乳酸/清蛋白比值与脓毒症患者MODS的发生率及病死率的相关性

王 标，王泽宇，徐 蓉，玉章锋，彭 誉，苏维雪，陈 刚，李殿发

(1 南京医科大学附属苏州医院 苏州市立医院，江苏 苏州 215001； 2 上海市奉贤区奉城医院 上海交通大学医学院附属第九人民医院奉城分院，上海 201411)

·论著·

乳酸/清蛋白比值与脓毒症患者MODS的发生率及病死率的相关性

王 标1，王泽宇1，徐 蓉1，玉章锋1，彭 誉1，苏维雪1，陈 刚1，李殿发2

(1 南京医科大学附属苏州医院 苏州市立医院，江苏 苏州 215001； 2 上海市奉贤区奉城医院 上海交通大学医学院附属第九人民医院奉城分院，上海 201411)

目的 研究乳酸/清蛋白比值与严重脓毒症或感染性休克患者多器官功能障碍综合征(MODS)发生率及病死率的相关性。方法 对2012年1月—2013年9月某院入住重症监护病房(ICU)第1天出现严重脓毒症或感染性休克的54例患者的基本资料进行分析。结果 入住ICU第1天 有30例(55.56%)患者伴有MODS，第2天有26例(53.06%)患者伴有MODS；入住ICU第1 、2天乳酸/清蛋白比值在MODS组和非MODS组之间比较，差异均具有统计学意义(均P<0.05)。多因素logistic回归分析提示，乳酸/清蛋白比值、PaO2/FiO2、APACHE Ⅱ评分是严重脓毒症患者预测MODS发生的独立危险因素。乳酸/清蛋白比值在MODS组和非MODS组、死亡组和非死亡组之间比较，差异均具有统计学意义(均P<0.05)；乳酸/清蛋白比值与APACHE Ⅱ评分、PaO2/FiO2比值呈现相关性，APACHE Ⅱ评分越高、PaO2/FiO2越低，乳酸/清蛋白比值越高。运用ROC曲线下面积分析入住ICU第1天的乳酸/清蛋白比值预测MODS发生率和病死率为0.85、0.84；乳酸/清蛋白比值>1.735预测MODS发生率的敏感性、特异性、阳性预测值及阴性预测值分别为80.00%、79.17%、82.67%、75.92%，预测病死率的敏感性、特异性、阳性预测值及阴性预测值分别为100.00%、51.02%、17.23%、100.00%。结论 乳酸/清蛋白比值与严重脓毒症或感染性休克患者MODS发生率及病死率密切相关。

乳酸/清蛋白比值； 严重脓毒症； 多器官功能障碍综合征； 复苏； 炎症

[Chin J Infect Control，2017，16(5)：417-422]

脓毒症是重症医学科的常见疾病，有很高的发病率和病死率[1]。严重脓毒症往往伴有多器官功能障碍综合征(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)、组织灌注不良或低血压，当出现3个及以上器官功能障碍时，可导致60%～98%患者死亡[2]。脓毒症患者器官功能障碍的严重程度是决定预后的重要因素[3]。

在危重症患者中，当氧供难以满足组织的氧需时，氧债、广泛性组织缺氧、无氧代谢导致乳酸产生[4]。研究[5-6]表明，在休克患者中，乳酸是诊断组织缺氧、治疗、判断预后的重要标志物。乳酸水平>4 mmol/L在全身性炎症反应综合征(SIRS)中明显增加病死率[7]；除了乳酸以外，血浆清蛋白水平也是判断严重脓毒症患者预后的重要标志物。血浆清蛋白是负性AP蛋白，低蛋白血症与危重症患者炎症反应的严重程度密切相关[8-9]。在严重脓毒症患者中乳酸和血清清蛋白均是判断预后的重要因子。

尽管乳酸、血清清蛋白在脓毒症患者中十分重要，但乳酸/清蛋白比值在脓毒症患者中的重要性仍不清楚。因此，本研究观察乳酸/清蛋白比值对严重脓毒症或感染性休克(尤其是血乳酸水平>4 mmol/L)患者MODS发生率、病死率的影响。现将结果报告如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料 随机入选2012年1月—2013年9月某院入住重症监护病房(ICU)第1天出现严重脓毒症或感染性休克的54例患者，其中男性36例，女性18例。病例资料纳入标准(均符合拯救脓毒症运动)：2012年严重脓毒症和脓毒症休克管理指南的诊断标准[10]；排除标准：年龄<18岁；心肌梗死、肺水肿、失血性休克、创伤、妊娠、需要紧急外科手术、不接受复苏治疗的患者。

