同伴支持对农村2型糖尿病患者胰岛素注射管理的效果

宋爱华，韩玉琴，夏引芳，葛文贤，李春燕，顾柳娜

（上海市奉贤区中心医院，上海 201499）

同伴支持对农村2型糖尿病患者胰岛素注射管理的效果

宋爱华，韩玉琴，夏引芳，葛文贤，李春燕，顾柳娜

（上海市奉贤区中心医院，上海 201499）

目的 探讨同伴支持教育在农村2型糖尿病患者胰岛素规范注射管理中的应用效果。方法

2014年1—8月选择上海市奉贤区下属3个镇大型居住社区接受胰岛素注射治疗的2型糖尿病患者161例，采用简单随机法分为对照组79例和观察组82例，两组患者健康教育内容相同。对照组由糖尿病专科护士统一进行课堂教育；观察组在此基础上实施同伴支持教育，比较干预前后两组患者胰岛素规范注射相关知识的知信行问卷得分情况、胰岛素注射技术掌握情况、糖化血红蛋白水平及低血糖发生率的差别。结果干预6个月后，观察组胰岛素知识及技术掌握情况均明显优于对照组，且糖化血红蛋白控制水平及低血糖发生率亦明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论同伴支持教育对于规范2型糖尿病患者胰岛素注射有积极促进作用，且可达到患者和志愿者双赢的效果。

2型糖尿病；胰岛素；注射；同伴支持；健康教育

糖尿病已成为严重影响人们健康的全球性公共卫生问题。在糖尿病治疗中，一直提倡早期应用胰岛素以降低或延缓糖尿病急慢性并发症的发生和发展。规范注射胰岛素对糖尿病患者的血糖控制有着举足轻重的作用。近年来，随着农村城市化的快速发展、居民生活方式的改变，2型糖尿病的患病人数大幅增长。奉贤作为上海市的郊区，农村城市化变革的影响尤为突出，大量的农民离开土地成为城镇居民，居民的居住环境、生活方式、饮食结构等均发生了较大改变，劳动强度明显降低，2型糖尿病患病人数日益增多。但由于农村居民整体知识水平相对较低、医疗观念较差，对疾病的重视程度不足等［1-2］，使得该类糖尿病患者人群的健康教育和疾病管理问题更加突出。同伴支持是指在某些背景下，具有相同经历或生活环境的人共同分享情感、信息、行为技能等［3］。此次研究通过组建病友间同伴支持教育团队，通过调动社会资源的力量，以期进一步规范2型糖尿病患者的胰岛素注射行为。

1 对象与方法

1.1 对象 2014年1—8月选择上海市奉贤区下属3个镇（庄行、青村、金汇）大型居住社区的2型糖尿病患者161例。纳入标准：符合1999年的WHO糖尿病诊断标准，确诊为2型糖尿病者；病程＞1年；使用胰岛素笔自行注射时间＞6个月；语言沟通畅、认知行为无障碍；自愿参加该研究。排除标准：生活不能自理者；有精神疾患者；有视力障碍者。161例患者中男85例，女76例；年龄31～81岁，平均年龄（58.78±8.91）岁；文化程度：高中5例，初中及以上35例，初中以下121例；病程1～28年，其中1～3年99例，＞3年62例；胰岛素笔注射时间：6～12个月75例，＞12个月86例。采用抛硬币的简单随机法将161例患者分为对照组79例和观察组82例。两组患者文化程度、性别、年龄等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。研究过程中，对照组共有4例退出，其中2例患肺部肿瘤，2例患者迁出研究社区；观察组有2例患者因意外事件退出。最终对照组75例、观察组80例患者完成相关研究。

1.2 方法

1.2.1 对照组 根据中国2型糖尿病防治指南（2013年版）［4］和《中国糖尿病药物注射技术指南（2011版）》［5］，参照国际糖尿病联盟（IDF）提出的新型交互式糖尿病健康教育看图对话工具，制定宣教手册及视频健康教育内容。每周由糖尿病专科护士联络行胰岛素注射治疗的糖尿病患者至医院进行课堂教育，每次联络患者8名，每周2次，每次1 h，鼓励家属也积极参与。研究期间共组织培训12次，每例患者平均接受相关教育10次。学习内容包括负性情绪管理、低血糖相关知识、血糖监测、饮食及运动管理，胰岛素规范注射示教与反馈等，各个主题循环进行。此外，每月末组织1次糖尿病病友俱乐部活动，提供病友间相互学习交流机会，共同规范胰岛素注射；每周三开设1次糖尿病护理门诊。专科护士对建立档案的患者进行电话随访，及时解答操作中的疑问，了解并纠正不良的生活方式等，并通过建立微信或QQ群，及时发布糖尿病诊疗及康复的相关信息。

