支架置入与药物治疗症状性弓上颅外动脉狭窄的比较研究*

陈永敏，于利利，容琼文，马 琳，王淑荣，陈志斌，廖小平，李其富

(海南医学院第一附属医院神经内科，海口 570102)

支架置入与药物治疗症状性弓上颅外动脉狭窄的比较研究*

陈永敏，于利利，容琼文，马 琳，王淑荣，陈志斌，廖小平，李其富△

(海南医学院第一附属医院神经内科，海口 570102)

目的 探讨支架置入术与药物治疗对症状性弓上颅外动脉狭窄(SECAS)患者预防卒中复发的效果。方法 纳入2010年1月至2014年6月在该院确诊为SECAS所致的脑梗死患者，将患者分为支架置入术治疗组(支架组)和单纯药物治疗组(药物组)，药物组予以抗血小板及他汀类药物治疗，支架组在药物治疗基础上予以支架置入治疗，观察术后30 d和1年的卒中复发率和病死率。结果 出院后1年，两组NIHSS评分治疗前后比较差异有统计学意义(P<0.05)。两组治疗1年后的再发脑血管事件率差异有统计学意义(P<0.05)。两组随访1年的脑血管意外病死率和全因病死率比较差异均无统计学意义(P>0.05)。结论 颈动脉支架置入术有利于减少SECAS患者卒中复发。

脑动脉疾病；脑梗死；症状性颅外动脉狭窄；颈动脉支架置入术；药物治疗

弓上颅外动脉(颈动脉、椎动脉和锁骨下动脉)狭窄是导致缺血性卒中的重要原因之一[1]，动脉粥样硬化是其主要原因。症状性弓上颅外动脉狭窄(symptomatic extracranial artery stenosis,SECAS)的主要治疗方法有药物治疗、支架置入治疗及外科手术治疗等。现有研究表明，颈动脉内膜剥脱术(carotid endarterectomy,CEA)对于症状性颈动脉狭窄的患者预防卒中复发优于药物治疗[2]，而颈动脉支架置入术(carotid angioplasty stenting,CAS)与CEA疗效相当[3]，但支架置入术与药物治疗的直接比较研究较少，二者对SECAS预防卒中再发的作用尚不清楚。因此，本研究对临床中两种治疗方法对预防卒中复发的效果进行研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2010年1月至2014年6月在本院住院并确诊为SECAS所致的脑梗死患者73例。全脑血管造影(DSA)显示颅外血管狭窄率大于或等于70%，神经功能缺损美国国立卫生院卒中量表(NIHSS)评分0～10分。患者动脉狭窄由动脉粥样硬化所致，排除由于平滑肌纤维发育不良、大动脉炎、放射性损伤所致的动脉狭窄。

进行了支架置入术治疗的SECAS患者纳入支架治疗组(支架组)，仅予以药物干预的患者纳入药物治疗组(药物组)，两组患者均予以抗血小板聚集药物和他汀类药物。支架组共30例，男19例，女11例；年龄41～75岁，平均(63.60±9.17)岁；高血压患者19例，冠状动脉粥样硬化型心脏病患者5例，高脂血症患者6例，糖尿病患者8例；颅外狭窄动脉分别为颈动脉26例，椎动脉17例，锁骨下动脉2例；治疗前NIHSS评分0～10分，平均(3.30±3.12)分。药物组43例，男30例，女13例；年龄42～82岁，平均(63.93±8.63)岁；高血压患者24例，冠状动脉粥样硬化型心脏病患者4例，高脂血症患者15例，糖尿病患者11例；颅外狭窄动脉分别为颈动脉31例，椎动脉23例，锁骨下动脉1例；治疗前NIHSS评分0～8分，平均(2.53±2.00)岁。两组患者治疗前一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本试验遵循赫尔辛基宣言中有关临床试验研究的规定。临床试验方案经海南医学院第一附属医院伦理委员会批准后实施。每名受试者入选前均签署知情同意书，获取知情同意书的过程符合药物临床试验质量管理规范的要求。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 (1)支架组。支架组共30例，行颅外血管成形及支架置入术，术前3 d均给予口服抗血小板聚集药物阿司匹林100 mg/d，氯吡格雷75 mg/d，以预防术中血栓栓塞并发症的发生，采用NIHSS进行神经功能评分。术中经股动脉穿刺，置入动脉鞘，予以造影导管分别行双侧颈总动脉、双侧锁骨下动脉造影，明确颅外动脉狭窄程度及部位。支架精准定位后释放，再次造影确定支架形态及所在位置，并观察颅内血流供应改变程度。术后局部压迫股动脉止血，护送患者回病房监护其血压及心率，维持收缩压100～120 mm Hg，心率大于50次/分钟，并予以阿司匹林联合氯吡格雷抗血小板聚集、他汀类药物降脂治疗，口服阿司匹林100 mg/d，氯吡格雷75 mg/d，并根据具体病情及危险因素，采用个体化治疗，给予降血压、营养神经、改善颅内循环、护脑等对症治疗。(2)药物组。药物组共43例，进行NIHSS评分后，行DSA明确颅外动脉、颅内动脉狭窄部位及程度，尊重患者及其家属的意愿，造影后未行颅外血管成形及置入术。给予抗血小板聚集药物治疗和他汀类药物治疗，其中口服阿司匹林100 mg/d 15例，口服氯吡格雷75 mg/d 1例，联合服用阿司匹林100 mg/d和氯吡格雷75 mg/d 27例，并根据具体病情及危险因素，采用个体化治疗(同支架组)。

