内镜经食管黏膜下隧道切除术预防性使用抗生素的研究*

包崇举，许良璧

(贵州医科大学附属医院内镜中心，贵阳 550004)

内镜经食管黏膜下隧道切除术预防性使用抗生素的研究*

包崇举，许良璧△

(贵州医科大学附属医院内镜中心，贵阳 550004)

目的 评价内镜经黏膜下隧道切除术(STER)治疗食管黏膜下肿瘤(SMT)围术期预防性使用抗生素的临床价值。方法 将确诊为食管SMT行STER治疗的19例患者分成试验组(n=9)和对照组(n=10)。试验组患者术前0.5 h预防性使用抗生素头孢替安2 g，对照组不使用。记录术前和术后48.0 h内最高体温；监测术前，术后12、24、48 h血常规及术前、术后12 h C反应蛋白和血清降钙素原的变化情况。结果 两组术后12 h白细胞计数比较差异有统计学意义(P<0.05)。其余指标比较差异无统计学意义(P>0.05)。结论 STER手术治疗食管SMT围术期不预防性使用抗生素是安全的。

食管肿瘤；黏膜；内窥镜检查；食管黏膜下肿瘤；内镜经黏膜下隧道切除术；围术期；抗生素

食管黏膜下肿瘤(submucosal tumor，SMT)是指来源于食管黏膜层以下各层组织的肿瘤，最为常见的是平滑肌瘤，其次是间质瘤，较为少见的有平滑肌肉瘤。随着胃镜和超声内镜的普及使用，其检出率得到了明显提升[1-2]。但对于其处理方式争议较多，多数文献报道倾向于早期切除，传统的治疗方法主要是外科手术[3-4]。切除良性食管SMT近年主要选择内镜黏膜下剥离术[5]和内镜黏膜下肿瘤挖除术等消化内镜微创技术，但这些传统内镜手术一旦发生穿孔后果较严重[6-10]。2011年，Xu等[11]提出了内镜经黏膜下隧道切除术(submucosal tunneling endoscopic resection，STER)，并在国际上率先将其应用于食管贲门部SMT的切除。目前对于STER的研究多数只局限于技术本身，围术期是否应该预防性使用抗生素国内外尚缺乏相关的临床研究。由于食道并非无菌管腔，大多数临床医生倾向于参照外科手术切口分类而预防性地使用抗生素预防术后感染。但是近年来，滥用抗生素使细菌耐药情况形势严峻，抗感染治疗面临着越来越大的难题。本研究旨在通过随机对照的方法，评价食管SMT行STER手术围术期预防性使用抗生素的临床价值，为STER手术的进一步发展提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2014年1月至2016年2月本院确诊为食管SMT行STER手术的患者19例，分为两组。试验组男5例，女4例，年龄(44.00±14.74)岁，肿瘤大小(2.22±0.47)cm，手术时间(70.33±14.85)min，术后住院时间(4.16±0.97)d。对照组男5例，女5例，年龄(44.80±12.87)岁，肿瘤大小(2.17±0.56)cm，手术时间(64.30±17.58)min，术后住院时间(4.34±1.18)d。纳入标准：(1)年龄18～70岁；(2)术前均通过超声内镜等检查方法确诊为SMT，具有内镜下治疗适应证[12]；(3)无凝血功能异常及严重心、脑、肺疾病等内镜诊疗手术禁忌证。排除标准：(1)手术前一周内使用过抗生素治疗；(2)在术前准备的过程中出现院内感染征象；(3)长期大量吸烟及患有慢性阻塞性肺病；(4)合并有如类风湿性关节炎、肾病综合征等疾病；(5)需要服用激素治疗。本研究通过了本院伦理委员会审批，且术前所有患者均签署了知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 研究分组 所有接受试验的患者按手术的先后排序，奇数患者分至试验组，偶数患者分至对照组。试验组术前30 min开始静脉滴注2.0 g头孢替安作为预防性使用抗生素，对照组则不使用，两组患者术后如果没有治疗性使用抗生素明确指征均不使用抗生素治疗。根据有可能影响STER术后感染发生的因素(肿瘤大小、手术时间、固有肌层完全破损)，对是否预防性使用抗生素的两组患者再次进行亚分组。统计分析试验组和对照组间体温、白细胞、中性粒细胞、C反应蛋白(CRP) 和血清降钙素原(PCT)的变化情况。

