以肺间质改变为主的重症肺结核1例

刘 佳， 高丽丽， 王贺丽， 吴泰华

·病例报告·

以肺间质改变为主的重症肺结核1例

刘 佳， 高丽丽， 王贺丽， 吴泰华

肺间质改变 ； 肺结核 ； 重症

肺结核是由结核分枝杆菌引起的慢性肉芽肿性传染病。成人易患继发性肺结核（Ⅲ 型），其主要发生于双肺上叶尖后段及下叶背段，X线片上表现为肺野局限的斑点、斑片、条索状阴影，实变影及空洞等，呈多种形态改变。但继发性肺结核以肺间质改变为主要表现，在临床非常少见，其中以肺间质改变为主的活动性肺结核合并呼吸衰竭的重症肺结核更是罕见。现将大连医科大学附属第一医院确诊的1例以肺间质改变为主的重症肺结核报道如下。

1 临床资料

治疗，上述症状无明显缓解，遂就诊于我院。既往，30年前曾因“胃溃疡”于外院行胃大部切除术 ；吸烟史 60 年，约 20 支 / d。饮酒史 30 余年，白酒50 mL/d。否认结核病史或结核患者接触史。入院体格检查 ：T 36.6 ℃，P 72 次 /min，R 20 次 /min，BP 130/80 mmHg，BMI 20.26。神志清楚，全身浅表淋巴结未触及肿大，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及爆裂音，心率 72 次 /min，律齐，各瓣膜区未闻及杂音，腹软，无压痛，下腹可见陈旧手术瘢痕，肝脾肋下未触及。外院 2016 年 6 月 3 日肺 CT 显示双肺近胸膜处分布大片状、斑片状密度增高影及网格影，密度不均匀，边界尚清，部分病灶呈磨玻璃样改变，部分病灶内可见支气管充气征及点状钙化，见图1。抗感染后 2016 年 6 月 12 日复查肺 CT 上述病灶较前进展，见图2。外院 2016年 6 月 3 日 血 常 规 ：WBC 7.89×109/L，N 0.827。PCT＜0.05 ng/mL。血气分析（未吸氧）：pH 7.49，PaCO231.5 mmHg，PaO274 mmHg。 抗 感 染 后2016 年 6 月 12 日复查血常规 ：WBC 9.74×109/ L，N 0.895。3 次 痰 结 核 分 枝 杆 菌 PCR 均 阴 性， 浓缩后未查到抗酸杆菌。入我院后行血常规：WBC 8.02×109/L，N 0.746。PCT 0.06 ng/mL。 血 气 分析 ：pH7.44，PaCO235.5 mmHg，PaO267 mmHg，SaO293%。BNP 50.17 pg/mL，IgG 11.1 g/L， IgA 1.7 g/ L， IgM 0.35 g/L，IgE 39.3 g/L， 白 蛋 白 33.5 g/L，