表1 两组患者一般资料 （n＝161）

1.2.2 观察组 在对照组的基础上开展同伴支持教育者，由志愿者对糖尿病患者进行胰岛素规范注射教育，再由糖尿病专科护士对患者进行评估，并给予针对性强化教育。具体做法如下。

1.2.2.1 志愿者招募 在医院糖尿病俱乐部会员中招募糖尿病病友志愿者，要求具有高中以上文化程度、有较强的语言表达能力、自我管理能力强、血糖控制良好，且正在或曾经接受胰岛素治疗的糖尿病患者，接受专业人员的相关教育至少2次、自我注射胰岛素1年以上，所有志愿者均自愿参加同伴支持教育。

1.2.2.2 志愿者培训 由糖尿病专科护士以多媒体授课、小组讨论、护患互动的形式对志愿者进行每周3次、每次1 h为期2个月的培训。培训中告知志愿者相关工作内容和原则，并签署知情同意书。培训内容参照中国2型糖尿病防治指南（2013年版）及2011版《中国糖尿病药物注射技术指南》制定，共培训志愿者15名，经护士长和专科护士考核合格，选拔出10名作为首批同伴支持教育者。

1.2.2.3 组建研究护理团队 研究团队由内分泌科医师2名、糖尿病专业护士4名、糖尿病同伴支持教育者10名组成。糖尿病专业护士要求从事糖尿病临床教育护理5年以上，且有在三级医院内分泌科进修3个月及以上经历，具有护师以上职称。具体分工：专业护士负责同伴教育的组织和实施，需完成服务流程的制定、同伴支持教育者培训、相关问题的协调解决等；同时，还需对患者进行个体化评估，建立健康资料档案并管理。同伴支持教育者负责对患者及家属进行健康教育；医师负责疑难问题解答。

1.2.2.4 同伴支持的开展 ①门诊示范教育。由糖尿病专科护士每次联络志愿者2名和行胰岛素注射治疗的糖尿病患者（及其家属）8名进行门诊指导培训，每周2次，每次1 h。每次示范教育时先由志愿者结合自身经历讲解胰岛素治疗的长期和短期益处及注意事项，树立榜样正性作用；同时，护士结合多媒体宣教材料组织小组讨论；再由志愿者进行示教，志愿者与护士共同评价患者的回馈演示。教育内容包括胰岛素使用的注意事项、注射部位及轮换方法、胰岛素的正确保存方法、笔芯的更换、低血糖的临床表现及处理方法等。通过演示胰岛素规范注射的步骤并让患者反馈操作，发现其操作误区和薄弱环节，及时予以纠正强化。在接受下一次教育前，先由糖尿病专科护士对患者进行评估，对相关问题进行针对性强化教育。②社区延伸支持。采取糖尿病专科护士协调分配与患者、志愿者自愿组合相结合的方式，通过志愿者与同一居住社区的病友结对，进行社区糖尿病健康指导。具体指导形式包括共同讨论、结伴运动等，以更好地改变患者的生活方式。

1.3 评价指标及方法

1.3.1 胰岛素规范注射的知信行情况 采用陈鸣明等［6］编制的胰岛素规范注射知信行问卷。该问卷包括胰岛素注射的相关知识（8个条目）、态度（9个条目）和行为（3个条目）3个维度，共计20个条目。其中，胰岛素规范注射相关知识维度得分范围0～8分，答对计1分，答错计0分，总分8分，得分越高，知识掌握越好；态度和行为维度各条目均采用Likert5级评分，从“完全不”到“完全”，分别计1～5分。研究报道该问卷的内容效度指数为0.90，重测信度为0.82，内部一致性Cronbach’sα系数为0.82；3个维度Cronbach’sα系数分别为0.77，0.71和0.85［6］。于入组时和干预后6个月由研究者向两组患者分别发放问卷并当场收回，发放时讲解调查目的和填答方法等。所有问卷要求患者匿名、独立填写，需要时由研究者帮助解释相关条目并协助填写。共发放问卷155份，回收有效问卷145份，有效回收率为93.5%。

1.3.2 胰岛素注射技术掌握情况 参照《中国糖尿病药物注射技术指南（2011版）》制定胰岛素规范注射评分标准，共20个条目，总分100分，分值越高，表示技能越好。＞80分表示完全掌握、50～80分为部分掌握、＜50分为不能掌握。在干预前和干预后6个月由糖尿病专科护士进行评估。

1.3.3 糖化血红蛋白（HbA1c）控制情况 于患者入组时及干预6个月后分别测定糖化血红蛋白值。依据中国2型糖尿病防治指南（2013版），理想控制目标为＜7%。

