超声影像学检查在药物性肝损伤诊断与治疗中的应用价值

刘覃俊，余晓梅

1.武汉市第九医院超声科，湖北 武汉 430000； 2.武汉市第一医院超声科

超声影像学检查在药物性肝损伤诊断与治疗中的应用价值

刘覃俊1，余晓梅2

1.武汉市第九医院超声科，湖北 武汉 430000； 2.武汉市第一医院超声科

目的探讨超声检查在药物性肝损伤诊断与治疗中的应用价值。方法收集58例药物性肝损伤患者，记录治疗前后肝脏生化指标、超声检查声像图的变化情况。对药物性肝损伤进行诊断、分型及程度判定，分析性别、年龄、原发疾病、用药情况对肝脏损伤程度及治疗转归的影响。将治疗前后的生化检测指标及超声声像图表现进行对比，分析超声影像学检查在药物性肝损伤诊断与治疗中的应用价值。结果依据生化指标检测结果，病例分为轻度肝损伤17例(29.3%)、中度肝损伤27例(46.6%)、重度肝损伤14例(24.1%)。超声声像图显示，轻度肝损伤患者无明显改变；中度肝损伤患者肝脏发生器质性变化，且合并胆囊壁水肿及部分患者出现腹腔积液；重度肝损伤患者肝脏器质性损伤进一步加重，且均合并腹腔积液。治疗后，超声复查结果显示，中度肝损伤肝脏的病理学改变是可逆的；部分重度肝损伤患者生化指标提示肝功能好转，甚至部分患者生化指标恢复正常。结论药物性肝损伤以肝细胞损伤型多见，通过肝脏超声检查对于中、重度肝损伤患者可优化治疗方案，还可准确评估治疗效果。

超声检查；药物性肝损伤；生化指标

由于缺乏特异性的诊断标准，明确药物性肝损伤比较困难，故临床上采取排他性诊断[1]。肝穿刺活检是一种有创性的操作，且易受到各级医院人员素质和诊疗条件的限制，故药物性肝损伤多采用生化检查、影像学检查以排除病毒感染、肝胆自身疾病等因素所致的肝损伤，再结合病史、用药史及临床表现进行诊断。超声影像检查主要是检查肝脏实质、肝内外胆管系统、肝内血流动力学情况、胆囊、脾脏及腹腔。虽然超声检查广泛应用于药物性肝损伤的诊断，但在治疗后却并非常规复查项目。本文依据肝损伤超声声像图表现与生化指标(ALT、AKP、TBil)进行比较，分析超声影像学检查方法在药物性肝损伤诊断与评估治疗效果中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料收集武汉市第九医院2010年1月-2015年1月收治的确诊为药物性肝损伤患者58例，男28例，女30例，年龄(56.2±7.8)岁(28～70岁)(见表1)。

表1 药物性肝损伤患者的一般情况[例数(%)]

Tab 1 General situations of patients with drug-induced liver injury [n(%)]

年龄组男女合计<35岁2(3.4)2(3.4)4(6.9)35～55岁11(19.0)10(17.2)21(36.2)>55岁15(25.9)18(31.0)33(56.9)总例数28(48.3)30(51.7)58(100)

1.2 方法对确诊为药物性肝损伤的58例患者分别进行甲、乙、丙、丁、戊型肝炎病毒检测，血清学标志结果均为阴性(数据未列出)，可排除病毒性肝炎。对患者进行详细资料登记，包括性别、年龄、原发病、用药情况、临床表现、肝脏生化指标、超声影像检查结果等，并记录治疗后肝脏生化指标、超声声像图的改变情况、临床症状改变情况及预后。治疗前后进行肝脏常规生化指标(ALT、AKP、γ-GT、ALB、TBA、TBil、IBil、DBil)检测对比，进行超声影像(扫查肝、胆、脾、腹腔)检查对比。所有药物性肝损伤患者一经确诊，立即停用相关或可疑药物，不能停药者则减量服用或选择对肝脏损伤小的药物替代，同时口服多种维生素，使用护肝及退黄药物积极治疗；病情严重者加用血浆、白蛋白等支持治疗；对TBil>400 μmol/L的重度肝损伤患者，还应联合使用血液灌流治疗。

