超声引导下经皮肝穿刺胆道引流术在治疗恶性梗阻性黄疸中的应用价值

周 琳，李敬东，李 强，胡 颖，刘 健(川北医学院附属医院 .超声科，.肝胆外科，四川 南充 637000)

超声引导下经皮肝穿刺胆道引流术在治疗恶性梗阻性黄疸中的应用价值

周 琳a，李敬东b，李 强b，胡 颖a，刘 健a
(川北医学院附属医院 a.超声科，b.肝胆外科，四川 南充 637000)

目的 分析超声引导下经皮肝穿刺胆道引流术(ultrasound-guidedpercutaneous transhepaticcholangial drainage，US-PTCD)在治疗恶性梗阻性黄疸中的临床应用价值。方法 收集2016年1～9月我院行US-PTCD术的恶性梗阻性黄疸患者26例，计算穿刺成功率，记录并比较术前及术后丙氨酸转氨酶(ALT)、谷氨酰转肽酶(GGT)、碱性磷酸酶(ALP)、总胆红素(TBIL)及直接胆红素(DBIL)的变化情况。结果 26例患者中24例一次性穿刺成功，成功率约92.1%，2例患者第二次穿刺成功，整体穿刺成功率100%(26/26)。其中左路穿刺21例，右路穿刺5例，术后患者均无严重并发症出现，2例患者术后2～3周内因引流管堵塞，又进行了二次置管。PTCD术后两周复查肝功能，ALT、GGT、ALP、TBIL、DBIL较术前均显著下降，患者临床症状得到显著改善，治疗前后差异统计学意义(P< 0.05)。结论 US-PTCD是一种简单有效、精准、安全性高的辅助治疗恶性梗阻性黄疸的有效方法，可以明显提高长期梗阻患者肝功能，改善全身症状，提高部分早期肿瘤患者的手术成功率，降低术后死亡率；可减轻晚期肿瘤患者痛苦，提高生活质量，延长生存期，值得临床推广。

梗阻性黄疸；经皮肝穿刺活检胆道引流术；超声

胆道梗阻是肝胆外科常见疾病，患者表现为梗阻性黄疸，病因分为良性与恶性，良性包括胆道结石、胆管炎、胆总管囊肿等，恶性包括胆管癌、胰头癌以及壶腹周围癌等。大部分恶性梗阻者黄疸大多呈无痛性进行性加重，发现时肿瘤往往较大或已经发生转移，患者肝功能受损严重，失去外科根治性手术机会，此时应尽量避免开腹手术，选择姑息性胆管引流，减轻梗阻症状，是推荐治疗方案[1]。既往临床医师多选择胆管X射线造影，随着介入性超声的发展，超声引导下经皮肝穿刺活检胆道引流术(ultrasound-guidedpercutaneous transhepatic cholangial drainage，US-PTCD)安全性更高、疗效更显著。本研究回顾性分析我院2016年1～9月共26例住院患者接受US-PTCD的治疗情况，现总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集我院2016年1～9月在我院行US-PTCD的恶性梗阻性黄疸患者26例，其中男15例，女11例，年龄29～88岁[(63.27±14.43)岁]，其中胆管癌14例，胰头癌9例，壶腹周围癌3例，穿刺胆管内径范围4～15 mm[(0.77±0.26)mm]。所有病例均获得两种以上影像学(超声、CT增强、MRCP)检查明确临床诊断，且失去手术指针或近期不能手术。