1.2.2 监测指标及监测点 (1)体温(腋温)：每4小时测量1次体温，记录手术前、后48 h内最高体温,以体温大于37.2 ℃为发热。(2)血常规：手术前、后12、24、48 h白细胞计数、中性粒细胞比例。(3)手术前、后12 h CRP(>10 mg/L)、PCT(>0.5 μg/L)的患者比例。

1.2.3 研究步骤 (1)患者入院前12 h开始禁食，记录受试者体温，采集静脉血，用于检测血常规、CRP和PCT。(2)手术方法：患者全部采取左侧卧位，气管插管全身麻醉。手术操作步骤相关文献已有报道[11]，主要包括：①黏膜切开；②建立黏膜下隧道暴露肿瘤；③完整切除肿瘤；④关闭隧道入口。内镜清洗消毒均按《卫生部软式内镜清洗消毒规范(2004版)》清洗、消毒，所有治疗耗材均为一次性使用。(3)记录术中出血量、手术持续时间、切除肿瘤大小，切除肿瘤全瘤送检，追踪记录病理结果。(4)术后严密观察患者生命体征及并发症发生情况。(5)术后12、24、48 h再次采集受试者静脉血，用于检测血常规、CRP和PCT。(6)术后禁食2～3 d，行胸部CT检查。术后第3～4天，若患者无发热、胸腹痛、呕血等情况，开始恢复冷流质饮食，观察患者无异常表现后给予出院。

2 结 果

2.1 并发症发生情况 (1)出血：所有患者仅有少量出血或无出血，予止血钳处理后出血停止，无1例出现迟发性出血。(2)术后感染：对照组1例患者因术后12 h白细胞计数为18.55×109/L，术后24 h内最高体温39.1 ℃，血培养阳性(为草绿色链球菌)，胸部CT检查未见异常，对头孢替安敏感，予头孢替安2 g，3 d抗感染治疗后体温及白细胞降至正常，术后第7天观察无异常后出院。术后24 h胸部CT检查无一例发生肺炎、食管漏、纵隔或胸腔感染等并发症。术后感染发生率为5.3%(1/19)。(3)气腹：试验组1例患者肿瘤位于贲门部，因术中固有肌层缺损而出现气腹，经腹部穿刺放气后保守治疗，患者未出现明显不适。发生率为5.3%(1/19)。(4)皮下气肿：试验组和对照组各有1例发生纵隔和皮下气肿，患者无明显不适症状，经保守治疗2 d后完全吸收。发生率为10.52%(2/19)。

2.2 主要观察指标

2.2.1 体温 两组术前体温均正常，术后所有患者均有发热，比较差异无统计学意义 (P>0.05)。

2.2.2 血液白细胞计数 两组术后白细胞均有不同程度升高，但12～48 h后逐渐恢复至正常或接近正常。两组术后12 h白细胞计数比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组血液白细胞计数比较

2.2.3 血液中性粒细胞百分比 两组术前、术后血液中性粒细胞百分比比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 两组中性粒细胞(>75%)比较结果[n(%)]

2.2.4 CRP 试验组CRP>10 mg/L患者术前1例(11.11%)，术后12 h 7例(77.78%)；对照组CRP>10 mg/L患者术前1例(10.00%)，术后12 h 8例(80.00%)。两组间术前、后12 h CRP>10 mg/L的患者比例比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.2.5 PCT 试验组PCT>0.5 μg/L患者术前0例，术后12 h 1例(11.11%)；对照组PCT>0.5 μg/L患者术前0例，术后12 h 1例(10.00%)。两组间术前、后12 h PCT>0.5 μg/L的患者比例比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.3 亚分组 通过对比分析发现，在所有亚分组中，两组间各观察指标比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 术后两组间亚分组各观察指标比较结果(P值)

