优质护理在ICU重型颅脑外伤患者认知功能恢复及感染预防中的作用

张 悦, 于晓江

(中国医科大学附属盛京医院 ICU病房, 辽宁 沈阳, 110004)

优质护理在ICU重型颅脑外伤患者认知功能恢复及感染预防中的作用

张 悦, 于晓江

(中国医科大学附属盛京医院 ICU病房, 辽宁 沈阳, 110004)

目的 探讨优质护理对改善ICU重型颅脑外伤患者认知功能障碍及预防感染的作用。方法 选取120例重度颅脑外伤患者按随机数字表法分为常规护理组和优质护理组，各60例。常规护理组接受常规护理，优质护理组接受优质护理，比较2组的护理疗效、ICU治疗时间、住院时间、治疗费用以及护理前及护理7 d后各项认知功能评分、患者满意率、感染率。结果 优质护理组的护理总有效率为93.33%, 显著高于常规护理组的80.00%(P<0.05); 优质护理组的ICU治疗时间、住院时间和治疗费用均显著低于常规护理组(P<0.05或P<0.01); 优质护理组护理后的MMSE、MBI和FMA评分显著高于常规护理组(P<0.05), NFD评分显著低于常规护理组(P<0.05); 优质护理组的患者满意率为100%, 显著高于常规护理组的88.33%(P<0.01), 优质护理组的感染率5.00%显著低于常规护理组的21.67%(P<0.01)。结论 ICU优质护理可提升重型颅脑外伤患者认知功能恢复效果，有效抑制感染。

优质护理; 重症监护室; 重型颅脑外伤; 认知功能; 感染

随着中国城市建设进程加快及机动车数量增多，近年来车祸、撞伤及高空坠物引起的重度颅脑外伤的发生率不断攀升。重度颅脑损伤可致颅骨及颅内大脑严重损伤，病情急重而复杂，常伴发多类神经系统功能障碍甚至昏迷[1], 具有较高病死率，患者预后极差，故入院后常需收治ICU病房接受特殊救治及护理。研究[2]显示，重度颅脑损伤的救治效果、预后及康复效果不仅与医院医疗水平相关，还显著受到ICU护理质量的影响。优质护理提倡“以人为本”、全面、优质及高满意率的护理理念[3], 已被广泛应用于医院各科护理中。本研究选取ICU收治的120例重度颅脑外伤患者作为研究对象，旨在探讨优质护理对患者认知功能障碍及感染率的影响，现将结果报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选取本院ICU2014年4月—2016年9月收治的120例重度颅脑外伤患者作为研究对象，按随机数字表法分为常规护理组和优质护理组各60例。常规护理组中，男34例，女26例，年龄19～60岁，平均(38.5±10.9)岁，合并膜下血肿14例、弥漫性轴索损伤19例、脑室出血12例、蛛网膜下腔出血11例，格拉斯哥预后(GOS)评分为(4.5±1.7)分; 优质护理组中，男35例，女25例，年龄19～62岁，平均(38.2±10.1)岁，合并膜下血肿15例、弥漫性轴索损伤18例、脑室出血13例、蛛网膜下腔出血12例，GOS评分为(4.3±1.5)分。2组患者的年龄、性别构成差异无统计学意义(P>0.05), 具有可比性，且本研究经医院伦理委员会审核通过。纳入标准[4]: ① 颅脑外伤患者均具明确外伤病史、意识障碍或昏迷; ② GOS评分为3～8分; ③ 患者家属自愿请求行积极治疗及好转出院; ④ 自主呼吸功能障碍，需气管切开插管行机械通气; ⑤ 患者及(或)其家属自愿签订知情同意书。排除标准[5]: ① 合并糖尿病、高血压、心、肾及肝等严重内科疾病者; ② 先天性认知功能障碍及残疾者; ③ 入院时双侧瞳孔散大者; ④ 合并胸腹部致命外伤及大血管破裂等严重外伤者; ④ 合并脊柱骨折及伴发神经损害者。