治愈：临床症状、体征明显改善或完全消失，经生化指标检测，肝功能中的ALT、AKP、TBil降至正常范围内，超声影像检查结果表现为正常；好转：临床症状、体征改善，ALT、AKP、TBil生化指标较治疗前下降50%以上，超声影像检查表现为图像趋于正常且合并症消失；未愈：临床症状、体征无明显改善，ALT、AKP、TBil生化指标较治疗前无明显变化或有升高趋势；超声检查由急性肝损伤的声像图表现转为慢性肝损伤的声像图表现，且伴有合并症；死亡[2]。

2 结果

2.1 治疗前超声检查结果与生化检查结果比较依据生化指标诊断：轻度肝损伤17例(29.3%)、中度肝损伤27例(46.6%)、重度肝损伤14例(24.1%)。依据ALT、AKP、TBil三个指标的生化数据显示，AKP均在正常范围内，58例均为肝细胞损伤型。超声检查显示，轻度肝损伤患者肝脏、胆囊、脾脏声像图均正常。中度肝损伤患者肝脏声像图示形态大小正常，实质回声低于正常，呈细颗粒状，密度较稀疏；胆囊壁增厚、水肿，呈“双边”影，脾厚正常(见图1A)。重度肝损伤患者均出现腹腔积液，肝脏声像图示形态失常，实质光点增粗，回声增强；胆囊壁增厚、水肿，呈“双边”影(见图1B)；其中2例患者表现为胆囊缩小，壁厚且脾肿大，门静脉流速<11 cm/s。

图1 药物性肝损伤患者行超声影像学检查

A：胆囊壁水肿，胆囊窝区积液；B：肝内光点增粗、增强，腹腔积液

Fig 1 Ultrasonic examination of drug-induced liver injury

A: gallbladder wall edema, gallbladder fossa; B: hepatic spot increased, enhanced, peritoneal effusion

58例药物性肝损伤患者行超声影像学检查，声像图显示肝脏均无占位性病变，并排除胆囊病变等原因所致的肝损伤。将超声声像图表现判定与生化指标诊断结果进行对比，发现超声影像检查对轻度肝损伤无辅助诊断意义，对中、重度肝损伤有明显诊断意义，超声检查在中、重度肝损伤的影像表现上与生化指标检测的结果相符(见表2)。

2.2 性别、年龄及药物使用情况对肝损伤程度的影响58例药物性肝损伤患者依据生化指标诊断标准，轻、中、重度损伤在性别构成上无明显差异。在年龄分布方面，发病人数及损伤程度随年龄增大而逐步增多且加重，以中老年人居多。依据生化指标检测结果，58例药物性肝损伤患者中，因中(成)药致肝损伤患者40例(68.9%)，其中13例为轻度损伤，17例为中度损伤，10例为重度损伤；西药致肝损伤患者18例(31.1%)，其中4例为轻度损伤，10例为中度肝损伤，4例为重度损伤。致病药物中，中(成)药为何首乌及生发制剂、治疗骨关节病及肥胖病的中成药，西药以化疗药及抗结核用药为主。中、西药两组肝损伤程度对比，中(成)药较西药更容易引起肝损伤且损伤程度较重(见表3～4)。

表2 生化指标对药物性肝损伤程度分布及超声表现(治疗前)

Tab 2 Grading and ultrasonic manifestations of drug-induced liver injury according to biochemical markers (before treatment)

损伤程度生化指标(x±s)ALT※(U/L)AKP#(U/L)TBil△(μmol/L)肝脏形态正常失常肝实质回声尚均匀不规则减低或增强门静脉流速(cm/s)>11<11胆囊正常不缩小且壁厚缩小、壁厚脾脏正常肿大腹水有无轻度110±25 84±2315.4±10.41701701701700170017中度248±140 78±2083.4±21.3270101727017100270423重度49±10495±20363.8±134.72120141220122122140