1.3.4 低血糖发生情况 指导患者每日记录饮食、药物、血糖监测、应激事件等，评估患者干预6个月期间低血糖发生的频次。依据美国糖尿病学会（ADA）低血糖分型（2005年）作为判定标准。①症状性低血糖：血糖＜3.9 mmol／L，伴有典型低血糖症状；②相对低血糖：有典型低血糖症状，但血糖＞3.9 mmol／L。

1.4 统计学方法 采用SPSS 13.0软件对数据进行统计学处理，计量资料用均数±标准差（±s），计数资料采用χ2检验，等级资料采用秩和检验，以P＜0.05认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者胰岛素规范注射知信行问卷得分比较同伴支持教育6个月后，观察组胰岛素规范注射知信行问卷总分及各维度得分均优于对照组（P＜0.01），见表2。

2.2 两组患者胰岛素注射知识及行为具体得分情况比较 统计并比较两组患者知信行问卷中胰岛素注射相关知识各条目回答正确的人数，结果可见，干预前两组无显著差异，干预后观察组答对人数明显多于对照组，差异有统计学意义。见表3。

2.3 两组患者胰岛素注射技术掌握情况比较 干预6个月后，观察组患者胰岛素注射技术掌握情况明显优于对照组，差异有统计学意义。见表4。

表2 两组患者胰岛素规范注射知信行问卷得分比较 （分，±s）

表2 两组患者胰岛素规范注射知信行问卷得分比较 （分，±s）

组别 n入组时知识 态度 行为干预6个月后知识 态度 行为观察组 80 3.16±1.35 13.33±2.09 4.09±1.29 5.62±0.91 50.26±6.39 16.26±2.73对照组 75 3.17±1.36 13.31±2.10 4.09±1.31 3.76±1.10 23.71±5.63 10.16±3.74 t值-0.010 -0.070 -0.010 11.320 27.090 11.450 P值0.056 0.062 0.051 0.000 0.001 0.000

表3 两组患者胰岛素注射知识及行为条目答对人数情况比较

表4 两组患者胰岛素注射技术掌握情况比较

2.4 两组患者糖化血红蛋白（HBA1c）水平比较 干预6个月后，观察组患者糖化血红蛋白控制优于对照组（P＜0.01），见表5。

表5 两组患者糖化血红蛋白（HBA1c）水平比较 （mmol／mol）

2.5 两组患者低血糖发生情况比较 干预6个月期间，80例观察组患者中发生低血糖14例，发生率17.5%，75例对照组患者中发生低血糖61例，发生率81.3%。观察组低血糖发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（χ2＝63.157，P＝0.000）。

3 讨论

3.1 同伴支持教育有利于提高农村糖尿病患者胰岛素治疗相关知识及技能 良好的血糖控制与个人的观念及生活习惯密切相关。根据行为改变理论的知信行模式，知识是基础，而正确的健康信念与态度是改变行为的关键。因农村居民文化层次普遍不高，对专业讲座的理解和接受能力不强，而同伴支持教育则可通过病友间示教演示和反馈，对存在的问题和重点内容进行反复讲解，从而使患者更好地掌握胰岛素规范注射技术。表2显示，6个月后接受同伴支持教育的患者胰岛素注射知识、态度、行为3个维度得分均优于对照组（t值分别为11.320、27.090、11.450，P均＜0.001）。观察组患者在针头一针一换方面的执行率明显高于对照组，差异有统计学意义（P＝0.000）。该结果不同于韩玉琴等［7］的研究报道。可能由于同伴支持教育者能结合自己的经验，用通俗易懂的语言去教育和帮助糖尿病患者，通过倾听、讨论，及时给予支持，能促使患者更好地接受糖尿病健康知识、规范注射胰岛素，进而促进了血糖的有效控制。

3.2 同伴支持教育可促进患者有效控制血糖水平、降低低血糖发生率 接受同伴支持教育干预6个月后，观察组患者的糖化血红蛋白检测值明显低于对照组（t＝8.823，P＜0.001），相关结果与何叶等［8］的报道相似。通过同伴支持教育，病友间相互传授经验和行为技能，使患者糖尿病知识和相关技能到强化。因运动能增加胰岛素受体的敏感性，对血糖控制有积极作用，因此鼓励同一个社区病友结伴，以督促患者进行运动，推荐其进行以快走为主的运动，每周3～5次，每次30～50 min。部分患者可能会由于担心发生低血糖以及治疗相关风险而自行停止降糖治疗，进而导致血糖波动，成为理想血糖控制的重大障碍［9］。因此，同伴支持教育时需着重加强低血糖管理的指导，指导志愿者通过结合自身的经历体验及培训所获得的相关知识，帮助患者正确识别低血糖的症状和体征，以减少其对于低血糖的担忧和恐惧。结果显示，经同伴支持教育，观察组患者低血糖的发生率明显低于对照组（P＝0.000），差异有统计学意义。

