低分子肝素联合华法林治疗慢性阻塞性肺疾病临床疗效观察

杜辛歌，王迎难，吴巧玲，李培凌

(湖北省宜昌市第一人民医院&三峡大学人民医院呼吸与危重症医学科，湖北 宜昌 443000)

△通讯作者

低分子肝素联合华法林治疗慢性阻塞性肺疾病临床疗效观察

杜辛歌，王迎难△，吴巧玲，李培凌

(湖北省宜昌市第一人民医院&三峡大学人民医院呼吸与危重症医学科，湖北 宜昌 443000)

目的 探讨低分子肝素联合华法林治疗慢性阻塞性肺疾病((chronic obstructive pulmonary disease，COPD)的临床疗效。方法 选取我院收治的86例COPD患者，按随机数字表法分为观察组和对照组各43例。对照组在常规治疗基础上采用低分子肝素皮下注射，1次/天，6～7天为一个疗程；观察组在对照组基础上再口服华法林治疗。结果 治疗后观察组总有效率、第一秒用力呼吸容积/用力肺活量(FEV1/FVC)及FEV1%pred比值明显高于对照组；呼吸困难指数评分及呼吸困难改善时间明显低于对照组(P< 0.05)。结论 低分子肝素联合华法林治疗COPD疗效显著，能显著改善患者肺功能和呼吸困难情况，缩短呼吸困难时间。

低分子肝素；华法林；慢性阻塞性肺疾病；肺功能

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是全世界关注的健康问题，已升至所有疾病的第4位且与COPD相关的死亡多发生在急性加重期。COPD在慢性呼吸系统疾病比较常见，是以持续存在的气流受阻、具有不完全可逆性并呈进行性发展，累及肺部及多个器官的显著异质性的气道炎症疾病[1，2]。COPD患病率高、致残率高、病死率高，并且呈逐年升高趋势，在我国农村病死率处于第1位，在城市居于第3位并且每年死亡人数已达100万[3]。目前，大多学者认为COPD发病的主要机制为肺实质、气道和肺血管的慢性炎症，并且主要标志为肺功能进行性下降[4]。其临床主要表现为反复咳嗽、呼吸困难、咳痰，严重时会出现呼吸衰竭，严重危害患者的生命健康。另外，COPD还会引起肺动脉高压等严重并发症。目前，COPD主要治疗方式有药物治疗、外科治疗、避免暴露于危险因子等，其中主要的治疗手段为药物治疗，其目的主要是改善肺通气功能、缓解呼吸困难等[5]。本研究以2013年12月至2015年8月收治的86例COPD患者为研究对象，探讨抗凝药物对COPD的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2013年12月至2015年8月在我院治疗的86例COPD患者，按随机数字表法分为观察组和对照组各43例。观察组男23例，女20例，年龄(62.8±4.90)岁，病程(6.7±2.3)年；对照组男25例，女18例，年龄(63.4±2.35)岁，病程(6.6±2.9)年。所有患者均已严格检查和诊断，符合中华医学会颁布的《慢性阻塞性肺疾病诊治指南》(2013年修订版)[6]的诊断标准且排除使用低分子肝素和华法林过敏患者，近期做过手术和其他出血性疾病史、不能使用抗凝药物患者，2周内服用过激素、抗凝药物、对肺功能检查不耐受、合并有高血压、糖尿病等可能引起凝血功能异常的内科疾病患者。两组基线资料比较差异无统计学意义(P> 0.05)。

1.2 治疗方法 入院后两组患者均采取常规治疗，包括抗感染、化痰止咳、氧疗、解痉平喘，必要时机械通气，进行营养支持和水电解质紊乱、酸碱失衡的纠正。对照组在常规治疗基础上，采用4000 IU低分子肝素皮下注射，1次/天，6～7天为一个疗程；观察组在对照组基础上，再口服华法林治疗，初始剂量在3.0 mg左右，根据国际标准化比值(INR)调整华法林的用量，并检测凝血功能，使INR维持在1.8～2.8。

1.3 疗效评定及观察指标 根据《慢性阻塞性肺疾病诊治指南》[6]评价疗效：显效为咳嗽、呼吸困难、气促等症状明显好转，胸痛消失，痰量明显减少，血常规、血气分析正常，动脉血二氧化碳分压≤50 mmHg，动脉血氧分压≥60 mmHg；有效为胸痛、呼吸困难等症状缓解或减轻，血气分析示高碳酸血症及低氧好转，气促改善，胸片好转；无效为咳嗽、痰量、喘憋等症状没有好转，病情恶化甚至死亡，血气分析示高碳酸血症及低氧没有改善，仍然存在。总有效率=显效率+有效率。肺功能检查：患者在治疗前、治疗6个月和治疗1年进行肺功能测定，主要测定患者第一秒用力呼吸容积(FEV1)和用力肺活量(FVC)的比值(FEV1/FVC)以及FEV1和预计值的百分比(FEV1%pred)。呼吸困难指数评分：根据GOLD推荐的改良版英国医学研究理事会(mMRC)问卷，评估患者治疗前后呼吸困难指数：3分：换衣服时会有气促或者明显呼吸困难，无法离开房屋；2分：步行数分钟或百米需要休息、呼吸；1分：相较于同龄人，由于呼吸困难，走得慢或者以自己的速度走一段时间需要休息；0分：在上坡、快步走时或剧运动时感到呼吸困难。记录两组患者呼吸困难改善时间。

