超声造影对典型与非典型肝癌的鉴别诊断

雒大健 张志勇 全 艳 杨 桃 黄麟洲 李 欧

超声造影对典型与非典型肝癌的鉴别诊断

雒大健 张志勇 全 艳 杨 桃 黄麟洲 李 欧

目的 探讨超声造影诊断典型与非典型肝癌的声像学特征。方法 选择行肝脏占位性病变超声造影患者148例，其中不符合欧洲超声造影剂指导原则中原发性肝癌典型表现的患者47例作为非典型肝癌组，符合原发性肝癌典型表现者80例作为典型肝癌组。所有病例经病理检查确诊，比较2组与病理检查结果的一致性和2组声像学的不同。结果 超声造影与病理检测结果一致性比较，Kappa=0.784，两者诊断一致性较好。超声造影诊断典型肝癌的准确率为98.75%，诊断非典型肝癌的准确率为95.74%，两者差异无统计学意义(χ2=0.847，P>0.05)。典型肝癌和非典型肝癌开始增强时间和持续时间比较，差异无统计学意义，P均>0.05。典型肝癌和非典型肝癌开始消退时间比较，差异具有统计学意义(P<0.05)。非典型肝癌组与典型肝癌组Ⅰ型高分化者(χ2=0.554)、Ⅱ～Ⅲ型低分化者(χ2=0.478)动脉期增强表现比较，差异无统计学意义，P均>0.05。门脉期，非典型肝癌组和典型肝癌组Ⅰ型高分化者表现为等回声的比例(χ2=6.987)、Ⅱ～Ⅲ型(χ2=6.014)比较，差异具有统计学意义，P均<0.05；非典型肝癌组与典型肝癌组Ⅰ型(χ2=6.845)、Ⅱ～Ⅲ型(χ2=5.995)的增强方式比较，P均<0.05，差异具有统计学意义。结论 超声造影可敏感地反映肝肿瘤的血流动力学特性，因对不同分化程度的肝癌有不同的造影表现而可对典型与非典型肝癌进行鉴别诊断。

超声造影；快进慢出；非典型肝癌；典型肝癌

(ThePracticalJournalofCancer,2017,32:571～574)

随着超声设备和超声诊断技术的不断发展，其对肝脏病灶或可疑病灶诊断的敏感度可达毫米级，但其中一些病灶因缺乏典型声像图特征而难以定性，即“非典型肝癌”[1]，其是超声诊断的难点，但超声造影可结合肝脏肿瘤的穿刺活检确诊，典型的肝癌超声造影呈“快进快出”[2]，但部分病例二维超声特征联合CDFI及RI与肝癌相符，但造影不典型，快进但不快退，廓清缓慢，呈现“快进慢出”模式[3]。为了临床对典型与非典型肝癌的鉴别诊断提供依据，本文比较了典型和非典型肝癌超声造影的声像学特征，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2013年1月至2014年12月我院行肝脏占位性病变超声造影患者148例，其中不符合欧洲超声造影剂指导原则[2]中原发性肝癌典型表现的患者47例作为非典型肝癌组(表现“快进慢出”，即造影剂始增时间≤20 s，始退时间>50 s)，男性29例，女性18例，年龄32～81 岁，平均(56.37±5.32)岁；其中符合原发性肝癌典型表现者80例作为典型肝癌组(表现为“快进快出”，即造影剂始增时间≤20 s，始退时间≤50 s)，男性52例，女性28例，年龄30～83 岁，平均(55.42±5.25)岁。所有肝脏占位性病变病灶直径均小于3 cm，结节最大(30×25)mm，最小(6×6)mm，均无明显边界。所有病例进行超声造影检查，肝脏占位性病变行手术切除或经超声引导下穿刺获得病检组织，由同一名病理科医师做出病理诊断。非典型肝癌组患者病理确诊45例，典型肝癌组患者病理确诊79例。比较2组与病理检查结果的一致性和2组声像学的不同。

1.2 仪器和造影剂

超声造影所用仪器为西门子Acuson Sequoia 512、Antares彩色多普勒超声仪，该仪器配有增强脉冲序列(contrast pulse sequencing，CPS)造影软件和自动追踪增强定量(autotraking contrast quantification，ACQ)分析软件。造影选用4C1-S 探头，造影频率为1.5 MHz，选用腹部超声造影程序(CPS Abdomen)，造影机械指数均为0.18，其余参数处于机器优化后状态。造影剂选用第二代超声造影剂 SonoVue(Bracco SPA，Milan，Italy)，其为由磷脂包裹有六氟化硫(SF6)的微泡形成的冻干粉，微泡的平均直径为2.5 μm，超过90%的微泡直径<8 μm。每瓶造影剂含有59 mg干粉剂，使用时每24.98 mg干粉加入生理盐水5 ml，剧烈震荡配置成含有微气泡的乳白色溶液，造影检查时每次抽取2.4 ml溶液，经肘部浅静脉快速注入，再推注5 ml生理盐水。

