经内镜胆道金属支架置入术后胆道感染状况及护理对策

姚 艺

(湖北省武汉市汉口医院 骨科, 湖北 武汉, 430012)

经内镜胆道金属支架置入术后胆道感染状况及护理对策

姚 艺

(湖北省武汉市汉口医院 骨科, 湖北 武汉, 430012)

急性化脓性胆囊炎; 肝脓肿; 胆道感染; 经内镜胆道金属支架置入术

消化肝胆胰腺系统肿瘤具有缺少特异性临床症状、恶性度较高、发病隐匿等特征，当发生黄疸时多已处于肿瘤晚期，无法进行手术治疗，且预后较差[1]。目前，临床对于消化系统肿瘤多广泛应用内镜下胆道金属支架引流术疗法，具有并发症少、恢复迅速、高度微创等特征，可迅速改善肝脏功能，有效解决胆道梗阻情况，主要适用于危重、老年、无法进行手术患者，但经内镜胆道金属支架置入术也存在支架阻塞、术后胆道感染等并发症情况，对患者的生命健康及质量产生严重影响[2]。探析经内镜胆道金属支架置入术后胆道感染状况、原因、及护理对策等具有重要的临床价值，故本研究对50例经内镜胆道金属支架置入术治疗患者的临床资料进行回顾性分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2013年5月—2014年4月本院50例经内镜胆道金属支架置入术治疗的患者，其中男30例，女20例，年龄52～70岁，平均年龄(45.7±2.6)岁; 全部患者均符合经内镜胆道金属支架置入术的手术特征; 疾病类型：胆漏5例，可吸收金属支架长度60 mm; 肝移植术后吻合口狭窄10例，可回收金属支架80 mm; 壶腹部癌10例，包括4例覆膜，支架长度60 mm, 可回收者5例，支架长度40 mm, 无覆膜者1例，支架长度40 mm; 胆总管癌5例，可回收金属支架长度60 mm; 肝门部胆管癌10例，无覆膜金属支架长度60 mm。

1.2 方法

按照胆道感染的原因分别予以内镜下塑料支架/覆膜金属支架/球囊取石/鼻胆管引流疗法、经皮肝脓肿穿刺置管引流、经皮经肝胆囊穿刺置管引流法。探析术后胆道感染状况。

1.3 仪器与试剂

美国COOK引流管、瘘道扩张器、介入穿刺针、7～12 cm/7～10 Fr规格胆管内引流支架、7.0～8.5 Fr鼻胆引流管、美国Bboston公司生产的超滑导丝及黄斑马导丝、胆道扩张探条、塑料支架(连体/单体胆管内引流支架、鼻胆引流管)、长度40～80 mm、直径为8～10 mm的美国Bboston WallFlex全覆膜可回收金属支架、韩国TaeWang Niti-S全覆膜金属支架、德国ENDOFLEX镍钛诺合金制作的Niti形状的金属支架。

2 结 果

2.1 金属支架置入术后胆道感染情况

全部研究对象均予以胆道金属支架一次成功置入，术后发生持续性无黄疸性高热寒战者7例(14.0%), 其中肝移植术后吻合口狭窄1例，壶腹部癌4例，胆总管癌1例，肝门部胆管癌1例，根据具体情况进行治疗，包括ENBD、球囊取石、PTCD等，见表1。

表1 金属支架置入术后无黄疸性高热寒战患者情况分析

2.2 护理对策

对术后胆道感染的7例患者行针对性护理干预，具体护理内容为: ① 术后患者平卧位休息及禁食水6 h, 监测生命体征6 h, 密切观察患者意识有无改变"腹部体征"症状"引流液颜色，警惕胆道出血"胆汁性腹膜炎及胆道感染等并发症，如有异常及时通知医生。每天至少4次测量患者体温，体温高于38.5℃伴寒战时要立即通知医生，给予物理或药物降温及急查血白细胞计数"血细菌培养和胆汁细菌培养。细菌培养可正确指导使用何种抗生素来预防及控制感染。若患者出现穿刺口疼痛时，协助患者采取舒适的体位，指导患者进行节律性的深呼吸，必要时可遵医嘱予药物止痛对症治疗。术后1周复查肝功能，尤其注意总胆红素和直接胆红素的变化，观察皮肤巩膜黄疸程度有无下降。② 引流管护理。根据PTCD观的护理和T管护理及植入胆道支架后PTCD观护理差异性展开。术后1周内没有形成窦道前，如果不能有效护理引流管，造成引流管脱落，胆汁向患者腹腔流入，进而造成胆汁性腹膜炎，进而引发胆道感染。所以，引流管固定极为关键，腹壁引出引流管时，应该做好皮肤缝扎固定工作，为了缓冲外力，应该将引流管盘成S型，通过宽大蝶型胶布固定，患者卧床休息期间，引流管预留一定长度，避免患者由于翻身、活动受到牵拉脱出。对患者无意识拔管行为进行评估，如果患者躁动不安或者意识不清，应该有专人守护，避免患者拔出引流管。