1.4 统计学方法 采用SPASS 20.0统计软件包对所有观察数据进行处理。计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用t检验，不符合正态分布的采用非参数检验；计数资料比较采用卡方检验。P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗效果比较 两组总有效率比较，差异有统计学意义(χ2=4.84，P< 0.05)，见表1。

表1 两组治疗效果比较

2.2 两组肺功能比较 两组治疗后肺功能较治疗前均有改善，且观察组改善较对照组明显(P< 0.05)，见表2。

表2 观察组和对照组治疗前后肺功能变化情况

*与治疗前比较，P< 0.05

2.3 两组呼吸困难改善情况比较 由表3可知，治疗后两组呼吸困难指数评分较治疗前均有所下降，且观察组较对照组下降明显(P< 0.05)。观察组呼吸困难改善时间明显短于对照组(P< 0.05)。

表3 两组呼吸困难改善情况比较

*与治疗前比较，P< 0.05

3 讨论

COPD发病率呈逐渐升高的趋势，给人们带来了严重的经济负担，每年我国因COPD就诊的医疗费用约180亿美元左右，并且60岁以上的患有COPD的患者达到30%左右，我国COPD患者估计有2500万[7，8]。COPD病情反复，迁延难愈，不仅累及到气道，还涉及到整个肺呼吸系统并且患者可能发生外周气道阻力增加、肺实质损伤和肺血管异常病变等，进而发生血管重建、肺动脉压增加和肺血管内皮功能失调等症状，严重可能会出现心力衰竭等[9，10]。COPD反复发作，不仅影响肺功能，引起全身炎症反应和呼吸系统疾病等，而且往往会使血液高凝、高粘和高聚、红细胞增多和血液粘滞度增高等，严重影响患者的生活质量。因此，解决COPD的治愈问题是目前面临的巨大挑战。

低分子肝素是由普通肝素酶解或化学解聚得到的氨基葡聚糖苷混合物，平均分子量为4000～6500，是普通肝素的1/3。低分子肝素是依赖性凝血酶抑制剂，抗Xa活性较普通肝素强，但抗凝血酶或抗Ⅲa活性较低，能够促进纤维蛋白的溶解、促进纤溶酶原激活剂的释放和使优球蛋白溶解时间缩短，同时还可以抑制血小板聚集桥联、改善血流动力学、降低红细胞产生、改善血液粘滞，防止新的血栓形成，另外还可以抗过敏、抗炎和轻度抗张小血管[11，12]。低分子肝素比普通肝素半衰期长，皮下注射容易吸收，生物利用度较高且不良反应少，在临床上应用广泛。研究报道，低分子肝素治疗COPD可使患者低氧血症改善、纤维蛋白水平降低[13]。华法林是临床常见的香豆素类的抗凝剂，是一种消旋混合物，半衰期为36～42 h，有消化道吸收，肝脏清除，具有较高的生物利用度[14，15]。华法林可抑制患者凝血因子的活化，防止血栓的形成、发展和形成新的血栓，能够很好地防止栓塞发生、抑制血栓脱落并且有利于纤溶系统清除已有的血栓。张志萍等研究口服华法林对COPD患者肺功能的影响，得到长期口服华法林可以改善患者肺功能，使患者肺功能的下降得到延缓[16]。

本研究探讨了低分子肝素联合华法林治疗COPD的临床疗效，结果表明，低分子肝素联合华法林治疗COPD的总有效率显著高于单独使用低分子肝素。在肺功能改善方面，治疗后观察组的FEV1/FVC和FEV1%pred比值均显著高于对照组，说明低分子肝素联合华法林能显著改善患者肺功能。在呼吸困难改善方面，治疗后观察组呼吸困难指数评分及呼吸困难缩短时间均明显低于对照组，表明抗凝药物联合使用不仅能改善COPD患者的呼吸困难，还能缩短呼吸困难时间。

综上所述，低分子肝素联合华法林治疗COPD患者疗效显著，能改善患者肺功能，延缓肺功能的下降和改善患者呼吸困难，值得临床推广使用。

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The clinical therapeutic effect of low molecular heparin combined with warfarin on lung function and breathing in patients with chronic obstructive pulmonary disease

DU Xin-ge，WANG Ying-nan，WU Qiao-ling，LI Pei-ling

R563

B

1672-6170(2017)02-0101-03

2016-09-23；

2016-11-24)