1.3 检查方法

首先，采用二维超声通过用灰阶和彩色多普勒超声检查，根据入选标准选出研究对象，记录病灶的数目、大小、形态、边界、回声、血流等一般情况。造影前将5 ml生理盐水加入瓶中，随即用力振摇，配制成浓度为含SF6 45 μg/ml 的混悬液，pH 4.5～7.5，微泡的浓度为2×108个/ml，最大直径不超过8 μm(平均2.5 μm)。微泡内含有SF6比含有空气更能耐受声压。注射前，振荡使微泡混匀分散后，抽吸至注射器中，经肘部浅静脉内团注并在2 s内完成，且造影时造影剂剂量为2.4 ml/病灶·次。选择在二维超声显示时清晰病灶，受呼吸影响小且深度合适的切面，使用谐波超声和腹部超声造影模式，调节相应的参数，使扫查处于低机械指数状态。注入造影剂后，立即启动计时器，实时观察肝内病灶的造影增强方式，观察时间为4～6 min。时相观察[4]：①动脉期：注药后8～17 s后开始，25～35 s消退，持续约27 s，该时相表现为肝内动脉血管迅速显影，呈亮线状强回声，血管分支形态规则，未明显增强的肝实质与增强的动脉影呈强烈的对比。②门脉期：30～45 s开始，2 min消退，该时相表现为门静脉主干及其一、二级分支内充盈造影剂，血管呈“条带”状较强回声，肝实质增强逐渐显著。③延迟期：注药后2 min开始，4～6 min消退，该时相表现为肝组织均匀性增强，至增强信号完全消失时结束，期间血管结构不显影。

1.4 统计方法

2 结果

2.1 超声造影与病理检测结果比较

超声造影确诊127例，其中非典型肝癌47例、典型肝癌80例。病理确诊124例，其中非典型肝癌45例、典型肝癌79例。超声造影与病理检测结果一致性比较，Kappa=0.784，两者诊断一致性较好。超声造影诊断典型肝癌的准确率为98.75%(79/80)，超声造影诊断非典型肝癌的准确率为95.74%(45/47)，差异无统计学意义(χ2=0.847，P>0.05)。见表1。

表1 超声造影与病理检测结果比较/例

2.2 2组肝癌超声造影特征

经病理确诊的肝癌患者的超声造影诊断为典型肝癌79例，均具有典型“快进快出”表现；非典型肝癌45例，呈“快进慢出”不典型表现。超声造影表现不典型肝癌的有增强方式不典型和增强时相不典型，其中增强方式不典型包括增强达峰时呈斑片状或环状增强，共25例；增强时相不典型包括肿瘤开始增强与肝实质同步或晚于肝实质、门脉期肿块增强未消退不呈低回声，共20例。典型肝癌和非典型肝癌开始增强时间和持续时间比较，P均>0.05，差异无统计学意义。典型肝癌和非典型肝癌开始消退时间比较，P<0.05，差异具有统计学意义。见表2。

表2 典型肝癌和非典型肝癌的各期时间比较±s)

2.3 典型肝癌和非典型肝癌不同分化程度的比较

非典型肝癌组Ⅰ型高分化者与Ⅱ～Ⅲ型低分化者动脉期增强表现比较，差异无统计学意义(P>0.05)。门脉期，非典型肝癌组Ⅰ型高分化者表现为等回声的 比例及增强方式与Ⅱ～Ⅲ型比较，差异具有统计学意

义(P<0.05)。典型肝癌组Ⅰ型高分化者动脉期增强表现及表现为等回声的比例与Ⅱ～Ⅲ型比较，差异无统计学意义(P>0.05)；但Ⅰ型与Ⅱ～Ⅲ型的增强方式比较，χ2=6.274，P<0.05，差异具有统计学意义。非典型肝癌组与典型肝癌组Ⅰ型高分化者(χ2=0.554)、Ⅱ～Ⅲ型低分化者(χ2=0.478)动脉期增强表现比较，P均>0.05，差异无统计学意义。门脉期，非典型肝癌组和典型肝癌组Ⅰ型高分化者表现为等回声的比例(χ2=6.987)、Ⅱ～Ⅲ型(χ2=6.014)比较，P均<0.05，差异具有统计学意义；非典型肝癌组与典型肝癌组Ⅰ型(χ2=6.845)、Ⅱ～Ⅲ型(χ2=5.995)的增强方式比较，P均<0.05，差异具有统计学意义。见表3。

