应用Kaplan-Meier法评估首剂含麻疹成份疫苗接种率*

李珊燕 孙烨祥 平建明 郑卫军

应用Kaplan-Meier法评估首剂含麻疹成份疫苗接种率*

李珊燕1孙烨祥2△平建明2郑卫军3

目的 应用Kaplan-Meier法评估宁波市鄞州区适龄儿童含麻疹成份疫苗(measles-containing vaccine，MCV)初次免疫(MCV1)的接种情况。方法 通过宁波市免疫规划信息管理系统收集2012-2014年出生儿童的MCV1免疫史资料，采用Kaplan-Meier方法评价MCV1接种情况。结果 宁波市鄞州区2012-2014年出生儿童59182人，MCV1接种率为99.86%，及时接种率为92.49%；MCV18月龄时点累计接种率为92.83%(95%CI：92.72%～92.93%)，12月龄时点累计接种率为99.10%(95%CI：99.06%～99.14%)，MCV1时点累计接种率在8～10月龄时呈现较快增长，之后增长速率缓慢；经对数秩检验，本地户籍儿童MCV1及时接种率高于外地户籍儿童，差异有统计学意义(χ2=537.789，P<0.001)，日接种服务接种门诊管辖的儿童MCV1及时接种率高于周接种服务接种门诊的儿童，差异有统计学意义(χ2=12.930，P<0.001)。结论 宁波市鄞州区儿童MCV1接种及时性较好，但仍需关注提前接种问题，儿童户籍类型和接种门诊服务频次影响MCV1及时接种率；Kaplan-Meier法是一种快速评估MCV1及时接种率的有效方法，值得在接种门诊疫苗接种率监测中推广。

Kaplan-Meier法 含麻疹成份疫苗 及时接种率

含麻疹成份疫苗(measles-containing vaccine，MCV)是有效预防麻疹的重要方法，宁波市鄞州区自1965年广泛使用MCV以来，麻疹发病率逐渐得到控制，但距离消除麻疹发病率控制在1/100万以内尚有一定差距[1]。维持高水平的MCV接种率，并提高首剂MCV(MCV1)及时接种率是消除麻疹的重要措施之一[2]，接种门诊通过多种干预措施提高儿童MCV接种率和MCV1及时接种率[3]，并通过报告接种率和现场调查接种率评价适龄儿童疫苗接种率水平，但不能反映儿童MCV1接种及时性问题。为了解宁波市鄞州区适龄儿童MCV1免疫接种现状，该文应用生存分析中的Kaplan-Meier法评估儿童MCV1接种率，探索儿童MCV1接种及时性评价方法，现将结果报告如下。

资料与方法

1.研究对象

将宁波市鄞州区2012-2014年出生的所有儿童作为研究对象，共59182名。MCV1接种率评价对象纳入标准：截止2015年12月31日，宁波市免疫规划信息管理系统中登记在册的2012-2014年出生的现住址在鄞州区的儿童。

2.方法

通过宁波市免疫规划信息管理系统导出生日范围为“2012年1月1日至2014年12月31日”的儿童资料数据库，包括儿童个案的姓名、出生日期、现住址、户籍类型、所属接种门诊、MCV1的接种情况等。

3.免疫程序

根据中国扩大国家免疫规划疫苗免疫程序，首剂含麻疹成份疫苗的接种起始月龄为8月龄，接种剂量为每人稀释后0.5ml，于上臂外侧三角肌下缘附着处皮肤皮下注射，接种1剂次。

4.相关定义

(1) 户籍分类 按照儿童户籍是否在宁波市，将儿童分为本地户籍儿童和外地户籍儿童。本地户籍儿童是指户籍在宁波市，宁波市免疫规划信息管理系统中户籍类型为常住、县(区)内流动和市地内流动的儿童；外地儿童是指户籍不在宁波市，宁波市免疫规划信息管理系统中户籍类型为浙江省内流动、省级内流动和国际流动的儿童。

