酒石酸美托洛尔不同给药途径对冠状动脉CT血管成像图像质量和检查耗时的影响

沈虹　秦远章　梁秀梅

[摘要] 目的 對比口服和舌下含服酒石酸美托洛尔两种给药途径对冠状动脉CT血管成像（冠脉CTA）图像质量和检查耗时的影响。 方法 选取2015年2～11月在重庆市第五人民医院接受冠脉CTA检查的80例患者随机分为口服组和舌下含服组，每组各40例。口服组给予酒石酸美托洛尔25 mg，温开水吞服；舌下含服组给予酒石酸美托洛尔片25 mg，舌下含服。服药后每隔15 min测量心率和血压，若心率降至65次/min及以下，立即行冠脉CTA。若60 min后还未达目标心率（≤65次/min），则同样方法重复给药，直至达到目标心率。重复给药最大剂量不超过100 mg。比较两组冠脉CTA图像质量和检查耗时。 结果 两组患者的一般情况比较，差异无统计学意义（P > 0.05），所有患者服用酒石酸美托洛尔后均成功达到目标心率。舌下含服组图像质量Ⅰ级率明显高于口服组（P < 0.05），检查时间明显短于口服组（P < 0.05），酒石酸美托洛尔用量也明显少于口服组（P < 0.05）。 结论 在冠脉CTA检查前舌下含服酒石酸美托洛尔较口服方式更能提高冠脉CTA的图像质量，缩短检查时间。

[关键词] 酒石酸美托洛尔；舌下含服；口服；冠状血管造影

[中图分类号] R445.3 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2016）12（a）-0122-05

The effect of Metoprolol Tartrate taken by different ways on the image quality and procedure time of coronary computed tomography angiography

SHEN Hong QIN Yuanzhang LIANG Xiumei

Department of Radiology， the Fifth People′s Hospital of Chongqing， Chongqing 400062， China

[Abstract] Objective To compare the effect of oral and sublingual Metoprolol Tartrate on the image quality and procedure time of coronary computed tomography angiography （CCTA）. Methods From February to November 2015， a total of 80 patients， who scheduled to undergo CCTA in the Fifth People′s Hospital of Chongqing， were randomly assigned to oral administration group （n = 40） and sublingual administration group （n = 40）. The patients in the oral administration group took Metoprolol Tartrate 25 mg and the patients in the other group took Metoprolol Tartrate 25 mg sublingually.Mean arterial pressure （MAP） and heart rate （HR） were monitored at an interval of 15 minutes following a bolus administration of 25 mg Metoprolol Tartrate. CCTA would not be executed until HR dropped to 65 times/min or below. The same dose of Metoprolol Tartrate and the same route of administration should be used if the HR did not reach the target HR （≤65 times/min） 60 minutes later. The procedure time （from the metoprolol intake to the end of process） and the image quality were evaluated. Results The difference was not statistically significant between the groups regarding patient demographic characteristics （P > 0.05）. The HR of all patients were successfully decreased to the target HR after administration of Metoprolol Tartrate. The Ⅰ grade image quality rate in the sublingual administration group was higher than that in the oral administration group （P <0.05）. The procedure time and dosage in the sublingual administration group were significantly decreased than in the oral administration group （P <0.05）. Conclusion The image quality and procedure time of CCTA can be improved obviously with sublingual administration of Metoprolol Tartrate.

[Key words] Metoprolol Tartrate； Sublingual administration； Oral administration； Coronary angiography

冠状动脉CT成像（coronary computed tomography angiography，冠脉CTA）属于无创性影像检查技术，具有无创伤、费用低、安全可靠、接受射线辐射少等优点，是目前冠状动脉检查的首选[1-2]。冠脉CTA的图像质量直接影响CT诊断冠心病的准确性和可靠性，而患者的心率对冠脉CTA的图像质量影响很大，为保证图像质量，冠脉CTA对心率有一定的要求，通常要求患者的心率控制在60～65次/min[3-6]。

临床上常采用β1受体阻滞剂酒石酸美托洛尔降低心率[7-9]，但酒石酸美托洛尔口服生物利用度低，其肝脏的首过消除率为50%～60%[10]。因此口服酒石酸美托洛尔往往存在起效慢、药物用量大、疗效不确切、部分患者检查中心率波动幅度大等缺点，直接影响冠脉CTA的图像质量，延长了检查时间[11-15]。酒石酸美托洛尔舌下含服可以避免肝脏的首过效应，作用迅速、疗效高，理论上更适用于冠脉CTA检查前降低基础心率。但目前国内外尚未见比较酒石酸美托洛尔不同给药方式影响冠脉CTA检查结果的相关报道。本研究通过对比口服和舌下含服酒石酸美托洛尔两种给药方法，探讨不同给药途径对冠脉CTA图像质量和检查耗时的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年2～11月在重庆市第五人民医院（以下简称“我院”）接受冠脉CTA检查的80例患者作为研究对象。其中男60例，女20例。本研究通过我院伦理委员会批准，所有患者检查前均签署知情同意书。