1.2 护理方法

常规护理组采用常规模式的护理措施，包括皮肤消毒、保温及防压疮护理，预防下肢静脉血栓的护理，规范化用药护理，加强呼吸道消毒、误吸的管理等。优质护理组则接受本院制定的优质护理措施: ① 提升ICU病房护理人员优质护理意识。组织全体ICU护理人员学习卫生厅、卫生局及本院护理部制定的优质护理相关文件，增进护理人员优质护理知识的积累，定期开展意见征集会，鼓励一线护理人员提出关于重度颅脑外伤优质护理的意见，并开展培训活动，提高护理人员优质护理的技能水平。② 入ICU前护理。患者进入ICU前，护士应以热情良好的态度与患者及家属进行交流，建立良好的护患关系，详细记录患者对自身病情的主述并告知医师。将患者生命体征、意识和体质量等资料详细记录在重症护理记录单上，并向患者及家属宣讲ICU探视制度及管理规定。③ 针对不同患者制订相应护理方案。重度颅脑外伤患者进入ICU后，护士应全面评估其伤情及病情，认真检查有无合并除颅骨外其他外伤，观察呼吸、脉搏、心电图和颅内压等生命体征变化情况，根据患者APACHE Ⅱ动态监测评分配置护理人员和制订护理对策，每4 h评估患者生命体征1次，根据APACHE Ⅱ评分设定3个配置档次。第1档, 0～14分，护患比≤1: 1; 第2档, 15～24分，护患比≤1: 3; 第3档: ≥25分，护患比1～2: 1。④ 积极实施心理护理。针对患者因重伤及担心预后不良和家属因担忧高昂治疗费用及患者病情而出现的不良情绪, ICU护理人员应采取积极的心理护理，在患者清醒状态下对其焦虑、恐惧及忧虑心理进行解释、安慰及鼓励，增强其康复信心; 介绍既往相似康复病例，调动患者积极接受治疗的热情; 用温柔、幽默及规范的用语和患者及家属进行交谈，缓解其紧张心理。⑤ 实施优质化的病房生活护理。采取精细化晨晚间护理，及时更换污染床单，保持病床整洁，定时为患者翻身，预防压疮; 保持患者连接的监护仪器的线路及管路整齐，避免管道滑落; 保证患者每日有充足的营养支持，食物清淡，富含蛋白质、热量、维生素及纤维素，鼻饲者需先确定胃管位置后再喂食，每日冲洗胃管避免堵塞; 保持患者口腔干净，密切注意口腔黏膜情况; 使用凡士林纱布及红霉素眼药膏预防患者角膜干燥。⑥ 做好呼吸道吸痰及抗感染护理。ICU室温保持在18～23 ℃, 湿度50%左右，患者保持枕仰卧位，床头抬高20～30°，头偏向单侧; 每日定时吸取患者呼吸道内残留痰液，动作轻缓，严格执行无菌化操作，单次吸痰时间≤15 s, 详细记录痰液吸取量、黏度及性质; 观察气管切开处感染情况，更换覆盖纱布，做好切口消毒工作; 护理人员每天定时对ICU病房进行消毒，保持病区整齐和洁净，严格限制人员出入，保持病房通风良好，条件允许时定期对病房做终未消毒; 医护人员及陪护家属的手每日消毒，相关治疗、监护器械应每3 d消毒; 对肺部感染患者合理应用抗菌药物。⑦ 采取早期分级康复护理干预。一级康复，针对昏迷阶段患者，以“辅助治疗”为主，每日定时辅助患者调整卧床姿势，积极按摩推拿患者身体组织器官，待患者清醒后，及时进行健康教育，使患者及家属提高对康复锻炼的重视度; 二级康复，待患者病情稳定后，让其佩戴耳机听喜欢的音乐或歌曲，护理人员对其肢体进行按摩和给予如关节伸展、四肢舒缩等被动训练; 待患者可自主活动，由专业护士帮助和鼓励其独立进行手指伸屈及关节运动等主动活动，时刻提醒其纠正错误; 待患者由ICU转入普通病房后，可由病房护士对其进行生活能力锻炼。

1.3 观察指标

① 比较2组患者护理疗效，疗效标准[6]: 治愈，指患者恢复至未受伤前认知功能，无任何神经异常; 好转，指患者独立生活且可自理，但无法从事以往社会活动及职业活动，或不能独立生活; 无效，指患者自主呼吸，肢体有反射性反应，但无有意义的反应，仍处于持续性植物状态或死亡。护理总有效率=(治愈+好转例数)/患者数×100%。② 记录和比较2组患者ICU治疗时间、住院时间及治疗费用。③ 护理前及护理7 d后，采用简明精神状态检查量表(MMSE)评估认知功能，以Barthel指数评定量表(MBI)评估日常生活能力(ADL), 临床神经功能缺损程度评分标准(1995)评估神经功能缺损(NFD), Fugl-Meyer运动功能积分法(FMA)评估躯体运动能力，对比2组患者各项神经功能评分。④ 记录和比较患者满意率、感染率，满意率=(非常满意+满意例数)/患者数×100%, 感染率=(肺部感染+气管切口感染例数)/患者数×100%。