注：生化指标正常值范围，※：0～40 U/L，#：35～150 U/L，△：5.0～25.22 μmol/L。

表3 肝损伤程度与性别、年龄、药物种类的关系

Tab 3 Relationship of severity of liver injury with sex, age and drug types

损伤程度性别男女年龄(岁)<3535～55>55药物种类中(成)药西药轻度89377134中度1215110161710重度860410104

表4 药物所致的肝损伤分布情况统计

Tab 4 Statistics of drugs induced liver injury

原患疾病药品名称例数损伤程度轻度中度重度用药时间(d)脱发病何首乌及生发制剂1747640～74骨关节病骨肽胶囊、骨康片207947～70肥胖肠清茶321030～127肿瘤疾病甲氨蝶呤、顺铂723221～60糖尿病拜糖平413080～180结核病异烟肼714260～90

2.3 治疗后超声声像图表现与生化指标复查结果药物性肝损伤程度越重，治疗时间越长。按临床治疗方案，一般轻度损伤患者经过1周治疗，中度损伤患者经过1～2周治疗，重度损伤患者经过数周治疗，对合并TBil>400 μmol/L的患者，需要加做血液灌注治疗。治疗后复查肝脏生化指标结果显示，55例(94.8%)肝功能指标恢复正常，3例(5.2%)肝功能指标好转。超声复查结果显示，轻、中度肝损伤患者均未见异常，提示肝脏中度肝损伤的病理学改变为可逆的；2例重度肝损伤患者经治疗后生化指标显示肝功能好转，但超声检查显示肝脏仍呈重度损伤状态，表现为形态失常、实质光点增粗和回声增强、门静脉流速<11 cm/s，其中1例腹水持续存在，肝脏器质性损伤已经不可逆(见表5)。

表5 治疗后复查生化指标与超声表现

Tab 5 Biochemical indicators and ultrasonography after treatment

损伤程度治疗时间(d)转归治愈好转生化指标ALT※(U/L)治愈好转TBil△(μmol/L)治愈好转肝脏形态正常失常肝实质回声尚均匀不规则减低或增强胆囊正常不缩小、壁厚缩小且壁厚脾脏正常腹水有无门静脉流速(cm/s)>11<11轻度5～71700～40-5.0～25.8-170170170017017170中度11～142610～4086.35.0～25.846.6270261270027027270重度20～351220～40114.2～174.4 5.0～25.8 54.1～71.3 122122140014113122

注：生化指标正常值范围，※：0～40 U/L，△：5.0～25.22 μmol/L。

3 讨论

药物所致的轻度肝损伤在超声声像图上表现正常，提示相关脏器无器质性改变[3]。中、重度肝损伤时，受损的肝细胞充血、水肿以致发展到变性、坏死，细胞性质的改变引起超声波声阻抗的改变，导致声像图发生改变。本研究资料中，有2例重度肝损伤的患者经治疗后，复查生化指标较治疗前有明显降低，但超声声像图仍表现为肝脏形态失常、实质光点增粗、回声增强、门静脉流速<11 cm/s，其中1例腹水持续存在。中度肝损伤超声检查可以发现器质性病变，经过及时治疗是可逆的；重度肝损伤超声检查发现器质性病变经过治疗仍不可逆且伴有或不伴有合并症，而生化检查仅能提示功能性改变会有好转。说明治疗前超声检查在中、重度肝损伤声像图的表现与依据肝脏生化指标分级的诊断标准是相符的；治疗后，中度肝损伤患者声像图的表现与复查肝脏生化指标的结果也相符，但部分重度肝损伤患者的声像图表现与生化指标结果不相符。经过系统治疗后，中、重度肝损伤患者肝功能可好转，生化指标甚至可以恢复正常，但声像图所表现的脏器器质性损伤改变已经不能恢复正常，超声检查可在肝功能失代偿前反映出肝脏受损表现，而生化检查在肝功能代偿期检测结果无异常，所以超声检查对肝脏失代偿前，对肝脏功能受损情况起到了独特的评估作用[4-6]。