3.3 同伴支持教育可促进得患者和家属共同参与疾病管理 面对日益增加的糖尿病患者人群，传统糖尿病自我管理教育模式因多倾向于说教式教育，效果不明显［10］。同伴支持教育团队通过深入社区，指导患者和家属，引导家属主动参与并督促患者坚持治疗和运动，充分调动了患者的社会支持资源；志愿者通过对患者行为进行监督，进一步规范了患者胰岛素注射管理，促进了血糖平稳控制，减少或延缓了并发症的发生。

4 小结

同伴支持教育作为一种灵活、低成本、持续性的健康教育模式，弥补了正规卫生系统中患者教育存在的不足。经过培训的志愿者团队，结合自身体会，可以为糖尿病患者提供更容易理解、更切合实际的疾病管理指导；同时，通过结对，督促患者坚持锻炼、提高了患者及家属共同管理疾病的能力，从多方面促进了患者的疾病控制。此外，志愿者本身也可通过相关活动进一步督促自身进行更好的疾病自我管理，起到双赢的效果。但随着农村城市化进程的加快、居民生活水平的不断提高，要真正落实“管住嘴、迈开腿”的糖尿病管理策略，还需要更多自愿者的参与，需要更多医护人员的继续努力。

［1］郝广英，郝桂兰.健康教育对胰岛素笔治疗糖尿病自我管理的影响［J］.首都医药，2011，（16）：22-24.

［2］丁雅琼.糖尿病患者的社区护理［J］.中国医学创新，2010，7（1）：101.

［3］巢黔，肖松梅，蒋燕华，等.肿瘤病人同伴支持研究现状［J］.护理研究，2014，28（9）：3078-3080.

［4］中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南（2013年版）［J］.中国糖尿病学杂志，2014，22（8）：2-42.

［5］中华医学会糖尿病学分会.中国糖尿病药物注射技术指南2011版［J］.中华全科医师杂志，2012，11（5）：319-321.

［6］陈鸣明，葛军，许慧，等.糖尿病患者规范注射知信行状况及生活质量的相关性研究［J］.护理学杂志，2014，29（11）：18-21.

［7］韩玉琴，夏引芳，宋爱华，等.同伴支持教育对自我注射胰岛素老年糖尿病患者的影响［J］.上海护理，2015，15（1）：24-27.

［8］何叶，绳宇.同伴支持对社区空巢老年糖尿病病人自我管理行为及血糖、体重指数的影响［J］护理研究，2015，29（2B）：539-542.

［9］中国糖尿病患者血糖管理的专家共识.中华内分泌代谢杂志［J］.2012，28（8）：619-623.

［10］牛林艳，黄金.同伴教育在糖尿病健康教育中的应用现状［J］.中华护理杂志，2014，49（1）：79-82

（本文编辑：裴 艳）

Research on peer support education in insu lin injection m anagem ent of type 2 diabetic patients in rural area

SONG Ai-hua，HAN Yu-qin，XIA Yin-fang，GEW en-xian，LIChun-yan，GU Liu-na

（Shanghai Fengxian District Central Hospital，Shanghai201499，China）

Objective To explore the application of peer support education in standardized insulin injection management of type 2 diabetic patients in rural area.Methods A total of 161 type 2 diabetic patients with insulin injection therapy in three large residential communities in Fengxian District of Shanghaiwere selected from January to August 2014.These patients were randomly divided into the control group（79 cases）and observation group（82 cases）.All the patients accepted the same health education content.The patients in the control group were educated in classroom by diabetes specialist nurses，while those in the observation group accepted additional peer support education.The scores of knowledge-attitude-practice questionnaire for related standardized insulin injection，mastery level of insulin injection technology，level of glycosylated hemoglobin and incidence of hypoglycemia between the two groupswere compared.Results After 6 months of intervention，themastery levels of knowledge and technology of insulin injection in the observation group were significantly higher compared with the control group（P＜0.05）.Also，the level of glycosylated hemoglobin and the incidence of hypoglycemia were significantly improved in the observation group compared with the control group（P＜0.05）.Conclusion Peer support education plays a positive role in standardizing insulin injection in type 2 diabetic patients，and can achieve a win-win patient-volunteer relationship.

type 2 diabetes；insulin；injection；peer support；health education

R473.58

A

1009-8399（2017）03-0041-05

2016-01-27

宋爱华（1973—），女，主管护师，本科，主要从事临床护理。

韩玉琴（1973—），女，主管护师，本科，主要从事护理管理。

上海市奉贤区科委科学技术发展基金项目（奉科20131408）。