-:表示无数据。

3 讨 论

多项研究报道STER手术对食管SMT的治疗是安全有效的[13-15]。但围术期是否该预防性使用抗生素国内外尚缺乏相关的研究。有学者认为在内镜手术治疗中一旦暴露食管固有肌层，发生术后纵隔、皮下气肿和术后感染的风险就会明显升高[16]。主要原因是：(1)口咽部及食道存在大量固有细菌，在胃镜及器械反复进出过程中会携带大量细菌进入隧道；(2)内镜清洗消毒规范中胃镜属于非灭菌性医疗器械，对于有创性操作可能会引起感染；(3)在建立黏膜下隧道及肿瘤剥离过程中反复冲洗及充气可能使细菌通过开放的血管断端或组织进入血液；(4)当肿瘤起源于固有肌层向腔外生长时，肿瘤的完整切除可能导致固有肌层缺损而使胃镜携带的细菌进入纵隔。此外，由于食管SMT病变部位的特殊性，STER手术切口可参照外科手术切口分类而相当于Ⅱ、Ⅲ类切口，而Ⅱ类切口及部分Ⅲ类切口是外科临床上围术期预防性使用抗生素的适应证。但在STER手术中针对参照外科的Ⅱ、Ⅲ类切口围术期预防性使用抗生素尚无任何指南和共识，也没有大样本的临床随机对照试验。因此，在临床治疗过程中普遍主张STER手术及类似手术借鉴外科消化道相同部位的手术预防性使用抗生素，在预防性使用抗生素后，现有报道术后感染的发生率为0%～8%[11,13-14,17-18]。但是近年来，滥用抗生素使细菌耐药情况形势严峻，抗感染治疗面临着越来越大的难题。由于STER手术不是经皮肤切口，相对外科而言，创伤较小，术后恢复快，抗生素的预防性使用又不能完全参照外科手术的指南。因此，本研究以此为出发点，提出STER手术治疗食管SMT围术期是否该预防性使用抗生素的命题进行研究。

本研究通过观察术前及术后体温、外周血白细胞及中性粒细胞、CRP及PCT的变化，结合可能影响术后感染的危险因素如肿瘤大小、手术时间、固有肌层破损情况综合分析，结果显示STER手术治疗食管SMT术前用与不用抗生素两组间各观察指标变化没有明显差异。术后感染方面，仅对照组有1例患者出现感染征象，血培养阳性(为草绿色链球菌)，对头孢替安敏感，经静脉滴注头孢替安2 g治疗3 d后体温及血常规恢复正常。所有患者术后24 h胸部CT检查无一例发生肺炎、食管漏、纵隔或胸腔感染等并发症。草绿色链球菌为人体内重要的正常细菌，主要分布于口腔、咽喉部、食管等部位，该例患者术中出血相对较多(约30 mL)，肿瘤切除后固有肌层无破损，术中行隧道内反复冲洗，考虑可能为细菌经手术创面血管断端入血感染所致败血症。

体温长期以来作为临床上最简便、最常用的预测可能发生感染的参考指标之一，超过37.2 ℃可认为有发热，本研究对照组和试验组所有患者术后体温均有升高，以低热为主，除1例证实有术后感染的患者体温为39.1℃外，其余所有患者体温均在12～48 h内逐渐恢复至正常或接近正常。这与外科清洁手术术后一过性体温升高的情形大体相似，与是否预防性使用抗生素无关。术后非感染性发热在外科非常常见，多见于手术反应热和手术吸收热，最高温度一般不超过38 ℃，通常都能自行恢复，必要时给予患者物理降温和补液治疗即可。众所周知，当发生感染时，白细胞中所占比例最多的中性粒细胞和嗜酸性粒细胞会迅速聚集，表现为外周血液白细胞数量的升高。本试验中术后两组患者白细胞、中性粒细胞均有升高，但都在12～48 h后呈下降趋势，可能是术后一过性菌血症的原因，鉴于术后12 h对照组白细胞升高较试验组明显，可能是术前预防性使用抗生素抑制了血中细菌数量。CRP主要由肝脏细胞合成，当发生细菌性感染时，CRP值可升高，常用于细菌性感染的诊断及评估患者对于抗生素治疗的疗效。本研究中，两组大多患者术后均有CRP升高，手术的创伤修复和一过性菌血症也是使其升高的主要原因。在如经口内镜下肌切开术、内镜黏膜下剥离术及食管静脉曲张套扎、硬化治疗等消化内镜治疗中，术后均有报道存在程度不同的一过性菌血症[19-22]，一过性菌血症通常不会引起明显的临床症状，大多不需要抗生素干预治疗，靠自身免疫系统很快就可将其清除。但STER术后目前没有关于术后一过性菌血症的研究报道，由于食道是有菌管腔，黏膜切口和隧道内创面血管的暴露，都会为细菌提供入血的机会。

综上所述，在做好充分的术前准备和规范操作的基础上，STER手术治疗食管SMT围术期不预防性使用抗生素是安全的。术前预防性使用抗生素可降低术后12 h白细胞的升高。但鉴于本研究为单中心研究，样本量较少，如有条件和其他单位合作，釆取随机、大样本、前瞻性的研究，可提高结论的可靠性。

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10.3969/j.issn.1671-8348.2017.15.031

贵州省科技支撑计划(黔科合SY字[2013]3009号)。 作者简介：包崇举，(1985-)，主治医师，硕士，主要从事消化内镜诊断与治疗方面研究。△

，E-mail:gzxlb@sina.com。

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