持续质量改进方法在中医护理病历文件书写管理中的应用

2017-06-05郭雅宋毅李颖

中国卫生产业 2017年11期

关键词：病历科室书写

郭雅，宋毅，李颖

河北省辛集市中医院内一科，河北辛集 052360

持续质量改进方法在中医护理病历文件书写管理中的应用

郭雅，宋毅，李颖

河北省辛集市中医院内一科，河北辛集 052360

目的分析中医护理病历文件书写管理应用持续质量改进方法的管理质量。方法资料选取2015年12月—2016年12月该院采用中医护理病历960份，设为观察组；选取2014年11月—2015年11月该院采用中医护理病历960份，设为对照组。分别对比两组患者临床中医护理病历中实施不同护理方法后病历合格率。结果观察组病历文件书写合格率明显较对照组高，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论中医护理病历文件书写管理应用持续质量改进方法可有效提升护理人员的工作认真性，自觉检查工作错误，提升护患关系融合。

持续质量改进；中医护理病历；文件书写；管理应用

对于医疗水平不断的发展，使得对于医疗护理记录内容不断增多，导致对于中医护理病历文件书写质量要求越来越严格，而持续质量改进为在质量控制和保证基础上，对每一环节细化，将所有护理工作记录详细，减少医疗工作中的差错和医疗纠纷[1]。首先需要护理人员有较高的法律意识和职业素养，且应爱岗敬业，对自己工作中的不足可直观审视和主动纠正，改进方法应根据医疗水平发展进程进行不断改进，提升中医护理病历文献书写的整体质量，该文就中医病历文件书写管理采用持续质量改进的应用价值，为今后临床中医护理提供有利参考和证据，现将报告阐述如下。

1 资料与方法

1.1 基本资料

资料选取2015年12月—2016年12月该院采用持续质量改进后中医护理病历960份，设为观察组，其中有69份为一级护理，已出院病历924份。选取2014年11月—2015年11月该院采用中医护理病历960份，设为对照组组，其中有42份为一级护理，已出院病历931份。所有病历均来自该院8个病区收集病历，参与书写病历护理人员均经过专业培训，考核通过上岗；书写标准采用2005版《中医护理病历书写规范》，对比两组病历患者相关疾病信息、书写人资料、考核标准差异无统计学意义，具有对比性（P＞0.05）。抽取每月30份病历，采用持续质量改进方法对观察组病历进行质量监控。

1.2 持续质量改进方法

抽取2014年11月—2015年11月未应用持续质量改进方法前中医护理病历有960份归档病历，病历书写完整、清晰、准确占62%，而实施持续质量改进方法后再次抽查2015年12月—2016年12月归档病历，发现其中病历书写完整、清晰、准确占81%，相比两个周期的病历书写质量发现，观察组较对照组质量提升19%。

1.2.1 组建持续质量改进小组组建持续质量改进小组，成员由医院护理部主任（1人）、副主任（1人）以及各病区护士长（1人）组间，14名小组成员，将其随其分为4组，其中主任和副主任监督。组员职责：辅导书写不同科室病历；培训更新书写标准；汇总中医护理病历各科室书写情况；每月对归档病历进行抽检；将汇总情况书面上报主任和副主任审核；主任和副主任根据汇总情况进行分析、总结。并根据出现的问题不断改进，要求各病区护士长认真落实整改。

1.2.2 组织持续质量改进组员以及培训护理人员医院应联系省内外关于持续质量改进学习培训班，将质控小组主要成员派送学习，且应由外出学习质控人员整理学习内容和计划，对本院病区护士长进行有效培训，再由护士长针对于本科室特点进行针对性病历书写持续质量改进培训学习，质控小组不断更新学习资料，有医院组织病历文件书写质量考核[2]，主要考核内容如：体温单是否存在漏项；病历首页是否填全、病程记录是否存在上下、前后不一致情况；护理首页、护理记录单填写是否完整，与医生的中医辩证、舌苔脉象是否一致、护士的健康指导是否有中医特色；对突然出现的病情变化记录是否及时、准确，是否有治疗后的效果评价；长期护理记录单是否详细记录患者出入量、口腔护理、间歇性导尿以及输液药物名称和量等情况[3]；对于留置引流管患者是否记录患者引流液性状、量以及置管部位皮肤情况；多参数监护是否详细记录患者呼吸、血氧饱和度、血压、心率等情况；对重症患者是否详细记录患者病情变化以及患者抢救时用药和护理措施的情况；若中医护理应详细记录患者服用饮片量、服药时间等信息，以及患者用药周期后出现的不良反应[4]。