(2) 预防接种门诊分类 按照接种门诊提供预防接种服务周期特征，将预防接种门诊分为日接种服务接种门诊和周接种服务接种门诊。日接种服务接种门诊是指预防接种门诊在周一至周五提供预防接种服务基础上，周末至少提供一天的接种服务；周接种服务接种门诊是指预防接种门诊在周一至周五期间提供1～4天的预防接种服务，周末不提供接种服务。

(3) 接种率评价指标与判定标准[4-5]MCV1接种率=MCV1接种人数/调查总人数×100%；MCV1接种时间与出生时间间隔≥6个月，判定为接种MCV1；MCV1接种时间在儿童8月龄，判定为及时接种MCV1；某出生队列儿童在固定时间点(若区间，则为区间的末端)的累计接种率，称为时点累计接种率，如某出生队列儿童在8月龄的最后一天的累计MCV1接种率，被定义为MCV1的8月龄时点累计接种率；时点累计接种率=1-KM(t)评估，KM(t)为Kaplan-Meier生存函数。

5.统计分析

采用Excel 2010软件建立数据库，应用SPSS 19.0软件进行数据统计分析。MCV1累计接种率和及时接种率采用Kaplan-Meier法计算，并运用对数秩检验(log rank-Test)比较某一因子作用下的儿童平均接种年龄差异。在Kaplan-Meier法运算中，接种MCV1定义为终点事件，接种日期与出生日期之差定义为生存时间，截止2015年12月31日，儿童接种了MCV1，生存状态为1，未接种MCV1视为删失数据，生存状态为0。P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

1.一般情况

宁波市免疫规划信息管理系统在册登记2012年1月1日至2014年12月31日出生儿童59182人，其中男性31238人，女性27944人，男女性别比为1.12∶1。本地户籍儿童21690人，占36.65%，外地户籍儿童37492，占63.35%。2012年出生19957人(33.72%)，2013年出生18547人(31.34%)，2014年出生20678人(34.94%)。

2.MCV1接种情况

2012-2014年出生的儿童MCV1接种率为99.86%，及时接种率为92.49%。8月龄时点累计接种率为92.83%(95%CI：92.72%～92.93%)，12月龄时点累计接种率为99.10%(95%CI：99.06%～99.14%)。2012年出生儿童MCV1的平均接种年龄为8.26(95%CI：8.23～8.28)月龄；2013年出生儿童MCV1的平均接种年龄为8.22(95%CI：8.20～8.24)月龄；2014年出生儿童MCV1的平均接种年龄为8.12(95%CI：8.11～8.14)月龄。经对数秩检验，3组出生队列儿童MCV1平均接种年龄差异有统计学意义(P<0.001)。各出生队列儿童MCV1时点累计接种率在8～10月龄时呈现较快增长，之后增长速率缓慢，见图1。

图1 不同出生队列儿童MCV1累计接种率

3.不同户籍儿童MCV1接种情况

本地户籍儿童和外地户籍儿童的MCV18月龄时点累计接种率分别为97.07(95%CI：96.70%～97.19%)和90.37%(95%CI：90.22%～90.52%)；12月龄时点累计接种率分别为99.53%(95%CI：99.48%～99.58%)和98.85%(95%CI：98.80%～98.81%)；经对数秩检验，本地和外地户籍儿童MCV1接种情况差异有统计学意义(χ2=537.789，P<0.001)。

4.不同预防接种门诊管辖儿童MCV1接种情况

日接种服务接种门诊和周接种服务接种门诊所管辖的儿童MCV18月龄时点累计接种率分别为92.94%(95%CI：92.82%～93.06%)和92.52%(95%CI：92.31%～92.73%)；12月龄时点累计接种率分别为99.20%(95%CI：99.16%～99.24%)和98.84%(95%CI：98.76%～98.93%)；经对数秩检验，2组儿童MCV1接种情况差异有统计学意义(χ2=12.930，P<0.001)。