3 讨 论

内镜下胆道金属支架引流术已广泛应用于临床20余年，常见的金属支架类型为覆膜金属支架及全裸金属支架[3]。与塑料支架比较，金属支架对胆管狭窄部位可出现较佳的弹性扩张力，扩张支架后直径可达到7～12 mm, 可有效避免支架脱落，同时又可确保长期的内腔开放，近期临床效果较佳。但近年来可回收覆膜金属支架扩大了内镜下胆道金属支架引流术的适用范围，除了恶性胆道梗阻外，内镜下胆道金属支架还可用于胆道难治性出血、腹膜后穿孔、胆漏、肝移植术后吻合口狭窄、胰管狭窄、良性胆管狭窄等疾病，虽然内镜下胆道金属支架引流术属于高度微创疗法，但选择金属支架，无法避免术后的并发症情况[4]。

本研究探析经内镜胆道金属支架置入术后胆道感染状况调查，结果显示，全部研究对象均予以胆道金属支架一次成功置入，术后发生持续性无黄疸性高热寒战者7例(14.0%), 与姜中华等[5]的研究结果大体一致，金属支架置入术后任何时期均可发生胆道感染，具有发作反复、持续时间长、来势凶猛等特点，发病原因如肝脓肿、急性化脓性胆囊炎、支架内食糜和胆泥淤积、肿瘤阻塞金属支架等特点，与金属支架的类型、长度、胆道抗反流解剖结构的破坏等因素密切相关[6-7]。本研究表明无覆膜金属支架置入4个月内，出现胆道感染的因素主要为急性化脓性胆囊炎、肝脓肿、食糜和胆泥淤积等，而超过4个月后的胆道感染的金属支架主要为肿瘤长入支架[8]，主要为持续性支架弹性扩张力导致胆管上皮肉芽组织增生、上皮及上皮下基质水肿、胆管上皮细胞坏死等，极易导致感染细菌，诱发食糜及胆泥淤积，细菌逆行进入胆管或胆囊，诱发肝脓肿或胆道感染等[9]。

[1] 时之梅, 黄慧, 王淑萍, 等. 胆道金属支架堵塞后内镜再处理的操作配合技巧探讨[J]. 中华消化内镜杂志, 2014, 31(10): 600-601.

[2] 殷波. 内镜下胆道支架置入术的观察与护理[J]. 中国临床研究, 2010, 23(11): 1045-1045.

[3] 胡冰, 陆蕊, 徐福宁, 等. 内镜下同期放置双侧金属胆道支架的方法探讨[J]. 中华消化内镜杂志, 2013, 26(7): 339-343.

[4] 黄帅. ERCP下置胆道支架治疗胆道恶性狭窄的术后配合经验[C]. 杭州: 第六届中国杭州胆胰疾病内镜诊治研讨会暨胰腺癌早期诊断与多学科综合治疗进展论坛, 2013, 10(2): 914-916.

[5] 姜中华, 杨红梅, 王正江, 等. 胆道、十二指肠支架置入治疗胆道合并十二指肠恶性梗阻[J]. 中国微创外科杂志, 2014, 12(7): 1112-1115.

[6] 潘亚敏, 王田田, 高道键, 等. 内镜下同期胆、肠双金属支架置入治疗胆管及十二指肠恶性梗阻[J]. 第二军医大学学报, 2013, 34(3): 261-265.

[7] 吴军, 潘亚敏, 王田田, 等. 胆道支架引流联合腔内射频消融治疗胆道恶性梗阻[J]. 第二军医大学学报, 2013, 34(3): 257-260.

[8] 方相宏, 方秀萍, 邵丽. 内镜下同期放置双侧金属支架或双侧塑料支架治疗肝门部恶性胆道梗阻[J]. 第二军医大学学报, 2013, 34(3): 252-256.

[9] 潘亚敏, 吴军, 王田田, 等. 全覆膜自膨式金属支架在胆、胰疾病中的应用[J]. 第二军医大学学报, 2013, 34(3): 240-246.

2016-09-29

R 473.6

A

1672-2353(2017)04-205-02

10.7619/jcmp.201704067