1.2 方法 ①仪器：采用日立(HITACHI)HI VISION Preirus、飞利浦(Philips)EPIQ7彩色多普勒超声诊断仪，腹部凸阵探头(频率3.5 MHz)，穿刺使用BIOTEQ公司一次性穿刺引流导管(8Fr)、日医公司脊柱针(18 g)、泰尔茂公司J形硬导丝(0.035英寸)、金朋公司一次性使用引流管插管固定装置。②术前准备：均常规检查凝血功能、血常规、肝功能、输血免疫全套，告知患者及家属病情、穿刺过程及穿刺风险，并签署穿刺同意书。术前禁食8 h，常规超声检查肝胆系统，定位梗阻部位，测量肝内外胆管内径，确定穿刺胆管，确定患者体位(仰卧位或略左侧卧位)，选择最佳穿刺路径，右路穿刺时多选择右7～9肋间进针，左路穿刺多选择左外叶下段胆管，剑突下进针。③手术方法：2%利多卡因由穿刺点逐层浸润麻醉，尖刀片将皮肤破开一小口，用脊柱针经皮穿刺目标胆管，超声实时监测，脊柱针成功进入胆管，拔出针芯，用2 ml空针回抽，穿刺成功时可轻松抽出胆汁，引入导丝，使导丝尽量下行直到有阻力，记录导丝进入长度，取出脊柱针，将引流管自导丝穿入进入胆管，回抽导丝，同步将引流管向胆管内推进，进入长度与最初记录的导丝进入长度一致，引流管末端卷曲呈“猪尾巴”状，超声检查确认引流管在目标胆管内，胆管及肝脏周围无出血，患者腹腔无积液。用一次性使用引流管插管固定装置固定引流管，叮嘱患者注意事项。术后观察并记录患者每日胆汁颜色及引流量，术后2周复查肝功能各项指标。

1.3 统计学方法 采用SPSS 22.0统计软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差表示，正态分布的采用配对样本t检验，正态分布的采用配对样本非参数检验，P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

26例患者中24例一次性穿刺成功，成功率约92.1%，2例患者第二次穿刺成功，整体穿刺成功率为100%(26/26)，其中左路穿刺21例，右路穿刺5例，术后均无严重并发症出现，2例患者术后2～3周内因引流管堵塞，又进行了二次置管。PTCD术后两周复查肝功能，所有患者ALT、GGT、ALP、TBIL、DBIL均显著下降，临床症状得到显著改善，治疗前后比较差异有统计学意义(P< 0.01)，见表1。

肝功能术前术后统计量PALT(U/L)227 71±90 1650 62±25 02t=10 815<0 001GGT(U/L)829 87±446 15184 55±85 35Z=4 457<0 001ALP(U/L)838 87±412 03199 58±79 86t=8 894<0 001TBIL(μmol/L)309 99±108 08107 65±50 46t=9 368<0 001DBIL(μmol/L)224 94±85 1981 52±51 08t=8 160<0 001

3 讨论

梗阻性黄疸是肝胆外科常见疾病，且多数为恶性，可引起全身多器官病理生理改变，主要由于梗阻造成胆管内胆汁淤积，内皮细胞通透性增加，胆管内压力上升，胆管扩张，胆红素释放入血，引起高胆红素血症，致使泌尿、心血管、中枢神经等多系统损害，预后极差[2]。早期肿瘤患者可行肿瘤切除加胆肠吻合术，Whipple提出治疗可分为术前引流解黄改善肝功能、手术切除肿瘤两个阶段[3]，对于适宜早期手术者是否需要术前减黄，减黄指标、方式、时间及手术时机的选择等问题，一直未获得国内外肝胆外科界专家的共识，争议性较大。目前较客观的观点是，术前减黄不作为常规处理措施，但若某些存在高危因素，包括高龄、有糖尿病及高血压等基础性疾病、黄疸严重且需加行肝叶部分切除的患者，仍需将术前减黄作为围手术期处理手段[4]。晚期肿瘤患者多已发生器官转移，或是长期梗阻导致多器官功能损害而不能立即手术时，胆道引流很必要。Van Der Gaag等认为2周内血清胆红素下降50%为引流成功[5]。US-PTCD是微创手术，解黄效果明显，近年来在肝胆胰疾病的治疗中起到了重要作用[6]，能达到与外科分流手术不相上下的效果，从而延长患者生存时间，提高生活质量[7]。

