案例为基础的学习模式在神经内科临床教学中的应用※

金硕果詹华奎罗梅张嬿张泉杨芳

（1成都中医药大学临床医学院西内教研室，成都610072；2成都中医药大学附属医院神经内科，成都610075）

案例为基础的学习模式在神经内科临床教学中的应用※

金硕果1，2詹华奎1罗梅1张嬿1张泉1杨芳2*

（1成都中医药大学临床医学院西内教研室，成都610072；2成都中医药大学附属医院神经内科，成都610075）

以案例为基础的学习(Case-based learning，CBL)强调学生的主动学习，其核心是以“临床病例为先导，以问题为基础”，侧重对学生临床实践能力的培养，逐渐在医学教育领域中得到推广，成为临床教学中的重要方法。基于CBL教学法，我们应用在神经内科临床教学中，结果发现CBL可以提高学习效率，提高对知识点的把握，培养自学能力，提高临床实践考核能力。

CBL教学法；神经内科；临床教学

在传统理论课的教学中往往是教师在讲台上讲授知识学生台下听讲，这种教学模式能帮助学生完整学习疾病的概念、病因、发病机制、病理生理、临床表现、诊断、治疗及预后等，但师生间缺乏互动，多是一个灌输性的教学模式。现代医学教育理念正逐步由“以教师为中心”转向“以学生为中心”，临床带教老师逐渐从经验型带教向目标化带教转变，更侧重与临床实际相结合对学生实践能力的多方面培养[1]。其中CBL自20世纪80年代开始应用于教学实践，在西方国家广泛应用于医学、法律、金融及环境等学科的教学。CBL它以真实临床病例为触发器，通过自导式学习、小组讨论的形式，达到整合与运用多学科知识、最终解决问题的目的[2]。CBL教学法与传统的以讲授为主的教学法有很大的不同，它们更强调以学生的主动学习为主，从而使理论知识更具相关性、系统性，以促进学生更积极、主动的学习[3]。神经内科是临床实习的重要科室之一，神经病学涉及疾病类别较广，特别是对于中医院校的学生，由于学时的有限，很多是在教科书上未学习过，它涉及神经生理、神经解剖等多门基础知识，学生普遍认为不易掌握。如何能够让学生在临床教学中获得更大更全面的提高，帮助他们能够理论联系实际，形成良好的思维能力，是我们常常思考且亟待解决的问题。将CBL教学法运用在神经内科临床教学中，现将应用体会和效果评价介绍如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料对来自成都中医药大学附属医院神经内科2015年轮转的60名本科学生，分为3个学习小组，每组20人，每组都有2位带教老师跟随辅导，学习结束出科时进行临床能力考试和填写授课满意度调查表。前期他们通过本科学习基本掌握了医学基础知识并有半年左右的实习实践。

1.2 教学方法

1.2.1 病案准备选择典型病例这是本教学法实施的关键。根据所需讨论的病例明确教学目的，将教学目的准确告知本组学生，建议其查阅相关的国内外资料并适当列出一些较重要的参考文献。组织学生进行临床资料的收集，包括规范有目的的查体、患者辅助检查资料等，并制作PPT。带教老师之间相互交流共同探讨典型病例的准备、参考文献的查阅、PPT课件的制作等。

1.2.2 病案讨论的实施讨论是该教学法的主要形式，也是核心所在。讨论会以前期制作的PPT为讨论资料，将病例以临床接诊的顺序一一介绍，从最初的病史采集、辅助检查、处理到治疗反应，尽量模拟病例接诊过程。首先讨论学生自己提出的难点、重点及问题，鼓励每位学员都发言，然后带教老师逐一评价学生的发言，鼓励不同意见之间进行辩论，在讨论过程中需要将病例所涉及的基础知识进行复习和归纳，最后由学生组织总结，提出初步结论，由学生分组结合病例讲解疾病的病因病理、临床表现、诊疗计划。比如讨论的病例是脑梗死，首先只给学生这个病人的主诉和现病史，组织学生讨论有可能的诊断是什么，其次显示患者的临床查体内容和简单的实验室检查内容；最后组织学生进行讨论定位定性诊断是什么、诊断依据是什么、如何进一步检查和鉴别诊断等。根据不同的检查结果，重点分析脑梗死的病因和治疗措施，最后引导学生进行总结和归纳。

1.2.3 课程总结总结的重点在于对病例如何分析，如何做出定位、定性诊断和确定治疗方案，对讨论中有代表性的问题作出合理解答。以头痛为例，头痛临床表现千差万别，导致头痛的原因是多系统的原因，这是无法通过几个病案的学习就能掌握的，此时就需教师通过拓展总结学生所需掌握的其他知识点，充分发挥传统教学的优势。带教老师需要对头痛的发生机制、病因分类、临床表现、辅助检查、治疗原则等进行总结，这样形成头痛的诊断思路，并介绍有关头痛的进展，如规范化指南或专家共识等。