3 讨论

超声造影是通过动态观察造影剂对组织的强化过程来反映病变组织的血流动力学变化[5]，其能显著提高病灶的回声变化，因此低机械指数的实时超声造影广泛应用于肝脏肿瘤的鉴别诊断。本文观察了典型与非典型肝细胞癌超声造影的不同声像学特征，以为临床诊断提供依据。

原发性肝细胞癌的典型超声造影表现是动脉期早期整体均匀或不均匀性快速增强，门脉期和延迟期增强信号廓清或快或慢，即呈现“快进快出”或“快进慢出”两种增强模式[6]。绝大多数的典型原发性肝细胞癌超声造影呈“快进快出”表现，这是因动脉期肿瘤区均匀或不均匀整体增强或部分增强[7]，延迟期肿瘤区因Kupffer细胞缺乏或功能不全，不能摄取造影剂而表现为增强部分回声减低[8]。但临床上部分肝细胞癌呈不典型的“快进慢出”或“少进”或呈现造影剂充盈缺损等表现，甚至部分患者彩超呈多血供情况，但造影

表3 典型肝癌和非典型肝癌不同分化程度与时相、增强方式的比较

仍呈现不典型的“快进慢出”表现，其在动脉期均匀或不均匀整体增强，非典型肝癌多血供使造影剂微泡从门静脉持续再注入肿瘤而造成“慢出”[9]。本文中超声造影与病例检测结果一致性比较，Kappa=0.784，两种诊断方法一致性较好，同时发现超声造影诊断典型肝癌的准确率为98.75%，略高于其对非典型肝癌的诊断准确率为95.74%，提示超声造影诊断典型和非典型肝癌的效果均较好。

本文观察发现研究对象中79例典型肝癌具有典型“快进快出”表现，而45例非典型肝癌呈“快进慢出”表现，这主要因肝癌超声造影的增强期是肿瘤内部血流动力学特征的表现，造影观察的3个时相出现的时间和持续的时间与肿瘤血供的主要血管的性质、血管间联系的紧密性密切相关[6,8-10]，其中肿瘤生长快速、分化较差的原发性肝细胞癌多可见“快进快出”的影像学特点，而分化程度高者，新生动脉血管较少或无动脉形成，以门静脉供血的非典型肝癌造影特点为“快进慢出”形式[11]。

同时，本文观察发现典型与非典型肝癌动脉期增强表现与分化程度高低无关，而门脉期典型与非典型肝癌高分化肝癌呈等回声的比例不同，高分化等回声比例非典型肝癌高于典型肝癌；高分化的肝癌出现整体增强的比例非典型肝癌组高于典型肝癌组，这可能因原发性肝细胞癌的发病过程可能是渐进式[8]，其早期多为高分化肝细胞癌，随着肿瘤增大，高分化的癌细胞逐渐减少，分化差的细胞逐渐增多，且其呈浸润性或膨胀性的生长，直接导致了肝癌细胞的侵袭性或转移的发生[12]。同时因肿瘤血管生长也是造成肝癌细胞转移和发生侵袭的重要因素，且其与肿瘤的分化程度相关[13]，从而导致造影增强模式的不同。非典型的肝癌其周边血供丰富，易侵犯肿瘤周围组织和血管，使肿瘤边界不清或包膜不完整，发展到某一时期可形成等回声结节，而与其周围肝组织回声强度相等[1]，另外一部分则产生低弱回声[4]，这可能是其与典型肝癌超声影像特征不同的主要原因。

总之，超声造影可敏感地反映肝肿瘤的血流动力学特性，因对不同分化程度的肝癌有不同的造影表现而可对典型与非典型肝癌进行鉴别诊断。

[1] 丁 红,王文平,黄备建,等.超声造影非典型肝癌的血流动力学表现及病理特征分析〔J〕.中华超声影像学杂志,2007,16(8):677-680.

[2] 戴志明.早期非典型肝细胞性肝癌CT表现分析〔J〕.医学信息,2014(18):529-530.