2 结 果

2.1 2组护理效果比较

2组均无死亡病例，优质护理组的护理总有效率显著高于常规护理组(P<0.05), 见表1。

2.2 2组ICU治疗时间、住院时间和治疗费用

比较

优质护理组的ICU治疗时间、住院时间和治疗费用均低于常规护理组，差异有统计学意义(P<0.05或P<0.01), 见表2。

表1 2组患者护理效果比较[n(%)]

与常规护理组比较, *P<0.05。

表2 2组患者治疗时间、住院时间和治疗费用对比±s)

与常规护理组比较, *P<0.05, **P<0.01。

2.3 2组患者护理后认知功能及运动功能评分比较

护理后, 2组患者各项神经功能评分均较护理前显著改善(P<0.05或P<0.01), 且优质护理组的MMSE、MBI和FMA评分显著高于常规护理组(P<0.05)、NFD评分显著低于常规护理组(P<0.05), 见表3。

表3 2组患者护理后各项功能评分比较±s) 分

与护理前比较, *P<0.05, **P<0.01; 与常规护理组比较, #P<0.05。

2.4 2组患者满意度及感染率比较

优质护理组的满意率显著高于常规护理组(P<0.01)，感染率显著低于常规护理组(P<0.01), 见表4。

表4 2组患者满意度及感染率比较[n(%)]

与常规护理组比较, **P<0.01。

3 讨 论

有报道[7]称，重度颅脑外伤可致大脑组织受外力重击损伤引起颅内出血形成血肿压迫脑神经，同时损伤脑组织释放大量炎性因子，毒伤正常大脑细胞，造成脑中枢神经系统损伤，从而使患者出现不同程度的认知功能障碍。研究[8]显示，重度颅脑外伤患者认知功能障碍包括大脑信息处理能力低下、注意力及专注力分散、学习及记忆障碍、知觉混乱、无自我意识和交流及执行功能障碍。Hala MA等[9]研究显示，在优质护理中引入对重度颅脑外伤患者的康复分级护理，针对不同阶段大脑损伤恢复特点采取相应康复训练，可显著改善患者的认知功能障碍。本研究中，ICU护理团队针对处于昏迷阶段的患者以“辅助治疗”为主实施一级康复，待患者病情稳定后采取二级康复，以音乐或歌曲、肢体按摩和被动训练、主动活动等方式刺激患者大脑认知神经及运动神经，结果显示，优质护理组护理后MMSE、MBI和FMA评分显著高于常规护理组(P<0.05), NFD评分显著低于常规护理组(P<0.05), 这表明采用ICU阶段优质护理结合现代康复方法对重度颅脑外伤患者进行认知功能再训练，可显著改善患者的认知功能障碍，也证明了康复训练在ICU急救阶段便开始的可行性，不同于既往研究[10-12]中康复阶段应从转入普通病房开始的结论。

由于多数重度颅脑外伤患者处于半昏迷或昏迷状态，故呼吸功能不全而需切开气管插管行机械通气，但可致细菌侵入呼吸道而引起感染[13-16]，加上患者排痰能力下降，痰液淤积亦可诱发呼吸道和(或)肺部感染，此外，吸痰操作不当可损伤气管黏膜，进而加重肺部感染。本研究中，优质护理组患者感染率显著低于常规护理组(P<0.01), 表明优质护理可显著降低重度颅脑外伤患者的感染率，这可能是因为优质护理组对气管切开处积极消毒、定期做好ICU病房消毒清扫工作、严格人员及器械消毒操作和合理使用抗菌药物，进而有效抑制了感染的发生。

[1] 卢斌华, 邵盼, 童民锋. 优质护理对颅脑外伤患者血糖、血脂变化的影响[J]. 中国医药导报, 2014, 11(34): 105-108.

[2] 王晓燕. 早期护理干预对重度颅脑外伤患者神经功能恢复和日常生活活动能力的影响[J]. 中国康复医学杂志, 2014, 29(1): 65-66.