1.2 观察指标及检测方法 患者在入住ICU后，立即采动脉血，检测入ICU时的血乳酸值，记录入选患者的基本资料，包括：性别、年龄、生命体征、机械通气、血管活性药物使用、氧合指数(PaO2/FiO2)、中心静脉血氧饱和度(ScvO2)、24 h液体出入量、血常规、血生化、电解质及疾病严重程度评估等，疾病严重程度评估包括急性生理学及慢性健康状况评分系统Ⅱ(APACHEⅡ)和序贯器官衰竭评分(SOFA)，所有患者除治疗原发病外均按照脓毒症指南进行集束化、规范化治疗，使之尽早达到复苏目标，无论患者是否达到复苏目标均在6、24 h后复查血乳酸，并计算6、24 h血乳酸清除率；将6 h血乳酸清除率定义为第1天血乳酸清除率，24 h血乳酸清除率定义为第2天血乳酸清除率。

1.3 统计学处理 应用 SPSS 13.0 和Prism for Windows 5.0统计学软件进行统计学处理，计量资料以中位数表示，计数资料以率表示；计量资料比较采用Mann-Whitney检验，计数资料采用卡方检验；单因素分析后采用多因素 logistic 回归分析；Spearman 秩相关检验进行相关性分析；受试者工作曲线(ROC)下面积用于MODS发生率和病死率的预测，计算敏感性、特异性、阳性预测值和阴性预测值。以P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基本情况 共调查54例严重脓毒症或感染性休克患者，入住ICU第1天 有30例(55.56%)患者伴有MODS，第2天有26例(53.06%)患者伴有MODS；第1天有5例患者出现死亡(其中MODS组4例)，病死率为9.26 %。入住ICU第1天乳酸清除率和液体平衡在MODS组和非MODS组比较，差异具有统计学意义(P<0.05)，入住ICU第2天乳酸清除率和液体平衡在两组之间的比较，差异无统计学意义(P>0.05)；入住ICU第1天、第2天乳酸/清蛋白比值在两组之间的比较，差异均具有统计学意义(均P<0.001)。见表1。

表1 入住ICU第1 、2 天严重脓毒症或感染性休克患者的基本特征

注：第1天血乳酸清除率= (初始血乳酸值- 6 h血乳酸值)/初始血乳酸值×100%；第2天血乳酸清除率= (初始血乳酸值- 24 h血乳酸值)/初始血乳酸值×100%

2.2 多因素logistic回归分析 将入住ICU第1天的患者在MODS组和非MODS组差异有统计学意义的单变量进一步纳入多因素logistic回归分析，可选的变量有APACHE Ⅱ评分、液体平衡、乳酸、乳酸清除率、PaO2/FiO2、ScvO2和乳酸/清蛋白比值。经多因素logistic回归分析显示，乳酸/清蛋白比值、PaO2/FiO2、APACHE Ⅱ评分是严重脓毒症患者预测MODS的独立危险因素。见表2。

2.3 乳酸/清蛋白比值在MODS组和非MODS组、死亡组和非死亡组的情况 入住ICU第1天 MODS组乳酸/清蛋白比值为2.30，非MODS组乳酸/清蛋白比值为1.55，两组乳酸/清蛋白比值比较，差异具有统计学意义(P<0.001)。死亡组乳酸/清蛋白比值为2.81，非死亡组乳酸/清蛋白比值为1.69，两组比较差异具有统计学意义(P<0.05)。

表2 严重脓毒症或感染性休克患者发生MODS的多因素logistic回归分析

Table 2 Multivariate logistic regression analysis on the occurrence of MODS in patients with severe sepsis or septic shock

变量OR95%CIP乳酸/清蛋白比值5.471.14～26.130.033PaO2/FiO2比值0.400.16～0.970.043APACHEⅡ评分2.591.01～6.650.049ScvO21.010.45～2.260.991乳酸清除率0.740.33～1.640.456液体平衡1.360.58～3.200.485乳酸0.600.16～2.270.453