1.2.2 随访 出院后继续口服药物治疗，按时到神经内科门诊复诊；出院1年后随访其有无再发卒中和死亡及死亡原因，采用NIHSS评分、改良的Rankin量表(mRS)评分评价神经功能恢复情况。

2 结 果

2.1 支架组围术期并发症 支架组在行CAS治疗的围术期出现血流动力学损害13例(43.3%)，其中低血压7例，心动过缓8例，术中及术后推注多巴胺、阿托品药物治疗后症状逐渐好转；股动脉-大隐静脉瘘1例，术后患者腹股沟区出现淤青，无疼痛、血肿，经彩超明确为小分流动静脉瘘，未予特殊处理。

2.2 随访情况 出院后1年，两组NIHSS评分治疗前后比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。两组mRS评分比较差异无统计学意义(Z=-0.42，P=0.67)，见图1。随访1年，支架组未再次发生脑血管意外事件；药物组6例(13.95%)再次发生脑血管意外，其中再发腔隙性脑梗死3例，脑梗死2例，脑出血1例，两组治疗1年后的再发脑血管意外事件率比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表2、图2。全因病死率：支架组1例，术后6个月因肺部感染合并糖尿病并酮症酸中毒死亡；药物组2例，致命性脑梗死死亡1例，脑出血死亡1例，两组全因病死率比较差异无统计学意义(P>0.05)。卒中病死率：支架组无；药物组2例，因脑梗死死亡1例、脑出血死亡1例。两组随访1年的脑血管意外病死率比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

2.3 经典病例 患者，男，63岁，因“突发左侧肢体瘫痪”入院，MR DWI发现右侧前循环脑梗死(图2A)，DSA显示右侧颈内动脉重度狭窄(图2B)，颅内血管灌注差(图2C)，予以Precise 8 mm×40 mm颈动脉支架置入，术后即刻造影显示颈动脉狭窄解除(图2D)，颅内动脉灌注明显改善，右侧大脑前动脉显影(图2E)，术后随访1年CTA显示支架通畅，见图2F。

表1 随访1年两组治疗前后NIHSS比较分)

表2 随访1年后两组各指标比较

图1 两组随访1年后改良的Rankin量表评分比较

A:颈动脉支架置入术前MR DWI；B、C:术前DSA;D、E:术后即刻DSA;F:随访1年后CTA。

图2 经典病例影像学资料

3 讨 论

SECAS受累血管以颈动脉最为常见，其主要治疗方法包括药物、支架置入术及内膜剥脱术[4]。对于中-重度颈动脉狭窄，单纯药物治疗难以改善由于动脉狭窄引起的低灌注状态和减少动脉-动脉栓塞事件发生[5]。已有研究证实，CEA对于症状性颈动脉狭窄患者预防卒中复发的效果优于药物治疗，而CAS与CEA疗效相当，但对于CAS与药物治疗直接对比的研究较少[3]。而对颅内动脉狭窄的患者，SAMMPRIS研究提示强化药物治疗预防卒中复发的效果优于支架置入术[6]。本研究初步发现，支架置入术联合药物治疗对SECAS患者1年后预防卒中复发的效果优于单纯药物治疗。

临床实践中，急性缺血性脑卒中抗血小板聚集治疗选择具有个体化差异，阿司匹林、氯吡格雷单用或二者联用的原则尚未完全明确。CHANCE研究提示，对轻型缺血性卒中患者在卒中发生后使用双联抗血小板聚集治疗21 d，未增加出血风险[7]。因此，本研究根据患者病情个体化选择抗血小板聚集治疗与支架术进行对比，更趋于临床实际情况。本研究发现，两组患者在出院30 d内均无卒中复发与死亡病例，随访1年时支架组预防卒中复发优于药物组，而全因病死率和神经功能评分无差异，提示预防脑卒中复发是支架置入术的主要获益。

支架置入术常见并发症有脑栓塞、支架内血栓形成、血流动力学损害、高灌注综合征、支架变形、再狭窄等[8-9]。本研究中围术期并发症以血流动力学损害为主，但经多巴胺、阿托品注射液对症治疗后未遗留后遗症。研究表明，CAS术后出现血流动力学损害与术后30 d卒中与死亡的发生率增高相关[10]。斑块累及颈动脉窦和钙化斑块可能为血流动力学损害的独立危险因素。这可能与颈动脉窦部分布较多的压力感受器而易受到支架刺激有关，球囊扩张也刺激压力感受器，导致血流动力学损害的发生[11]。此外，支架形态也与血流动力学损害的发生有关，颈动脉窦部支架成形术中筒形支架出现持续性低血压例数和血压下降程度均高于锥形支架[12]。因此，进行支架置入术前需对斑块形态、位置进行评估，选择合适的支架和球囊，以及使用球囊扩张时不应追求完全解除狭窄等均有助于减少血流动力学损害发生。本组患者未发生围术期栓塞事件，可能与合理使用脑保护装置相关[13-14]。

综上，本研究对于SECAS患者的治疗方法及疗效进行了初步探索，发现在随访1年支架置入术预防脑卒中再发优于单纯药物治疗。本研究也存在不足之处，如样本例数较少，随访观察时间较短。对于SECAS患者支架置入术是否优于强化药物治疗，尚需要多中心大样本随机双盲对照的临床试验研究进一步证实。

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10.3969/j.issn.1671-8348.2017.15.035

国家自然科学基金项目(81460184)；海南省卫生和计划生育委员会医学科研项目(2014-07)；海南省社会发展科技专项项目(SF201301)。 作者简介：陈永敏(1989-)，在读硕士，主要从事脑血管疾病方面研究。△

，E-mail:lee-chief@163.com。

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1671-8348(2017)15-2121-03

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2017-01-02)