讨 论

儿童疫苗接种率是评价国家扩大免疫规划工作落实情况和判定人群疫苗针对性疾病免疫屏障建立与否的重要指标，各级政府和卫生部门借助人群疫苗接种率水平的监测工作，以评估地区的疾病感染风险[6]。随着儿童免疫规划信息管理系统的广泛应用，积累了大量客观、真实的儿童免疫史数据，成为当下快速评估儿童疫苗接种率水平的有效途径[7]。目前国内研究多运用横断面调查研究方法探索基于儿童免疫规划信息管理系统的接种率监测研究[8-9]，常应用接种率的传统计算方法，结果多为某一时间节点的接种率和及时接种率水平评价和比较，不能评价儿童接种率水平的长期趋势及累计接种率增长趋势差异。国外相关研究表明Kaplan-Meier法适用于疫苗接种率和及时接种率数据分析[5-6]，能更加直观和连续的评价儿童在不同时间节点的接种率水平并形成累计接种率曲线，既能评价和比较不同特征儿童及时接种率水平，又能对儿童接种率水平的长期趋势进行监测，应用范围更广。考虑及时接种MCV1对于控制和消除麻疹至关重要，本文引入生存分析的Kaplan-Meier法评估宁波市鄞州区适龄儿童MCV1的接种率，探索建立接种门诊MCV1接种及时性评估方法。

研究结果显示，宁波市鄞州区2012-2014年出生儿童MCV1的接种率为99.86%%，及时接种率92.49%，两个指标均为高于国内其他地区[3,10]，可能与宁波市鄞州区积极落实《国家消除麻疹策略10项措施》，将MCV1及时接种率纳入政府公共卫生考核体系，落实接种门诊周末疫苗接种服务，开展儿童到期未种短信电话催种，实行查漏补种儿童优先补种MCV1的疫苗补种顺序，实施流动儿童“六位一体”免疫规划管理模式，通过社区医生、公共卫生联络员、流动人口管理人员、教育机构老师、社会非政府组织人员共同做好儿童摸底宣教等原因有关。中国扩大免疫规划免疫程序中建议儿童MCV1的初始接种月龄为满8月龄，胡昱等报道浙江地区儿童MCV1存在一定比例的提前接种[11]。本研究发现，宁波市鄞州区儿童8月龄时点累计接种率为92.83%，略高于及时接种率，说明部分儿童提前接种了MCV1，是否与麻疹病例密切儿童提前应急接种MCV1，儿童免疫规划信息管理系统疫苗自动预约设置错误，接种门诊接种人员未严格按照免疫程序进行接种等[4]原因有关有待进一步调查研究，建议接种门诊工作人员筛查提前接种MCV1的儿童，并及时给予补种。此外MCV1时点累计接种率曲线显示，7月龄时点累计接种率不为0，提示存在提前接种儿童，与上述及时接种率比较结果一致；其次在8～10月龄的时点累计接种率呈现较快增长，时点累计接种率随月龄增长而快速上升；后续在11～12月龄的时点累计接种率呈现缓慢增长，时点累计接种率随月龄增长而缓慢上升，达到99%以上，维持在较高接种率水平。表明宁波市鄞州区儿童的MCV1接种及时率较好，到期未种儿童也均在9～10月龄给予了及时补种，及时建立了儿童预防麻疹的免疫屏障。

研究结果显示，不同年龄儿童之间的MCV1及时接种率存在差异，可能与近年来随着消除麻疹相关政策的广泛宣传，儿童家长对MCV预防接种重要性的认知水平提高有关[3,6]。不同户籍儿童MCV1接种及时性亦存在差异，本地户籍儿童MCV1及时接种率高于外地户籍儿童，虽然预防接种实行属地化管理，所有户籍儿童享有相同的预防接种服务，但流动人口流动性大，预防保健意识不强，未能及时掌握现住地预防接种门诊信息等因素可能是影响其子女MCV1接种率水平的原因[9-11]，提示在消除麻疹过程中应重点提高外地户籍儿童的MCV1及时接种率水平。既往研究表明，预防接种服务可及性影响儿童疫苗接种率[12-13]，本研究显示日接种服务接种门诊所管辖的儿童MCV1及时接种率高于周接种服务接种门诊所管辖的儿童，可能与预防接种服务可及性有关，提示服务频次影响MCV1及时接种率，预防接种门诊适当增加服务频次，有助于提高儿童MCV1及时接种率。