患者男，81岁。以“活动后气短伴咳嗽、咯痰2个月余”为主诉，于2016年6月14日入住本院。患者2个月前无明显诱因出现活动后胸闷、气短，伴咳嗽、咯少量黏白痰，无发热、盗汗，无咯血，无胸痛。半个月前，上述症状加重，活动耐量明显下降，平地行走即感明显气短，近2个月食欲差，体重下降约 10 kg，就诊于某三甲医院，考虑“双肺炎”，先后予阿莫西林-舒巴坦、美罗培南抗感染球蛋白 28.1 g/L，心电图：窦性心律，正常心电图。心脏超声：三尖瓣轻度返流，主动脉瓣轻度钙化，静息状态下左室整体收缩功能正常，左室排血分数（LVEF）54%。肝肾功能、血糖、电解质、凝血像、尿粪常规等未见明显异常。入我院后患者无痰，故未能完成相应痰检。入院时病情分析：该患者亚急性起病，以活动后气短为主要表现，低氧血症，无明显感染中毒征象，肺CT提示双肺广泛肺间质改变，故首先考虑特发性间质性肺炎，结缔组织病相关性肺疾病可能，但需与细支气管肺泡癌、肺结核及其他非典型病原体肺炎相鉴别，故治疗上给予吸氧、N-乙酰半胱氨酸抗纤维化、异丙托溴胺+特布他林雾化降低气道高反应等治疗，未予抗感染治疗。同时完善检查结果回报 ：肺炎支原体抗体 1∶40（-），抗嗜肺军团菌IgM 抗体阴性，抗肺炎衣原体 IgM 抗体阴性，1，3-β-D 葡聚糖定量＜10 pg/mL，曲霉半乳甘露聚糖检测 0.476 ；免疫指标 ANA1∶100（+），线粒体M2 抗体（+++），结合患者无皮疹、关节肿痛、眼口干等不适表现，考虑结缔组织病相关肺疾病依据 不 足 ；血 CEA 7.5 ng/ mL，CA 12 595.87 U/mL，细 胞 角 蛋 白 19 片 段 4.64 ng/ mL，CRP123 mg/L，血沉 35 mm/h ；血结核菌抗体弱阳性，需进一步行纤维支气管镜除外肿瘤和结核。2016 年 6 月 16 日行纤维支气管镜检查，术后患者出现发热，体温最高达 38.5 ℃，复查血常规 ：WBC 8.09×109/ L，N 0.851 ；血气分析（FiO229%）：pH 7.52，PaCO229.8 mmHg，PaO2102 mmHg，SaO297.8%。 结 合纤支镜下见大量黏稠黄色分泌物，考虑继发细菌感染可能，给予美洛西林-舒巴坦（3.75 g/ 次，静脉 滴 注，2 次 / d） 抗 感 染。2016 年 6 月 18 日 纤维支气管镜结果回报（图3）：镜下见双侧支气管黏膜纵行、充血，有大量黏稠黄色分泌物，以左上固有支为著。左上固有支黏膜肿胀、不平，管嵴增宽，管口变形、扭曲，于该处行支气管黏膜活检提示炎症伴上皮样肉芽肿（图4）。肺泡灌洗液行 TB-PCR（+），浓缩后查到抗酸杆菌（+++）。支气管刷片+肺泡灌洗液病理均未找到肿瘤细胞。分泌物一般细菌+真菌涂片：未查到细菌，未见真菌丝，未见假菌丝，未查到酵母样菌。分泌物培养无细菌生长。分泌物真菌培养未见真菌生长。修订诊断为肺结核。故转入结核病院治疗，于结核病院住院期间共行3次痰结核菌涂片抗酸杆菌（+++～++++）， 复 查 血 常 规 ：WBC 7.03×109/ L， N 0.817。 诊 断 为 继 发 性 肺 结 核（ 浸 润 型 ） 双 肺，痰涂片（+）初治，结核性胸膜炎双侧，初治，继发肺内感 染。给予异烟肼（300 mg， 口 服，1 次 / d）、 利 福 平（0.3 g， 口 服，1 次 /d）、 乙 胺 丁 醇（0.5 g，口服，1 次 /d）抗结核治疗同时先后联合头 孢 他 啶（2 g/次， 静 脉 滴 注，3 次 /d）， 美 洛 西林-舒巴坦（2.5 g/ 次，静脉滴注，3 次 /d）及亚胺培 南 -西 司 他 丁（1 g/ 次， 静 脉 滴 注，2 次 /d） 抗感染。期间患者仍发热，体温最高达 39 ℃，且呼吸困难进行性加重，出现Ⅰ型呼吸衰竭（pH7.54，PaCO230 mmHg，PaO240 mmHg），白细胞持续升高（WBC 15.56×109/L），NEUT0.905， 血 小 板 明显减少（PLT42×109/L），肝功能损害（丙氨酸转氨 酶 310 U/L， 天 冬 氨 酸 转 氨 酶 188 U/L）， 最 终多器官功能衰竭，临床死亡。

2 讨论

由于肺结核主要沿支气管播散，故胸部CT的表现为沿着支气管束分布的小结节影及斑片影，具备典型改变的肺结核容易诊断。但近年来，部分学者发现了一类不典型肺结核，其以肺间质改变为主要表现[1]。此类型的肺结核好发于年轻人，且大多无免疫功能缺陷。少数见于合并糖尿病、慢性阻塞性肺疾病（COPD）等基础疾病的老年患者，影像学可表现为不典型的肺结核，其可能与宿主的免疫失调有关[2]。吸烟是 COPD 最主要的高危因素，其导致的慢性气道炎症，可能使COPD患者更易合并这种特殊类型的肺结核。因此，本病例中的患者长年大量吸烟，但否认反复咳嗽、咯痰、活动后气短的病史，体格检查无肺气肿体征，肺 CT 未见肺气肿征象，遗憾未能完善肺功能检查，故诊断 COPD 依据不足。但该患者罹患这种不典型的肺结核不能除外与其长期吸烟有关。

图1 2016 年 6 月 3 日胸部 CTFigure 1 Chest CT scan on June 3， 2016

图2 2016 年 6 月 12 日胸部 CTFigure 2 Chest CT scan on June12， 2016

图3 纤维支气管镜检查镜下双侧支气管形态Figure 3 Bilateral bronchial morphology under a fi beroptic bronchoscope