入选标准：年龄≥18岁；临床可疑冠心病，有行冠脉CTA检查的适应证；检查前经心电图证实为窦性心律且节律整齐，静息状态下心率>65次/min且<100次/min；体重<100 kg。

排除标准：碘对比剂过敏；未控制的甲状腺功能亢进；严重心肺功能不全；严重肝肾功能不全；严重心率失常（室颤、房颤、室性心动过速、频发室早或房早、高度房室传导阻滞、病窦综合征）；对酒石酸美托洛尔禁忌；肥厚梗阻性心肌病；严重外周血管疾病；支气管哮喘或喘息性支气管炎急性发作；孕妇。

1.2 用药方法

所有患者采用随机数字表法分为舌下含服组和口服组，每组各40例。口服组患者口服酒石酸美托洛尔片（阿斯利康制药有限公司，产品批号1407184）25 mg（1片）；舌下含服组患者舌下含服酒石酸美托洛尔片25 mg（1片）。每例患者分别于服药后15、30、45、60 min测量心率和血压，若心率降至65次/min及以下，立即行冠脉CTA检查，检查过程中不再给药。若60 min后还未达目标心率（≤65次/min），则同样方法再给予酒石酸美托洛尔片25 mg，并按同样方法测量心率及血压。若仍未达要求者需重复给药并测量，直至达到目标心率。重复给药最大剂量不超过100 mg（4片）。

1.3 扫描方式

应用PHILIPS 64排128层螺旋CT扫描机，管电压120～140 kV，管电流800～1000 mAs，扫描层厚0.625×64，机架转速0.42 s/360°，采用回顾性心电门控技术，扫描范围自气管隆突下1～2 cm至心脏膈面下方2 cm。受检者入室后仰卧位，选择肘正中静脉，使用20 G静脉留置针，建立静脉通道。连接meDRaD （STEUANT）双筒高压注射器，A筒注入碘帕醇（370 mg/mL）共计70 mL，流率4.5～5 mL/s，对比剂注射完毕，B筒再以同等速率推注0.9%NS 40～50 mL，以减少因上腔静脉及右心房内过高浓度的对比剂造成的伪影。采用团注阈值（150 Hu）触发追踪扫描，扫描过程按照呼吸训练的方法进行屏气。扫描结束后常规重建75%R-R间期的容积图像，对于心率波动较大患者心电图编辑后将原始数据间隔5%～10%多时相重建，预览后选取较满意时相，再对容积数据进行重建。

1.4 影像分析

由2名高年资放射医师参照美国心脏协会（American heart association，AHA）的分类指南[16]，将冠状动脉分为右冠状动脉近、中、远段及分支；左冠状动脉主干，左前降支近、中、远段，左回旋支近、远段共9段进行观察和评价。所得各冠状动脉及其分支经过工作站处理后如果图像伪影严重，某一支冠状动脉主干全长均模糊不清或不连续，或冠状动脉主干不能识别，则认为冠脉CTA检查失败，否则表明检查成功。

冠状动脉成像图像质量评价标准[16-17]如下。I级：血管显示良好、边界清晰、无阶梯状伪影或血管中断；Ⅱ级：血管边界模糊，或有少许阶梯状伪影；Ⅲ级：血管边界模糊，或有严重阶梯状伪影（检查失败）。当观察结果不一致时，协商后取得统一。

1.5 观察指标及评价标准

从患者服用酒石酸美托洛尔开始计时，至检查结束时计时终止，将这段时间定义为患者的检查耗时。检查前测量所有患者静息状态下的血压和心率，将其定义为患者的基础血压和基础心率。记录每例患者服用的酒石酸美托洛尔片总剂量。

1.6 统计学方法

采用SPSS 13.0软件进行数据分析。计量资料以均数±標准差（x±s）表示，计量资料采用t检验；计数资料采用χ2检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较

两组患者在性别比例、年龄、体重指数、对比剂用量方面比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。组间比较，两组基础和检查时心率，差异均无统计学意义（均P > 0.05），组内比较；两组患者的检查时心率明显低于基础心率（均P < 0.05）。组间比较，两组基础和检查时平均动脉压，差异均无统计学意义（均P > 0.05）；组内比较，两组患者检查时平均动脉压明显低于基础平均动脉压（均P < 0.05）。见表1。

2.2 两组图像质量比较

两组患者全部完成冠脉CTA检查。舌下含服组中图像质量Ⅰ级占94.7%，Ⅱ级和Ⅲ级合计占5.3%；口服组中图像质量Ⅰ级占90.7%，Ⅱ级和Ⅲ级合计占9.3%。舌下含服组图像质量Ⅰ级率明显高于口服组，差异有统计学意义（P < 0.05）。