本研究58例患者中中成药类导致肝损伤所占比例最大，居各类药物之首。由于地区差异，且数量有限，药物性肝损伤中的中、西药所占构成比可能不能反映临床实践中的客观情况。有学者[7]提出药物引起的肝损伤若出现重症肝衰竭，如不及时进行肝移植治疗，病死率为10%～50%。

多种超声影像技术的联合应用在肝损伤诊断中的优势有报道，约1%药物性肝损伤患者随后可发展为肝硬化[8]，肝硬化在超声影像检查中其实质内部回声、包膜回声及胆囊壁厚度的特异性表现可作为判断肝纤维化程度的独立指标[9]。门静脉血流动力学参数与肝纤维化的严重程度之间有一定相关性，门静脉、肝静脉血流速度的异常和频谱形态的异常与肝实质损伤程度有关，肝脏未受损伤时，门静脉、肝动脉和肝静脉分别有其正常的血流动力学表现(如血流方向、流速、频谱形态)，一旦发生损伤均可导致肝内结构失常，肝脏血流色彩、频谱形态和速度等都会发生变化，所以肝内血流动力学情况也可作为评价肝实质病理变化程度的判定指标。因此，我们以无创性地评价肝脏器质性病变及相关血管病变，向临床提供有价值的信息。

此外，超声影像中的谐波成像技术、造影技术、超声弹性成像技术及介入超声技术等创新技术应用可进一步量化肝损伤的程度。组织谐波技术大大地改善灰阶对比度，提高细微分辨力，脏器内部结构及边缘回声显示清晰，使病变检出率和诊断正确率得到明显提高。应用超声声学造影技术检测肝内血液动力学变化，可以进一步评估肝硬化的程度[10]及鉴别肝内良、恶性肿瘤。超声弹性成像技术是通过声像图上图像色彩来反映组织硬度，随着病情的发展，病变部位的组织硬度也随之发生改变，所以弹性成像技术多用于动态监测肝纤维化的发展及对肝肿瘤的定性诊断。介入超声技术的应用，为肝脏疾病诊断、鉴别诊断及治疗开辟了一条直观、准确、无创、易行的非手术新途径。二维超声技术、彩色多普勒技术、频谱多普勒技术及创新的超声技术(超声弹性成像技术、谐波技术、造影技术及介入超声)在临床上广泛应用，向临床提供脏器器质性改变及是否存在合并症的情况，为治疗方案的合理选择、准确评估预后提供客观依据。

综上所述，药物性肝损伤主要多见于肝细胞损伤型。对于中、重度肝损伤患者，通过肝脏超声检查可提示有无脏器器质性改变及合并症，优化治疗方案，治疗后，通过监测肝脏的影像学改变，可准确评估治疗效果。

[1]张志志, 李淑英, 王娟, 等. 声辐射脉冲成像在评价急性药物性肝损伤中的应用价值[J].临床超声医学杂志, 2015, 17(5): 320-322. Zhang ZZ, Li SY, Wang J, et al. Application value of acoustic radiation force impulse in evaluating drug-induced acute liver injury [J]. J Clin Ultrasound in Med, 2015, 17(5): 320-322.

[2]Teschke R, Wolff A, Frenzel C, et al. Drug and herb induced liver injury: Council for International Organizations of Medical Sciences Scale for causality assessment [J]. World J Hepatol, 2014, 6(1): 17-32.

[3]苏江卫, 耿书军, 张笑丹, 等. 二氯乙酸二异丙胺在抗结核药物引发肝损伤治疗中的临床效果观察[J]. 中国医药, 2015, 10(3): 359-362. Su JW, Geng SJ, Zhang XD, et al. Effect of Diisopropylamine dichloroacetate on anti-tuberculosis drug-induced liver damage [J]. China Medicine, 2015, 10(3): 359-362.