[3] 戴 琳,冯筱榕,陈永鹏,等.超声、超声造影及多层螺旋CT对小肝癌的影像学诊断〔J〕.南方医科大学学报,2008,28(8):1469-1471

[4] 林志光,郑 媛.非典型局灶性原发性肝细胞癌超声造影的特点与病理对照分析〔J〕.中国医药导报,2009,6(2):61-62.

[5] 史凤霞,刘建滨,郭一清,等.VIBE技术结合磁共振扩散加权成像对不典型肝血管瘤和肝细胞癌的鉴别诊断价值〔J〕.中国CT和MRI杂志,2015,13(3):56-60.

[6] 谢晓燕.肝内胆管癌与非典型小肝癌的MRI图像特性比较分析〔J〕.全科医学临床与教育,2014,12(5):558-561.

[7] 贾乾君.肝硬化结节分类及影像学评价〔J〕.国际医学放射学杂志,2010,33(6):520-524,535.

[8] 陈 艳.超声导向穿刺诊断非典型肝占位病变的应用分析〔J〕.中国卫生产业,2012(20):93.

[9] 林礼务,林学英,薛恩生,等.原发性肝癌的超声造影表现与生物学特性关系探讨〔J〕.中华超声影像学杂志,2006,15(5):354-356.

[10] 罗献才.超声和CT在脂肪肝中低回声病灶诊断中的对比研究〔J〕.黑龙江医学,2015,39(1):61-62.

[11] 杨 龙,林礼务,薛恩生,等.原发性肝细胞癌超声造影表现与DNA增殖水平关系探讨〔J〕.中华医学超声杂志(电子版),2007,4(1):24-27.

[12] 吴 苾,宋 彬.肝硬变结节性病变的影像学和相关病理学表现〔J〕.中国普外基础与临床杂志,2003,10(3):288-294.

[13] 莫经刚,周剑宇,谭 凯,等.肝脏结节的诊断〔J〕.中国中西医结合外科杂志,2010,16(2):213-214.

(编辑：甘 艳)

Study on the Antidiastole of Typical Liver Cancer and Atypical Liver Cancer byContrast-enhanced Ultrasound

LUODajian,ZHANGZhiyong,QUANYan,etal.

BazhongCenterHospital,Bazhong,636000

Objective To explore sonographic features of contrast-enhanced ultrasound between typical liver cancer and atypical liver cancer.Methods Specimens from 148 patients with focal liver lesions were included in this study.47 patients who were not up to the principles of European ultrasound contrast agent were as the atypical liver cancer group and sub-standard total of 80 patients were as the typical liver cancer group.All patients were definitely diagnosed by pathological examination.Compared the consistence of the results between contrast-enhanced ultrasound and pathological examination，and the differences of the sonographic features between the 2 groups.Results The result of the consistency test showed their better consistency (Kappa=0.784).The diagnosis accurate rate of typical liver cancer by contrast-enhanced ultrasound was 98.75% and atypical liver cancer 95.74%.There were no significant difference in the diagnosis accurate rate of the 2 groups(χ2=0.847，P>0.05).There were no significant difference in the enhance time and last time between the typical liver cancer and atypical liver cancer(P>0.05).The difference of the regression time between the typical liver cancer and atypical liver cancer was statistically significant (P<0.05).There were no significant difference for the representation of enhance period of well-differentiated Type Ⅰ(χ2=0.554),the poorly differentiated TypeⅡ～Ⅲ (χ2=0.478)of the typical liver cancer and atypical liver cancer (P>0.05).The difference of the representation of portal venous phase of well-differentiated Type Ⅰ(χ2=6.987),the poorly differentiated TypeⅡ～Ⅲ (χ2=6.014)of the typical liver cancer and atypical liver cancer was statistically significant(P<0.05).The difference of the reinforcing for Type Ⅰ(χ2=6.845),TypeⅡ～Ⅲ (χ2=5.995)of the typical liver cancer and atypical liver cancer was statistically significant (P<0.05).Conclusion The contrast-enhanced ultrasound can simulate the hemodynamics of the liver cancer.Differentiation degree and the biological character of tumor has different representation,to different alcoholic typical liver cancer from atypical liver cancer by the different sonographic features.

Contrast enhanced ultrasound;Fast in and slow-out；Atypical liver cancer;Typical liver cancer

636000 四川省巴中市中心医院

10.3969/j.issn.1001-5930.2017.04.015

R735.7

A

1001-5930(2017)04-0571-04

2016-06-07

2016-11-14)