与传统盲穿和X射线引导下的半盲穿刺法相比，US-PTCD操作简单且能实时动态显像[8]，安全性及准确性高，走行迂曲的胆管亦可清晰显示，本组中目标胆管最小内径仅4 mm，多普勒超声能区分血管与胆管，术后并发症少。许俊等[9]认为传统PTCD并发症发生率约10%，而US-PTCD并发症发生率降为3.1%。

总结分析本组26例患者，概况如下几点注意事项：首先全程注意无菌操作。其次术中注意防止胆漏：目标胆管与肝包膜间需预留一定厚度肝组织，对引流管起挤压封闭作用，确保密封引流，尽量选择左外叶胆管，因为距腹壁较近，且不受肋间隙限制，目标胆管不宜过细，本组2例进行了二次穿刺的患者均是因为胆管较细；进针时穿刺针与胆管角度不宜过大，45°左右为宜，否则易穿破胆管后壁造成胆漏，即使成功，也因置入长度不够，造成术后脱落；回抽胆汁量不宜过多(均选用2 ml空针)，若抽吸过多，胆管压力骤低，内径变细，给引流管置入带来困难[10]。第三要防止并处理术后并发症，例如胆源性腹膜炎、败血症等，若除外其他疾病，出现发热可短期使用抗生素，若伴程度加重的腹痛，则需复查超声，观察是否发生胆漏；胆管壁轻微损伤不必特殊处理，此时胆汁仅含少许血丝，尽快将其引出，疼痛可迅速缓解，若胆汁持续变红，要及时处理；记录每日引流量及胆汁性状，若引流不畅或胆汁内见较多絮状物，预防性生理盐水低压冲洗有效，即使发生阻塞，低压冲洗仍可部分再通，若失败可调整引流管位置或重新置管，本组2例患者2～3周后二次置管正是因为胆泥团阻塞管道，若能早期预防处理，可以避免二次创伤，减轻经济负担。最后医生务必告知带管出院患者引流管重要性，教会患者引流管保养，对提高生活质量至关重要。

医疗技术的提升离不开器械的进步，既往多使用22 G PTC-D针和S型一步法引流套管针，但当遭遇肥胖患者时，引流管入胆管时均易受阻，致手术时间延迟。我科行US-PTCD术的患者破皮后均先使用脊柱针入胆管，因为脊柱针短且尖端锋利，术者操作方便，且不受患者体型限制，能迅速刺破患者皮下脂肪跟腹膜进入目标胆管，显著缩短手术时间，减小风险。使用一次性引流管插管固定装置，避免缝合，牢固且美观，减轻患者痛苦的同时也避免后期切口及缝线感染。

综上，US-PTCD能将胆汁充分引流，降低胆道压力，改善患者肝细胞功能，加速黄疸消退，改善全身症状，提高早期肿瘤患者的手术成功率，降低术后死亡率，可减轻晚期肿瘤患者痛苦，提高患者生存质量，且简单有效、精准、安全性高，值得临床推广。

[1] 曾泓泽，易航，胡兵.ERCP/PTCD在恶性梗阻性黄疸术前胆管引流中的作用[J].肝胆外科杂志，2014，22(6)：477-477.

[2] 陈秋恋，吴珊珊，刘朝辉.恶性梗阻性黄疸合并急性胆管炎患者术前胆道引流的效果观察[J].临床肝胆病杂志，2015，31(10)：1652-1655.

[3] Bhandari M，Toouli J.Preoperative biliary drainage(stenting) for treatment of obstructive jaundice[J].HPB(Oxford)，2006，8(5)：343-345.

[4] 戴朝六，许永庆.梗阻性黄疸术前减黄的争议[J].肝胆外科杂志，2011，19(3)：232-234.

[5] Van Der Gaag NA，Rauws EA，Van Eijck CH，et al.Preoperative biliary drainage for cancer of the head of the panereas[J].N Engl J Med，2010，362(2)：129-137.