[4]郝风华, 张建红, 崔冰, 等. 急性胰腺炎合并肝脏损伤的CT、超声影像诊断价值[J]. 胃肠病学和肝病学杂志, 2015, 24(4): 473-475. Hao FH, Zhang JH, Cui B, et al. The value of CT and ultrasound imaging in diagnosis of acute pancreatitis combined with liver injury [J]. Chin J Gastroenterol Hepatol, 2015, 24(4): 473-475.

[5]Spangenberg HC. Drug induced liver injury [J]. Dtsch Med Wochenschr, 2016, 141(23): 1688-1691.

[6]Chogtu B, Surendra VU, Magazine R, et al. Rifampicin-induced concomitant renal injury and hepatitis [J]. J Clin Diagn Res, 2016, 10(9): OD18-OD19.

[7]Stollenwerk J, Schepke M, Biecker E. Causes of altered liver function tests-the role of alpha-1 antitrypsin [J]. Z Gastroenterol, 2016, 54(9): 1055-1060.

[8]Gudowska M, Gruszewska E, Cylwik B, et al. Serum Sialic acid concentration and content in ApoB-containing lipoproteins in liver diseases [J]. Clin Lab, 2016, 62(6): 1069-1074.

[9]王娟, 艾红, 石秀英, 等. 超声弹性成像技术在肝纤维化诊断中的研究进展[J]. 中华超声影像学杂志, 2010, 19(9): 815-818. Wang J, Ai H, Shi XY, et al. Research program of ultrasonic elastography applied to hepatic fibrosis diagnosis [J]. Chin J Ultrasonogr, 2010, 19(9): 815-818.

[10]余进洪, 郑元义, 李奥, 等. 靶向性超声显影评价不同程度肝损伤的初步实验研究[J]. 临床超声医学杂志, 2011, 13(8): 505-508. Yu JH, Zheng YY, Li A, et al. Preliminary experimental study on evaluation of liver injury by ultrasonic targeting imaging [J]. J Clin Ultrasound in Med, 2011, 13(8): 505-508.

(责任编辑：王全楚)

The value of ultrasound imaging in diagnosis and treatment of drug-induced liver injury

LIU Qinjun1, YU Xiaomei2

1.Department of Ultrasound, Wuhan Ninth Hospital, Wuhan 430000; 2.Department of Ultrasound, Wuhan First Hospital, China

Objective To investigate the value of ultrasound imaging in diagnosis and treatment of drug-induced liver injury.Methods Fifty-eight patients who were diagnosed as drug-induced liver injury were collected. The changes in liver biochemistry and ultrasound images before and after treatment were analyzed. The classification criteria for the diagnosis of drug-induced liver injury, the type and extent of drug-induced liver injury were assayed. The effects of gender, age, primary disease and medication on the degree of liver injury and treatment outcome were analyzed. The changes in biochemical and sonographic image before and after the treatment were detected to analyze the performance of ultrasound imaging applications in diagnosis and treatment of drug-induced liver injury.Results The data from biochemical tests showed mild liver injury in 17 patients (29.3%), moderate liver injury in 27 cases (46.6%), severe liver injury in 14 patients (24.1%). Ultrasound sonogram showed that no significant change was observed in patients with mild liver injury. Liver organic changes occurred in patients with moderate liver injury, and the gallbladder wall edema and ascites occurred in some patients. Ascites were found in patients with severe liver injury. After treatment, ultrasound examination showed no abnormalities in patients with mild to moderate liver injury, indicating that pathological changes in patients with moderate liver injury was reversible. In patients with severe liver injury, biochemical indicators of liver function had been improved, and even some biochemical parameters returned to normal.Conclusion Drug-induced liver injury is more common in liver injury, and the liver ultrasound for moderate and severe liver injury patients can optimize treatment options, but also can accurately evaluate the treatment effect.

Ultrasonography; Drug-induced liver injury; Biochemical indicators

10.3969/j.issn.1006-5709.2017.03.016

R575

A 文章编号：1006-5709(2017)03-0303-04

2016-05-11