有学者认为，肺间质改变的机制可能为大量的结核分枝杆菌沿呼吸道蔓延，侵犯肺组织，引起炎性反应，形成间质性改变[3]。研究表明，44%粟粒型肺结核中可表现出小叶内间质异常，因发生粟粒型肺结核时，结核分枝杆菌容易引起肺血管和淋巴管的通透性增加，可导致肺泡炎，也可形成间质改变[4-5]；部分病理结果也表明，肺间质改变出现在 34% 继发性活动性肺结核中，并引起小叶间隔增厚等[6]。

图4 支气管黏膜活检组织学观察Figure 4 Histologic examination of the samples obtained by bronchial mucosal biopsy

CT特点，通常结核分枝杆菌易侵犯血运相对较差和通气不畅的两肺尖、后段和叶背段，曾有多项统计以肺间质改变为主的继发性肺结核发生于上肺者占 65% 以上，故其好发部位也符合此规律；病灶主要位于肺野外围或沿支气管束分布，呈片状或磨玻璃样密度增高影，形态不一，上肺病灶有明显的融合倾向，以片状肺实变最为常见，而下肺病灶多为弥漫分布的小片状影，病变区与正常肺组织的分界相对清楚[1-2,5]。但也有研究结果显示，老年肺结核病灶与年轻人相比，易发生于下肺[7]。本病例的胸部 CT 显示广泛的肺间质改变，上肺病灶部分融合成大片状影，下肺多发网格样、磨玻璃样密度影，下肺重于上肺，病灶性质符合以上影像学特点。

多篇文献显示，网格样改变、小叶间隔增厚、微结节、树芽征、磨玻璃影等是活动性间质型肺结核的胸部 CT 主要表现[1-3，8-9]。其病理基础如下：在结核炎症早期，以渗出为主要病变，胸部CT显示斑片状及磨玻璃样密度影。结核分枝杆菌沿支气管播散，引起肉芽肿性炎症，导致细支气管及肺泡管内干酪样物质充填，胸部CT显示树芽征。随着疾病进展，结核菌沿着肺泡间质蔓延，造成肺泡壁、肺泡间隔和外周间质上形成干酪样结节，影响淋巴回流，导致小叶内间质增厚[8]。

疾病治疗及转归，有研究表明[9]，以肺间质改变为主的继发性活动性肺结核患者经规范的抗结核治疗后，大多数患者病情得到有效控制，病灶范围缩小，治疗结束后微结节、树芽征、磨玻璃样密度影可大部分吸收。此类病变转归慢，需要更长的疗程与随访。而极少数以网格样影改变为主的患者，经治疗病情控制不佳，病灶无明显改善，最终死于呼吸衰竭。本例患者双肺弥漫性病变，以双下肺为著，且以大面积网格样影及磨玻璃样影为主，病情进展快，合并呼吸衰竭、肝功能异常、血小板进行性下降，最终死亡。

在临床工作中，由于以肺间质改变为主的活动性肺结核缺乏普通肺结核典型的临床症状，如发热、盗汗、咳嗽、咯痰、咯血等，且多以呼吸困难为主要表现，其发生率可高达 28%～55%[2，9]；结合胸部CT以双肺弥漫性病变为表现继发性活动性肺结核，临床诊断较为困难，容易漏诊、误诊。此时需要与特发性间质性肺炎、结缔组织病相关性肺疾病、细支气管肺泡癌、肺水肿、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）以及外源性过敏性肺泡炎等疾病相鉴别，结合临床症状、接触史、影像学特点及相关辅助检查，大多数可以鉴别。但部分特发性间质性肺炎，如本例患者，很难与肺结核相鉴别。因此，对于病程短、呼吸困难进行性加重、胸部CT提示双肺弥漫间质性改变的患者，临床思维不能仅仅局限于间质性肺炎，应排除肺结核。故经纤维支气管镜检查及CT引导下肺活检取得病原学和病理学依据是诊断的关键。对于那些经纤维支气管镜检查及CT引导下肺活检仍不能诊断者，可考虑胸腔镜肺活检，甚至外科开胸肺活检。

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One case of severe pulmonary tuberculosis primarily associated with interstitial changes

LIU Jia, GAO Lili, WANG Heli, WU Taihua.
（Department of Respiratory Diseases, the First Aff i liated Hospital of Dalian Medical University, Dalian Liaoning 116011, China）

R521

：D

：1009-7708 ( 2017 ) 03-0326-04

10.16718/j.1009-7708.2017.03.018

2016-07-28

2016-09-16

大连医科 大 学 附属第 一 医 院呼吸内 科 ， 辽宁大连 116011。

刘佳（1982—），女，硕士，主治医师，主要从事肺间质纤维化临床研究。

高丽丽，E-mail：gaolili111@sina.com。