2.4 乳酸/清蛋白比值与APACHE Ⅱ评分、PaO2/FiO2的相关性 乳酸/清蛋白比值与APACHE Ⅱ评分进行相关性分析，第1天两者相关系数为r=0.5315(P<0.0001)，第2天两者相关系数为r= 0.5408(P<0.0001)；乳酸/清蛋白比值与PaO2/FiO2进行相关性分析，第1天两者相关系数为r=-0.5143(P<0.0001)，第2天两者相关系数为r=-0.5420(P<0.0001)。APACHE Ⅱ评分越高、PaO2/FiO2越低，乳酸/清蛋白比值越高。见图1。

图1 乳酸/清蛋白比值与APACHE Ⅱ评分、PaO2/FiO2的相关性

2.5 ROC曲线下面积分析 运用ROC曲线下面积分析入住ICU第1天的乳酸/清蛋白比值预测MODS发生率和病死率为0.85、0.84；PaO2/FiO2和APACHE Ⅱ评分预测MODS发生率为0.73和0.80，预测病死率为0.79和0.80。通过ROC曲线，将具有最高敏感性和特异性的1.735作为乳酸/清蛋白比值预测严重脓毒症伴发MODS的截断值。乳酸/清蛋白比值>1.735预测MODS发生率的敏感性、特异性、阳性预测值及阴性预测值分别为80.00%、79.17%、82.67%、75.92%，预测病死率的敏感性、特异性、阳性预测值及阴性预测值分别为100.00%、51.02%、17.23%、100.00%。见表3。

表3 入住ICU第1天 ROC曲线下面积预测MODS发生率和病死率

Table 3 Incidence and mortality of MODS on the first day of ICU admission predicted by ROC curve

MODS(95%CI)死亡(95%CI)乳酸/清蛋白比值0.85(0.738～0.953)0.84(0.723～0.967)PaO2/FiO2比值0.73(0.593～0.867)0.79(0.649～0.922)APACHEⅡ评分0.80(0.674～0.916)0.80(0.627～0.981)

3 讨论

本研究的主要目的是评估严重脓毒症或感染性休克患者中乳酸/清蛋白比值与MODS发生率、病死率的相关性。研究表明乳酸/清蛋白比值是预测MODS发生率和病死率的独立危险因素，乳酸/清蛋白比值升高与MODS和后续器官功能衰竭密切相关。乳酸/清蛋白比值以1.735为截断值，与传统的单纯乳酸、乳酸清除率等检测指标相比，乳酸/清蛋白比值提供了更高的敏感性、特异性、阳性预测值和阴性预测值。

与既往研究一致，在严重脓毒症患者中营养不良、炎症、低灌注十分常见，在危重症患者中血乳酸>2 mmol/L是预测病死率的独立危险因素[11]，包括脓毒症患者，伴或不伴有器官衰竭、创伤SIRS[12-14]。拯救脓毒症运动和早期目标导向治疗(EGDT)建议血乳酸>4 mmol/L给予液体复苏[10, 15]。在脓毒症中乳酸堆积有多种机制可以解释，目前还没有一个充分的病理机制来完全解释严重脓毒症器官功能衰竭和预后不佳，但炎症反应在MODS发生和乳酸清除中起到了关键作用[16]，清蛋白水平也与危重症患者的预后密切相关，是患者应激、稳态失衡的可信赖预测标志物[17]。尽管低蛋白血症患者预后较差，但在本研究中无统计学差异，可能与本研究的样本量较少有关。

单独的乳酸检测有许多缺点。首先，血乳酸浓度代表乳酸产生和排出的相互作用，在伴有肝衰竭的脓毒症患者中，会出现高乳酸血症[18]。其次，骨骼肌中由肾上腺素刺激的Na+/K+腺苷活性和丙酮酸代谢增加亦可导致乳酸浓度的增高[19]，单纯的乳酸检测难以准确的预测严重脓毒症患者的病死率[20]。基于以上特点，我们将乳酸/清蛋白比值作为脓毒症患者严重性的指标。

本研究显示，入住ICU第1天 MODS组患者液体平衡、乳酸清除率、中心静脉血氧饱和度较非MODS组患者有统计学差异，但第2天无统计学差异。乳酸/清蛋白比值则与MODS发生率和病死率相关，不是单纯的显示低血压或低灌注。Howell等[21]研究强调血乳酸预测病死率与血压水平无关。入住ICU第1天的单变量如液体平衡、ScvO2、乳酸清除率、乳酸在MODS组和非MODS组中有统计学差异，但经过多因素logistic回归分析则无预测价值。所以，液体平衡只是严重脓毒症和感染性休克早期需要积极液体复苏的信号，而乳酸/清蛋白比值在MODS组和死亡组中保持较高的水平，与器官功能障碍、液体复苏治疗、疾病严重程度密切相关。