[6] 杨金炜，彭玲，李冠海，等.超声引导结合DSA经皮肝穿刺胆道引流与DSA定位经皮肝穿刺胆道引流治疗恶性梗阻性黄疸的对比研究[J].中华超声影像学杂志.2012，21(6)：546-547.

[7] 吴武，杜立学，杨俊武，等.经皮经肝胆管引流在肝内梗阻性重症胆管炎损伤控制中的临床价值[J].中华肝胆外科杂志，2014，20(2)：101-104.

[8] 范恒伟，刘会春，李宗狂，等.经PTCD途径胆道金属支架置入术治疗恶性梗阻性黄疽137例临床疗效分析[J].肝胆外科杂志，2013，21(2)：94-97.

[9] 许俊，张秀芳，晁明，等.超声引导经皮肝胆道引流术治疗恶性胆管梗阻102例分析[J].中华超声影像学杂志，2004，13(7)：511-513.

[10]穆红艳，宫俐俐，司芩，等.彩超引导下经皮肝穿刺胆管引流术治疗恶性梗阻性黄疸的应用及体会[J].临床肿瘤学杂志，2007，12(5)：383-384.

The application value of PTCD guided by ultrasound in the treatment of malignant obstructive jaundice

ZHOUlina，LIJing-dongb，LIQiangb，HUYinga，LIUJiana
(a.UltrasoundDepartment，bDepartmentofHepatobiliarySurgery，AffiliatedHospital，NorthSichuanMedicalCollege，Nanchong637000，China)

LIJing-dong

Objective To analyze the clinical application value of ultrasound-guided percutaneous transhepatic cholangial drainage (US-PICD) in the treatment of malignant obstructive jaundice.Methods We collected 26 cases with malignant obstructive jaundice undergone US-PTCD in our hospital between January 2016 and September 2016.The puncture success rate was calculated.At the same time，the changes in alanine aminotransferase (ALT)，glutamyltranspeptidase (GGT)，alkaline phosphatase (ALP)，total bilirubin (TIBIL) and direct bilirubin (DBIL) were recorded and compared before and after operation.Results Of the 26 patients，24 cases were successfully carried out by US-PTCD with one time and 2 with twice.The total success rate was 100%.Of the all patients，21 cases were carried out passing through the left lobe of liver and another 5 cases were right lobe of liver.No serious complications happened in all the patients.There were 2 cases performing a secondary puncture due to biliary sludge in the drainage tube after 2 to 3 weeks.The liver function was re-examined after two weeks of PTCD.The levels of ALT，GGT，ALP，TBIL and DBIL were decreased significantly.The clinical symptoms were improved significantly (P< 0.05).Conclusion US-PTCD is an efficient treatment for malignant obstructive jaundice with advantages of convenience，accuracy and safe.It can obviously improve patients’ liver function and systemic symptoms.Meanwhile，it can improve the success rate of surgery，reduce postoperative mortality，and reduce the pain of patients with advanced cancer，improve the patients’ living quality，prolong the survival period.It is worthy of clinical promotion.

Obstructive jaundice； PTCD； Ultrasound

四川省科技厅科研基金资助项目(编号：2012JY0053)

李敬东，男，博士，主任医师。中华医学会外科学分会委员，中华医学会外科学分会青年委员，中华医学会外科学分会营养支持学组委员，中国医师协会外科分会胆道学组青年委员，卫生部内镜与微创医学会全国医师定期考核专家委员会常务委员，中国研究型医院学会普通外科学委员会委员，中国研究型医院学会微创外科学委员会委员，国际肝胆胰协会中国分会委员，中国抗癌协会胰腺癌专业委员会微创诊治学组委员，四川省医学会外科专委会委员，四川省抗癌协会肝癌专委会副主任委员，四川省抗癌协会甲状腺癌专委会副主任委员，重庆市中西医结合学会肝胆外科专委会委员。研究方向：肝胆胰外科的基础与临床研究。

R733.4；R445.1

A

1672-6170(2017)03-0009-03

2017-03-12；

2017-03-20)