晚期喉癌伴皮下转移1例

朱江 韩睿 王湍 程浩

晚期喉癌伴皮下转移1例

朱江 韩睿 王湍 程浩

患者男，65岁。因发现躯干、右上臂皮下肿物4d，于2016年12月29日来我科就诊。患者4d前发现背部、下腹部、右上臂多发蚕豆大小皮下肿物，局部无红肿疼痛，表皮无破溃，否认发病前局部虫咬或接触特殊物质。患者4月前曾因会厌部鳞状细胞癌行上水平半喉切除+右侧扩大根治性颈淋巴结清扫术+左侧区域性颈淋巴结清扫术+气管切开术+喉成形术。术后组织病理学检查示肿瘤邻近下切缘；肿瘤大小3cm×2.2cm；低分化鳞状细胞癌；浸润累及外膜层，累及舌下神经、迷走神经、右颈内静脉、右颈外静脉、横纹肌及软骨；切缘阴性，舌下神经切缘阴性，上切缘阴性；淋巴结见癌转移（40+/50）。术后行放疗：颈部调强野CTV（包瘤床及淋巴结引流区）6MV-XSAD 100DT 6 000cGy/30F/43d；期间行“奈达铂

图1 患者右臂、背部皮下结节（黑色箭头所示），表皮无殊（a：右臂；b：背部）

讨论恶性肿瘤的皮肤转移较其他脏器的远处转移少见，约占0.7%～9%，通常提示恶性肿瘤的终末期[1]。喉癌作为常见的120mg”静脉同步化疗2周期，放疗后行DP方案（多西他赛 120mg+奈达铂120mg）序贯化疗1周期。否认家族成员类似病史。体格检查：体温正常，一般情况尚可，鼻饲管在位，金属喉套管在位，全身浅表淋巴结未及明显肿大。皮肤科检查：颈部放疗区域皮肤色素沉着，无红肿破溃，右上臂、下腹部、背部表皮无殊，皮下可及多枚蚕豆大小结节，质韧，界欠清，活动度差，无明显压痛（图1）。实验室及辅助检查：血常规示Hb94g/L，C反应蛋白58.6mg/L；尿常规示尿隐血+++、尿蛋白+；肿瘤标记物示CA125 68.96U/ml；肝肾功能、电解质、大便常规未见明显异常。颈部增强CT示喉癌术后改变；胸部增强CT检查示两肺多发小结节、两肺多发炎性灶、纵隔内气管隆突下一枚稍大淋巴结；腹部增强CT检查未见明显异常。心电图及心脏超声示心动过速（116次/min）。皮下肿物超声示左腰部皮下、右臂皮下、背部皮下各可见一低回声结节，界欠清，形态欠规则，可见血流信号，大小分别约为1.06cm×0.54cm、0.48cm×0.29cm、0.64cm×0.38cm。背部皮损组织病理学检查：表皮正角化，表皮轻度萎缩变薄；真皮下层、脂肪小叶内可见大量核大、深染、异常核分裂细胞团块，部分可见核固缩、有丝分裂相、瘤巨细胞；周围少量单核淋巴细胞浸润（图2a）。免疫组化提示CK low/high+，CK 5/6++，CK 7-，p40部分+，p63部分+（图2b）。喉癌组织人乳头瘤病毒（HPV）DNA检测阴性（图3）。诊断：皮肤转移性鳞状细胞癌，喉癌术后（声门上型pT4N3M0）。治疗：患者及家属拒绝进一步治疗，疼痛控制后出院，电话随访3个月余后患者因多脏器功能衰竭死亡。成人头颈部恶性肿瘤，其中95%为鳞状细胞癌，且多来源于上呼吸道，其预后与吸烟、HPV感染等多因素有关[2]。本例患者喉癌组织DNA以HPV通用型引物GP5+/ 6+和MY09/11进行PCR扩增，未见特异性条带，排除HPV感染。头颈部鳞状细胞癌的远处转移多发生于肺（70%～75%）、肝脏（17%～38%）和骨（23%～44%）[3]。喉癌皮肤转移较为少见；Trehan等[4]总结了11例喉癌皮肤转移患者资料，发现皮肤转移多发生在喉癌确诊后2年内，常合并肺转移，可发生在前额、躯干、四肢等多部位，常表现为皮肤及皮下的结节性、浸润性损害。本例患者为65岁男性，根据临床和皮损处组织病理学改变及免疫组化结果，符合皮肤转移性鳞状细胞癌的特点，故诊断成立。喉癌患者在病程中出现多发无痛皮下结节时，皮肤转移一般不难诊断。但当皮肤转移为首发症状或孤立性结节的患者易误诊，同时临床上需与各种肉芽肿或淋巴瘤等皮损相鉴别，此时皮肤组织病理活检是最有效的鉴别手段。尽管皮肤转移是肿瘤终末期的表现之一，皮肤转移的正确诊断对指导患者后续综合治疗依然有积极意义。

图2 皮肤组织病理和免疫组化所见（a:组织病理，HE染色，×200；b：CK 5/6免疫组化，SP法，×200）

图3 喉癌组织HPV DNA PCR产物2%琼脂糖凝胶电泳图（M：DNAmarkerLD-2000；1：GAPDH管家基因；2、3：喉癌组织DNA）

[1] Brenner S,Tamir E,Maharshak N,et al. Cutaneous manifestations ofinternal malignancies[J].Clin Dermatol,2001,19 (3):290-297.

[2] Ang K K,Harris J,Wheeler R,et al.Human papillomavirus and survival of patients with oropharyngeal cancer[J].N EnglJ Med,2010,363(13):24-35.

[3] Calhoun K H,Fulmer P,Weiss R,et al. Distant metastases from head and neck squamous cell carcinomas[J].Laryngoscope,1994,104(10):1199-1205.

[4] Trehan R,Pandey A K,Khosla D,et al. Apropos of a case of cutaneous metastasis from laryngeal cancer with review of literature[J].J Cancer Res Ther,2015, 11(3):655.

2017-04-19）
（本文编辑：李媚）

10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39. 9.2017-881

浙江省医药卫生一般研究计划（2015KYA131）

310016 杭州，浙江大学医学院附属邵逸夫医院皮肤科

程浩，E-mail：hz_chenghao @126.com