1.2.3 提升抽查监管力度，严格控制书写质量采用三级分层控制病历文件书写质量逐级管理，基层为病区护士，中层为各病区护士长，首层为护理部主任和副主任，对于新入职的护理人员应进行护理病历书写标准培训，且规定带教教师，对于是否可以自主上岗应由科室负责人进行考核，考核通过后方可上岗并从事书写病历工作。

1.2.4 质量评价制定病历书写质量调查表，每份调查表为百分制，将其调查表分为5部分：①病历首页；②体温单；③医嘱单（临时、长期、抢救等）；④护理记录单；⑤健康宣教。每部分各为20分。有首层质量控制人员进行各小组护理病历书写质量检查、分析与总结，并将各成员考核成绩与业绩奖金挂钩，改进小组首层质量控制人员汇总组员和全员护士在书写中的错误，并根据每科室特点拟定整改方案。每份调查表85～100分为优，70～84分为良，60～69分为合格，60以下为差。完善相应改进后的规章制度，并由科室负责人强化了解。

1.3 统计方法

所有数据均采用SPSS 18.0统计学软件计算处理，计数资料采用χ2检验，用[n（%）]表示，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

统计中医护理病历中存在的书写问题，详见表1。

对比两组实施不同书写管理中医护理病历文件书写合格率，详见表2。

表2 持续质量改进后中医护理病历文件书写合格率比较[n(%)]

3 讨论

3.1 汇总中医护理病历书写管理中存在的问题

3.1.1 病历首页病历首页应详细记录患者基本信息，如姓名、性别、身份证号、诊断、是否医保等，存在问题如身份证号位数不全、医保和农合登记错误、诊断书写不全等。

3.1.2 体温单体温单根据患者病情和护理级别进行测量，且护理记录单还可记录患者排便、血压、心率等，存在问题体温记录不全、引流量夜班未记录等。

3.1.3 医嘱单医嘱单主要是医生医嘱，有个别医嘱在没有执行的情况下，未进行取消，存在隐患。

3.1.4 护理记录单护理记录单主要记录存在与医生的中医辩证、舌苔脉象不一致、对病情变化记录无治疗后的效果评价。

3.1.5 健康宣教健康宣教主要为记录护理人员健康知识宣教内容，存在问题如健康宣教没有中医特色。

3.2 护理管理者更新改进质量管理

医院进行病历书写质量控制为护理部主任和副主任，护理管理者应通过对本院不同科室的特点进行质量评估、拟定改进计划、具体实施办法、效果评价、阶段性改进等循环工作。使得临床中医护理病历书写工作完善，持续质量改进小组为系统化、计划化、阶段化进行各科室质量管理，分析各科室存在的书写问题，并拟定相应的护理措施[5]。

3.3 增强法律意识，强化法律和法规了解

中医护理记录主要记录患者临床治疗和护理操作的详细内容，在医疗技术的不断发展使得临床治疗操作较多，导致工作量剧增，应提高护理人员及时书写和书写详细的习惯，以及自我保护意识，未发生的医疗纠纷提供有利证据。

3.4 加强三级质量控制管理

对于每一个科室的护理病历书写质量监控应有三级质量控制小组检查，主要检查内容为记录完整、描述清楚、格式规范、法律适用性等，质量控制小组应每月定期抽检，通过抽检中发现问题，并与管理护士进行核实，统计抽检中出现的错误，拟定整改措施计划，协调科室护士长进行实施[6]。

3.5 持续质量改进实施和科室管理者管理相互融合

对于持续质量改进方法不应与科室管理冲突，且科室管理应积极采纳持续质量控制小组提出整改计划，为提高医院整体质量而积极努力配合。

综上所述，在中医护理病历文件书写管理中实施持续质量改进方法可有效提升护理人员工作的认真性，减少工作差错，促进护患关系融合，整体提升医院护理质量。

[1]夏媛.持续质量改进在护理质量管理中的应用观察[J].中国卫生产业,2016（32）:113-115.

[2]季金华.持续质量改进模式在护理文件书写质量管理中的应用[J].当代护士,2016（12下旬刊）:175-177.

[3]蔡卫新,韩丽军,李靖,等.护理电子病历质量审核模块的应用实践[J].中华护理杂志,2015（1）:26-29.

[4]李宁,王飞,王琳.680份护理文件书写质量分析及对策[J].淮海医药,2015（3）:292-294.

[5]赵莹.低年资护士文件书写培训在护理文件管理中的应用[J].中国卫生标准管理,2015（12）:206-207.