超，等.颅脑损伤致大面积脑梗死的诊断与治疗分析[J].临床和实验医学杂志,2014,13(6):496-498.

[6] 游慧超,谭显西,王学民，等.去骨瓣减压术治疗大面积脑梗死的远期功能恢复与分析[J].中国医师杂志,2014,16(9):1275-1277.

[7] 张子非,郑雪丹,韩雅玲，等.去骨瓣减压与内科保守治疗大面积脑梗死初步疗效的比较研究[J].解放军医学杂志,2015,40(7):526-529.

[8] 冯玉兰,倪金迪,李焕银，等.大面积脑梗死的临床特点及个体化治疗[J].中国临床神经科学,2014,22(3):321-324.

本文编辑：周文超

李宗聚，男，副主任医师，从事神经外科临床工作

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1671-0126(2017)02-0030-03