[3] Cusick A, Lannin N A, Hanssen R, et al. Validating the Western Neuro Sensory Stimulation Profile for patients with severe traumatic brain injury who are slow‐to‐recover[J]. Australian Occupational Therapy Journal, 2014, 61(4): 276-283.

[4] 罗沙, 唐晟. 颅脑外伤术后患者重症监护室护理的重点分析[J]. 中国医学装备, 2014, 3(2): 63-63.

[5] 韩春. 优质护理在综合ICU多重耐药菌感染患者的应用研究[J]. 中国公共卫生, 2015, 9(3): 295-295.

[6] Scholten A C, Haagsma J A, Andriessen T M J C, et al. Health-related quality of life after mild, moderate and severe traumatic brain injury: Patterns and predictors of suboptimal functioning during the first year after injury[J]. Injury-international Journal of the Care of the Injured, 2015, 46(4): 616-624.

[7] Oshorov A V, Popugaev K A, Savin I A, et al. The use of intravascular hypothermia to correct intracranial hypertension in patients with severe traumatic brain injury[J]. Zhurnal Voprosy Neirokhirurgii Imeni N. n. burdenko, 2014, 78(5): 41-48.

[8] Ozyurt E, Goksu E, Cengiz M, et al. Retrospective Analysis of Prognostic Factors of Severe Traumatic Brain Injury in a University Hospital in Turkey[J]. Turkish Neurosurgery, 2015, 25(6): 877-882.

[9] Hala M A, John R L, Hala G M, et al. Plasma D-dimer as a Prognostic Marker in ICU Admitted Egyptian Children with Traumatic Brain Injury[J]. Journal of Clinical & Diagnostic Research, 2014, 8(9): 1-6.

[10] 周染云, 孙静, 王国权, 等. 颅脑外伤患者住院期间康复护理的研究进展[J]. 解放军护理杂志, 2014, 31(5): 41-42.

[11] 唐敏. 颅脑外伤术后康复期心理状态及其影响因素分析[J]. 实用临床医药杂志, 2015, 19(2): 91-92.

[12] 蔡国容. 急救护理在重度颅脑外伤患者预后中的应用[J]. 实用临床医药杂志, 2016, 20(16): 193-194.

[13] 田嘉. 优质护理程序在ICU机械通气患者中的应用[J]. 现代中西医结合杂志, 2014, 2(22): 2490-2491.

[14] 胡晓曼. 阶段式康复护理对颅脑外伤患者术后肢体运动及神经功能的影响[J]. 实用临床医药杂志, 2016, 20(8): 77-79.

[15] 郝淑静. 重型颅脑外伤患者手术后常见并发症的观察及护理[J]. 实用临床医药杂志, 2016, 20(8): 80-82.

[16] 刘高, 孙木水. 不同部位颅脑外伤受伤程度与认知障碍的关系特点分析[J]. 黑龙江医药科学, 2015, 38(1): 58-59.

Effect of high quality nursing on recovery of cognitive function and prevention of infection of patients with severe traumatic brain injury in ICU

ZHANG Yue, YU Xiaojiang

(ICU,ShengjingHospitalAffiliatedtoChinaMedicalUniversity,Shenyang,Liaoning, 110004)

Objective To explore effect of high quality nursing on cognitive function and prevention of infection in patients with severe traumatic brain injury in ICU. Methods A total of 120 cases with severe head injury were randomly divided into routine nursing group and high quality nursing group, given conventional nursing and high quality nursing, respectively. Nursing efficacy, ICU treatment time, hospitalization time and treatment costs, cognitive function score after 7 d of nursing, satisfaction and infection rate were compared. Results Total effective rate was 93.33% in high quality nursing group, which was significantly higher than 80% in the conventional nursing group(P<0.05). High quality nursing group had lower ICU treatment time, hospitalization time and treatment costs than the conventional nursing group (P<0.05). High quality nursing group had higher MMSE, MBI and FMA scores and lower NFD score than the conventional nursing group after nursing (P<0.05). Satisfaction in high quality nursing group was 100%, which was significantly higher than 88.33% of the conventional nursing group (P<0.01), the infection rate was 5%, significantly lower than 21.67% in conventional nursing group (P<0.01). Conclusion High quality nursing can promote the recovery of cognitive function in patients with severe traumatic brain injury, and effectively inhibit the infection in ICU.

high quality nursing; ICU; severe brain injury; cognitive function; infection

2016-10-07

R 473.6

A

1672-2353(2017)04-078-04

10.7619/jcmp.201704024