2.3 两组检查耗时及酒石酸美托洛尔用量比较

舌下含服组的患者检查时间明显短于口服组患者，差异有统计学意义（P < 0.05）。舌下含服组酒石酸美托洛尔用量明显少于口服组，差异有统计学意义（P < 0.05）。

3 讨论

目前冠状动脉粥样硬化性心脏病的发病率明显增加，并且已经成为欧美国家和我国人口心脏病猝死的主要原因。虽然冠状动脉血管数字减影是诊断冠状动脉狭窄的“金标准”，但是费用较高且属于有创性检查使之成为冠状动脉粥样硬化性心脏病普查应用的障碍。自1998年多层螺旋CT开始投入临床使用以来，因为采用了心电门控技术、快速的容积覆盖式扫描和重建技术，冠状动脉CTA成像质量明显提高。冠状动脉CTA在诊断有临床意义（指狭窄程度> 50%）的冠状动脉狭窄的敏感性为92%～100%，特异度为90%～100%[1-2]。目前，冠脉CTA检查已经成为冠状动脉病变有效且经济的无创筛查工具[1-2]。但是，心脏为快速搏动的器官，冠状动脉运动方向和速度在心动周期内不断变化，如果扫描速度与心率不能匹配，就会产生阶梯状伪影，影响图像的质量。有研究显示：心率≤65次/min，诊断敏感性为94.55%，心率66～75次/min，敏感性为90.48%；心率> 75次/min，敏感性为71.93%。随着心率的增加，诊断的敏感性明显降低。由于实施冠状动脉CTA检查的患者常有心血管系统的基础疾病，伴有高心率等临床表现，因此，适当控制被检者的心率有助于减轻或消除冠状动脉的运动伪影，改善冠脉CTA图像质量[16]。目前大多数研究认为，检查前将受检者的心率控制在65次/min以下，检查过程中心率波动幅度在5次/min内对冠状动脉成像质量影响较小[16，18-20]。

酒石酸美托洛尔是心脏选择性β1受体阻滞剂，通过降低与生理和心理负荷有关的儿茶酚胺的作用，控制心率，对血压和冠状动脉血流量影响较少。在冠脉CTA检查前常用酒石酸美托洛尔减慢心率。然而，大量的临床和实验研究都发现，口服酒石酸美托洛尔起效时间晚，完全达到疗效需1～2 h；而且口服酒石酸美托洛尔控制心率个体差异较大，效能不具有统一性，只有35%的患者能够通过口服酒石酸美托洛尔达到目标心率，获得较好的图像[21]。究其原因可能与酒石酸美托洛尔的药代动力学特征有关。酒石酸美托洛尔口服虽易吸收，但生物利用度低，其肝脏的首过消除率为50%～60%[10]。因此口服酒石酸美托洛尔往往有起效时间长、药物用量大、疗效不确切、部分患者检查时心率波动幅度大等缺点，从而影响了冠脉CTA的图像质量，延长了检查时间，增加了医疗费用。

本研究对酒石酸美托洛尔口服组与舌下含服组冠脉CTA图像质量及检查耗时进行了比较，两组检查时的心率和平均动脉压无差异，但是舌下含服组图像质量Ⅰ级率明显高于口服组，检查时间明显短于口服组，酒石酸美托洛尔用量也明显少于口服组，表明酒石酸美托洛尔舌下含服的药物疗效优于口服给药，提示酒石酸美托洛尔的给药方式对其药代动力学有着明显的影响。Blake等[22]对酒石酸美托洛尔的药代动力学研究表明，酒石酸美托洛尔舌下含服达到峰值浓度的时间最短，峰值浓度明显高于其他给药途径。意味着酒石酸美托洛尔舌下含服能够更有效、更快速地发挥作用，有利于冠脉CTA检查前的心率控制，从而提高检查的图像质量，减少检查耗时和药物用量。

本研究认为酒石酸美托洛尔舌下含服影响其药代动力学的机制，首先在于舌下黏膜渗透能力强，药物吸收速率最快、最完全；其次，舌下含服可避免肝脏的首过效应，使得达到峰值时的血药浓度明显高于口服途径；最后，舌下含服的药物作用不受胃排空状态及胃肠蠕动的影响，也可避免口服给药造成的胃肠道反应及药效丢失，从而缩短了检查前等候时间，使患者更容易接受。

總之，本研究证实在冠脉CTA检查前舌下含服酒石酸美托洛尔较口服酒石酸美托洛尔更能提高冠脉CTA的图像质量，缩短检查时间，是冠脉CTA检查前调节患者心率的最佳给药方式。

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（收稿日期：2016-09-07 本文編辑：程 铭）