本研究仍存在一定局限性，儿童免疫接种数据来源于宁波市免疫规划信息管理系统，评价的MCV1接种水平受儿童在册建档率和信息登记准确性的影响，可能高估了人群MCV1及时接种率水平。今后需开展人群MCV1及时接种率及其影响因素的现场调查研究，掌握未管理儿童的MCV1接种情况和信息准确率，校正基于免疫规划信息管理系统的评价结果，全面发现人群MCV1及时接种率的影响因素。

综上所述，宁波市鄞州区儿童的MCV1接种及时性较好，仍需关注提前接种问题。Kaplan-Meier法作为一种快速评估MCV1接种及时性的有效方法，可绘制儿童MCV1的时点累计接种率曲线，直观呈现MCV1接种随时间变化的整体过程，计算8月龄、12月龄等任何年龄时点累计接种率和达到某一目标累计接种率的完成年龄，值得在接种门诊MCV1及其他疫苗接种率监测中推广。

[1]Ma C,Hao L,Zhang Y,et al.Monitoring progress towards the elimination of measles in China:an analysis of measles surveillance data.Bull of the World Health Organ,2014,92(5):340-347.

[2]何寒青,潘金仁,严睿,等.浙江省消除麻疹策略10项措施实施情况及效果评价.中国疫苗和免疫,2015,21(1):46-50.

[3]沈建勇,罗小福,徐菊英,等.标准化干预路径在提高儿童麻疹疫苗初免依从性中的应用与评价.中国预防医学杂志,2015,16(11):871-875.

[4]马瑞,许国章,徐宏杰,等.小月龄婴儿麻疹母传抗体消长研究.中国疫苗和免疫,2008,14(3):226-228.

[5]Babirye JN,Engebretsen IMS,Makumbi F,et al.Timeliness of Childhood Vaccinations in Kampala Uganda:A Community-Based Cross-Sectional Study.PLoS ONE,2012,7(4):e35432.

[6]Schweitzer A,Krause G,Pessler F,et al.Improved coverage and timing of childhood vaccinations in two post-Soviet countries,Armenia and Kyrgyzstan.BMC Public Health,2015,15:798.

[7]卢莉,马蕊,苑新海,等.利用儿童预防接种信息管理系统开展接种率监测报告的可行性研究.中国疫苗和免疫,2014,20(2):146-151.

[8]Li Q,Hu Y,Zhong Y,et al.Using the Immunization Information System to Determine Vaccination Coverage Rates among Children Aged 1-7 Years:A Report from Zhejiang Province,China.Int J Environ Res Public Health.2014,11(3):2713-2728.

[9]董维波,李寿俊,孙静,等.浙江省奉化市2013年1～7周岁儿童常规免疫接种率的监测与评价.国际流行病学传染病学杂志,2015,42(1):19-23.

[10]Hu Y,Chen Y,Guo J,et al.Completeness and timeliness of vaccination and determinants for low and late uptake among young children in eastern China.Hum Vaccin Immunother,2014,10(5):1408-1415.

[11]Hu Y,Li Q,Luo S,et al.Timeliness Vaccination of Measles Containing Vaccine and Barriers to Vaccination among Migrant Children in East China.PLoS ONE,2013,8(8):e73264.

[12]李倩,胡昱,戚小华,等.2007-2010年浙江省义乌市流动儿童麻疹疫苗初次免疫情况分析.中华预防医学杂志,2013,47(6):504-509.

[13]刘彩.河北农村成人乙肝疫苗接种多水平模型分析.中国卫生统计,2014,31(6):1001-1002.

(责任编辑：刘 壮)

宁波市鄞州区科技局第三批科技计划项目[鄞科(2015)96号]

1.宁波市鄞州区邱隘中心卫生院(315100)

2.宁波市鄞州区疾病预防控制中心

3.浙江中医药大学流行病学与卫生统计学教研室

△ 通信作者：孙烨祥，E-mail：19464337@qq.com