研究显示PaO2/FiO2在入住ICU第1天的MODS组中明显低于非MODS组，原因可能由于SIRS、凝血功能障碍导致，而SIRS在MODS发生发展中起到了关键作用。APACHE II评分越高、PaO2/FiO2越低，乳酸/清蛋白比值越高，而APACHE II评分和PaO2/FiO2一直用于脓毒症患者MODS相关性的研究[22]。

将乳酸/清蛋白比值1.735作为截断值，严重脓毒症患者的乳酸/清蛋白比值>1.735 MODS发生率及病死率越高，ROC曲线下面积分析进一步明确乳酸/清蛋白比值在预测MODS发生率和病死率中优于APACHE II和PaO2/FiO2。乳酸/清蛋白比值是预测早期严重脓毒症或感染性休克患者MODS发生率及病死率的独立指标。

本研究的不足之处：首先，严重脓毒症患者往往在急诊便接受治疗，使用EGDT是否规范，将影响我们对乳酸/清蛋白比值的升高与MODS发生率、病死率相关性的判断；其次，本研究是单中心研究，且样本量较少；最后，我们在选择患者中有一定的偏误，所有的患者均为老年人，有进一步发生并发症的倾向，如肝、肾功能损害，而肝、肾功能损害又将影响血乳酸水平。

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(本文编辑：刘思娣)

Correlation between lactate/albumin ratio level and incidence of multiple organ dysfunction syndrome as well as mortality in patients with sepsis

WANGBiao1,WANGZe-yu1,XURong1,YUZhang-feng1,PENGYu1,SUWei-xue1,CHENGang1，LIDian-fa2

(1SuzhouMunicipalHospitalAffiliatedtoNanjingMedicalUniversity,Suzhou215001,China; 2FengchengHospitalofShanghaiFengxianDistrict,SubsidiaryHospitalofShanghaiNinthPeople’sHospitalofShanghaiJiaoTongUniversity,Shanghai201411,China)

Objective To study the correlation between lactate/albumin ratio level and incidence of multiple organ dysfunction syndrome (MODS) as well as mortality in patients with severe sepsis or septic shock.Methods In January 2012-September 2013, 54 patients who were admitted to the intensive care unit(ICU) of a hospital developed severe sepsis and septic shock on the first day of admission, clinical data of patients were analyzed. Results On the first and second days of admission, 30(55.56%)and 26(53.06%)patients developed MODS；lactate/albumin ratio between MODS group and non-MODS group on the first and second days of admission were both significantly different (bothP<0.05). Multivariate logistic regression analysis showed that lactate/albumin ratio, oxygenation index (PaO2/FiO2), as well as acute physiology and chronic health evaluation (APACHE Ⅱ) were independent risk factors for predicting MODS in patients with severe sepsis. Lactate/albumin ratios between MODS group and non-MODS group, death group and non-death group were both significantly different (bothP<0.05); lactate/albumin ratio was correlated with APACHE Ⅱand PaO2/FiO2, the higher the APACHE Ⅱ score and the lower the PaO2/FiO2, the higher of lactate/albumin ratio. The area under the receiver operating curve (ROC curve) analysis showed that incidence and mortality of MODS on the first day of admission predicted by lactate /albumin ratio were 0.85 and 0.84 respectively; sensitivity, specificity, positive predictive value, and negative predictive value of occurrence of MODS predicted by lactate /albumin ratio>1.735 were 80.00%, 79.17%, 82.67%, and 75.92% respectively, sensitivity, specificity, positive predictive value, and negative predictive value of mortality were 100.00%, 51.02%, 17.23%, and 100.00% respectively. Conclusion Lactate/albumin ratio level is closely correlated with incidence and mortality of MODS in patients with severe sepsis or septic shock.

lactate/albumin ratio； severe sepsis; septic shock； multiple organ dysfunction syndrome； resuscitation； inflammation

2016-06-16

江苏省苏州市科教兴卫工程(KJXW2013028)

王标(1979-)，男(汉族)，江苏省淮安市人，主治医师，主要从事脓毒症、肺损伤、ARDS的基础和临床研究。

李殿发 E-mail:lidianfa1963@163.com

10.3969/j.issn.1671-9638.2017.05.006

R631

A

1671-9638(2017)05-0417-06