剖宫产术后切口感染危险因素病例对照研究的meta分析

刘 睿 刘 磊 张涛红 薛 艳 孟龄婷 安瑞芳△

剖宫产术后切口感染危险因素病例对照研究的meta分析

刘 睿1刘 磊2张涛红1薛 艳1孟龄婷1安瑞芳1△

目的 探讨剖宫产术后切口感染的相关危险因素，为防治术后切口感染提供科学依据。方法 检索自1990年1月至2015年12月Pubmed、Medline、Embase、Cochrane、中国知网、万方等数据库收录的文献，研究设计类型为病例对照研究，应用RevMan5.3软件进行meta分析。结果 共纳入19 篇文献，累计病例1469 例，对照2649 例。meta分析结果显示，剖宫产术后切口感染的主要危险因素为：BMI≥30kg/m2(OR=2.60，95%CI2.33～2.90)、阴道/肛门检查次数多(OR=2.65，95%CI2.43～2.89)、手术持续时间长(OR=2.08，95%CI1.52～2.84)、胎膜早破(OR=4.14，95%CI3.92～4.37)、合并基础疾病(OR=1.90，95%CI1.66～2.18)、合并生殖道感染(OR=3.00，95%CI2.77～3.25)、术前Hb<100g/L(OR=2.45，95%CI1.82～3.29)、术前未预防性使用抗生素(OR=2.63，95%CI2.03～3.39)。结论 降低肥胖孕妇的剖宫产率及阴道或肛门检查次数、缩短手术时间、控制术前原发基础疾病及术前预防性使用抗生素是防控剖宫产术后切开感染的关键。

剖宫产术 切口感染 危险因素 meta分析 病例-对照研究

随着我国二胎生育政策放开，剖宫产术已成为因前次剖宫产形成瘢痕子宫后，孕妇再次分娩时采用的主要措施和手段[1]。然而剖宫产术作为一种有创性操作，术后切口感染是其最常见并发症之一[2]。剖宫产术后发生切口感染，轻者出现发热、子宫内膜炎、切口局部感染，并延长住院时间、增加经济花费；重者可发生子宫切口裂开，继发出血、败血症等，可危及产妇生命[3]。因此，预测术后发生切口感染的风险，更有效、规范地进行针对性干预，对提高我国新型生育模式下的产科质量，降低孕产妇死亡率具有重大意义。本研究对自1990年1月至2015年12月发表的病例对照研究进行meta分析，旨在筛选出导致剖宫产术后发生切口感染的相关危险因素及关联强度，为高危人群的预防和干预提供循证医学依据。

资料与方法

1.检索策略

采用计算机检索Pubmed、Medline、Embase、Cochrane、Ovid、中国知网、维普、万方、中国生物医学数据库。检索的时间范围为1990年1月至2015年12月。检索词包括：中文“剖宫产”、“切口”、“感染”、“相关因素”、“危险因素”；英文“cesarean section”、“incision”、“infection”、“risk factors”、“association factors”。

2.纳入标准与排除标准

(1)纳入标准：①试验设计为病例对照研究或分为病例组和对照组 ；②病例组感染者的诊断标准符合《医院感染诊断标准》[4]：具备下列条件之一即诊断为术后切口感染：剖宫产术后至拆线前出现发热(体温≥38.0℃，血白细胞>10×109/L)、切口部位有脓液或渗出液增多、局部有红肿痛症状、切口分泌物或血液细菌培养阳性；③语种限中、英文。

(2)排除标准：①未设立对照组的文献；②综述文献；③重复发表的文献；④无法获取定量数据或数据存在明显错误的文献；⑤发生切口脂肪液化或液体清亮，调查资料不全。

3.纳入研究的方法学质量评价

采用NOS标准对入选的病例对照研究进行文献质量评价[5]。具体评价条目包括：研究对象的选择(4分)、组间可比性(2分)、暴露因素测量(3分)。

4.统计学分析

提取文献信息后，按meta分析要求整理并核对文献数据，建立纳入文献数据基本情况表格。采用Cochrane 协作网提供的RevMan 5.3软件对所收集的数据进行异质性检验及合并OR值和 95%CI的计算。当纳入研究异质性检验结果I2<50%时，采用固定效应模型做 meta分析；当纳入研究异质性检验结果I2≥50%时，则采用随机效应模型进行 meta分析。敏感性分析采用分别计算固定效应模型和随机效应模型的OR值和95%可信区间，比较两组结果，其结果的一致性可以在一定程度上反映合并结果的稳定性。发表偏倚分析利用Stata 12.0软件对meta分析结果行 Egger′s 检验。