2 结果

2.1 学生的满意度在每批学生出科之前进行满意度调查问卷，调查问卷发现，有70%的学生认为CBL教学很好，20%的学生认为好，大多数觉得它能提高学习效率，增加对治疗原则的把握和对知识点的理解，有助于培养自学能力活跃课堂气氛促进团队合作。和其他研究者，如尚东、王岩等，学生的问卷反应都显示出学生对于课堂学习的满意度要高于传统教学模式[4-5]。同样学生们也提出进一步改进和完善的建议，比如建议CBL教学问题的设置应该更有针对性和代表性，带教老师对于一些超出学生学习阶段的临床问题能够及时予以解答，在总结和讲评部分，带教老师应多花时间将临床问题与基础理论如神经解剖、神经生理、神经药理等进行结合，这样更有助于拓展知识的横向、纵向联系和提高临床思维能力。见表1。

表1 问卷调查结果[例(%)]

2.2 出科考试结果在学生出科之前都进行考试，出科考试是以病例为基础进行相关知识点的检验。结果发现，参加CBL教学的学生考试成绩明显优于以往接受传统临床实习带教的学生，提高了定位定性诊断的准确性和解决临床实际问题的思维能力。

3 CBL教学模式的思考

通过神经内科临床教学的实践，总结CBL教学时应注意以下方面。

3.1 病案的准备病案在整个学习过程中起着至关重要的作用。教学病案应选择有利于学生学习和思考的常见且典型的病例，以中西医诊断、鉴别诊断及治疗计划为主，不建议疑难病例作为病案学习的范本。病案可以来源于本科室门诊及病房的典型病例，也可以采集出版物的病例。

3.2 教学效果分析本教学法实际上是结合案例的自主学习，自己提出问题，自己寻找答案，在找答案的过程中，学生学会分析问题和总结思路。

3.3 CBL教师角色在CBL教学中教师是一个节目主持人的角色，而不是像理论教学时做一个说教者。教学中需要最大限度地引导并保证学生的讨论是自由而不是散漫的；需要具备完整的专业知识，将基础理论与临床实践无缝联系；需要结合病例对主要问题进行纵向横向联系，形成一个简要的临床思路。就教师而言，要实施这一以病例为导向、以问题为基础、以讨论与课堂对话为形式的教学带教实际上需要投入更大的教学精力，无疑是一种新的挑战。因此，新教学模式对于教师来说同样也是个学习提高的过程。

总之，CBL教学法以案例为引导，学生围绕案例研究、讨论，主动寻找解决的方案，在案例学习提供的情景中，学生运用所掌握的知识原理，自主地进行分析或决策。在课堂集中讨论时，教师的角色是一个节目主持人，而不是一个说教者[6]，这种教学方法更能激发了学习兴趣，提高了自主学习能力，加深了对知识的理解，提高了运用所学知识分析问题和解决问题的能力，对于教师来说同样也是个学习提高的过程[7]。

[1]黄文，郑健.CBL教学模式在神经内科临床带教中的应用体会[J].重庆医学，2010，39(4):501-503.

[2]Korin TL.Problem-learning based faculty development comprehensiveapproach[J].Med Educ，2007，41:1086-1087.

[3]徐志立，杨静娴.基于问题学习与病案讨论式学习在临床药物治疗学教学中的应用探索[J].华西医学，2011，26(1):114-116.

[4]尚东，党晓敏，杨岚.以学生为中心的病案讨论在呼吸科临床实习中的运用[J].西北医学教育，2015，23(1):194-196.

[5]王岩，张雪芳，王建东，等.CBL教学模式在神经内科临床实践中的应用体会[J].齐齐哈尔医学院学报，2014，35(5):704-705.

[6]李稻，韩玉慧，蒋益，等.医学基础教育中PBL和CBL两种教学模式的实践与体会[J].中国高等医学教育，2010，31(2):108-110.

[7]黄正蔚，姜云涛，梁景平.PBL与CBL结合在龋病学教学中的应用[J].南方医学教育，2012，28(3):36-38.

The Ap p lication o f Case-based Learn ing in Clinica l Teach ing o f Neuro logy

JIN Shuoguo1,2,ZHANHuakui1,LUOMei1,ZHANGYan1,ZHANGQuan1,YANG Fang2(1.Departmentof InternalWesternM edicine,SchoolofClinicalM edicine,ChengduUniversityofTraditionalChineseM edicine,Chengdu610072,China;
2.Departmentof Neurology,the Affiliated Hospitalof Chengdu University of TraditionalChineseMedicine,Chengdu 610075,China)

The Case-based learning emphasizes the students'active learning,its core is"clinical cases as the guide,based on the problem",focusing on the cultivation of students'clinical practice ability,gradually promoted in the field ofmedical education,and become an importantmethod in clinical teaching.Based on CBL teachingmethod,we applied in clinical teaching of neurology,the results showed that CBL can improve the learning efficiency,themastery of knowledge,train the ability of self-study and the ability of clinical practice examination.

case-based learning teachingmethod;neurology;clinical teaching

10.3969/j.issn.1672-2779.2017.09.001

1672-2779（2017）-09-0001-02

：杨杰本文校对：孙鸿辉

2017-01-21）

国家中医药管理局课题【No.JDZX0015222】

*通讯作者：348368834@qq.com