结 果

1.文献检索结果和纳入研究的基本特征

初检出相关文献618篇，其中英文95篇，中文523篇。根据纳入与排除标准，经筛选最终纳入 19篇文献[6-24]，其中英文3篇，中文 16 篇，共计4118例研究对象，其中病例组1469例，对照组2649例。纳入研究均为基于人群的病例-对照研究。纳入研究的基本特征及质量评估情况见表 1。

2.剖宫产术后切口感染危险因素及其OR值的合并结果

BMI≥30kg/m2、阴道/肛门检查次数增多、手术持续时间长、胎膜早破、合并基础疾病、合并生殖道感染、术前低水平血红蛋白、术前未预防性使用抗生素、备皮至手术间隔时间长、病房人数多、急诊手术、阴道试产时间长是剖宫产术后切口感染的危险因素，合并OR值有统计学意义，见表2。

3.敏感性分析

对meta分析结果有统计学意义的因素分别应用随机效应模型和固定效应模型估计其合并OR值及其95%CI，见表3。由对比分析结果可知两种效应模型计算结果基本一致，说明各危险因素的合并结果具有稳健性。

4.发表偏倚检测

采用Egger′s检验对纳入研究的发表偏倚进行检验(表4)。由检验结果可知，分析因素为手术持续时间、备皮至手术时间存在发表偏倚(P<0.05)。

表1 纳入文献的基本特征及质量评价结果

表2 剖宫产术后切口感染的危险因素meta分析结果

表3 敏感性分析表

表4 Egger′s检验结果

讨 论

本文通过严格的质量学评价对纳入的文献进行研究，采用meta分析对1990年以来关于剖宫产术后切口感染危险因素研究的结果进行了综合分析，结果显示BMI≥30kg/m2、阴道/肛门检查次数多、手术持续时间长、胎膜早破、合并基础疾病、合并生殖道感染、术前Hb<100g/L、术前未预防性使用抗生素、备皮至手术间隔时间长、病房人数多、行急诊手术、阴道试产时间长是剖宫产术后切口感染的主要危险因素。其中，胎膜早破与术后切口感染的关联性最强。剖宫产术为Ⅱ类切口，胎膜早破使存在于周围环境或产妇阴道内的条件致病菌、羊膜腔中的病原菌大量繁殖，增加了阴道和宫颈处细菌易进入宫腔发生切口感染的机会[25]。BMI≥30kg/m2属于肥胖孕妇，其皮下脂肪较厚且血运较差，在术中切割时容易残留不带血运的脂肪孤岛，缝合时又易形成死腔，同时单位组织供应少，影响操作，切口部位缝线增多导致局部组织免疫排斥发生率增加，诱发术后切口感染[16]。术前如有高血压、糖尿病等基础疾病存在，使机体抵抗力下降，对细菌的易感性增加容易导致术后切口感染。对于有相对剖宫产指征的孕妇，阴道试产时间长，产妇体能消耗较多，导致体内免疫功能紊乱，体内大量炎症因子激活，此时再行剖宫产便形成了一个应激事件，容易激发炎症级联反应发生，导致切口部位感染[26]。所以，为了最大限度减少剖宫产术后切口感染发生的概率，应做到：(1)加强围生期保健及宣教，指导孕妇在孕期合理控制体重；(2)术中避免反复多次切割，修剪无血运的脂肪组织；(3)孕前做好夫妻双方生殖道感染筛查，积极治疗孕前及孕期发生的生殖道感染；(4)避免孕晚期性生活；(5)术前30～60分钟预防性应用抗生素。

本次meta分析部分因素存在发表偏倚，可能与本研究未获取未公开发表的文献以及文献语种局限于中文和英文有关。另外，本文纳入的一些因素如阴道试产时间、急诊手术、备皮至手术时间、病房人数等因研究文献数量较少，也会在一定程度上造成发表偏倚。但该meta分析对资料进行合并时，总的OR值得到了调整，最终结论还是可靠的，可以为临床上剖宫产术后切口感染的发生提供科学的防治依据。

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(责任编辑：张 悦)

1.西安交通大学第一附属医院妇产科(710061)

2.上海交通大学医学院附属仁济医院妇产科

△通信作者：安瑞芳，E-mail:anruifang@163.com