超声引导下腹横肌平面阻滞用于剖宫产术后多模式镇痛对母乳喂养的影响

刘静 孟志鹏 赵燕

超声引导下腹横肌平面阻滞用于剖宫产术后多模式镇痛对母乳喂养的影响

刘静 孟志鹏 赵燕

目的 探讨超声引导下腹横肌平面阻滞（TAPB）用于剖宫产术后多模式镇痛对母乳喂养的影响。方法 选择择期行剖宫产的单胎足月产妇120例，采用随机数字表法分为观察组（T组）和对照组（C组），每组60例。T组于手术结束即刻行超声引导下双侧TAPB，C组不实施TAPB。术后所有产妇均行静脉自控镇痛。记录并比较两组产妇术后的镇痛效果及母乳喂养情况。结果 T组术后12、24、48h视觉模拟评分（VAS）均明显低于C组，镇痛泵按压次数少于C组，镇痛满意度高于C组（均P＜0.05）；两组产妇术前30min血浆泌乳素（PRL）水平比较差异无统计学意义(P＞0.05)，T组术后24、48h PRL水平均高于C组（均P＜0.05），T组产妇术后初次哺乳时间早于C组（P＜0.05），24h平均哺乳次数多于C组（P＜0.05），乳汁充足率高于C组（P＜0.05）。结论 超声引导下TAPB用于剖宫产术后多模式镇痛，镇痛效果显著，减少静脉镇痛药的用量，产妇满意度提升，可促进PRL的分泌，提高母乳喂养成功率及质量，值得在临床推广应用。

超声引导 腹横肌平面阻滞 多模式镇痛 母乳喂养

产后早泌乳与多泌乳是促进与保障母乳喂养的关键。剖宫产术后的剧烈疼痛主要来自腹壁切口，影响产妇的休息与情绪，且伴有交感神经兴奋等症状，抑制血浆泌乳素（PRL）的分泌，导致乳汁分泌减少，影响母乳喂养效果[1]。有效的术后镇痛能降低产妇的应激反应，提高PRL的分泌。超声引导下腹横肌平面阻滞（TAPB）是将局麻药注入腹内斜肌和腹横机之间的筋膜平面以阻断腹壁前侧的神经支配，阻断伤害性刺激的神经传入，从而减轻腹部切口疼痛[2－3]。随着超声技术的迅速发展，TAPB的有效性和安全性明显提高，在剖宫产术后多模式镇痛中的应用日益广泛[4－6]。笔者将超声引导下TAPB用于剖宫产术后多模式镇痛，并对母乳喂养的影响进行分析，现将结果报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选择2015年10月至2016年10月我院择期行剖宫产的单胎足月产妇120例。采用随机数字表法分为观察组（T组）60例和对照组（C组）60例。T组年龄22～35（27.2±11.4）岁；体重55～85（68.0±18.5）kg；孕周37～40（38.81±0.62）周；ASAⅠ级32例，Ⅱ级28例；C组年龄23～34（27.1±11.5）岁，体重54～86（68.3±18.6）kg；孕周37～40（38.83±0.65）周；ASAⅠ级30例，Ⅱ级30例。两组产妇均无药物过敏史及阿片类药物滥用史，无乳房发育缺陷及妊娠合并症，腹壁皮肤无感染及破损。两组产妇年龄、体重、孕周比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。本研究经医院伦理委员会批准，患者知情同意。

1.2 方法 所有产妇均无术前用药，常规禁食、禁饮，入手术室后监测血压、心率、心电图及脉搏血氧饱和度。选择前臂浅静脉开放静脉通路，麻醉前静脉输入羟乙基淀粉10ml/kg，30min内注射完毕。输注后给予乳酸钠林格液，调节输液速度，维持尿量0.5ml/（kg·h）,面罩吸氧，氧流量为并2L/min。麻醉前用多普勒胎心监护仪监测胎儿心率在120～160次/min，两组产妇均实施硬膜外麻醉，左侧卧位，选择L1～L2间隙作穿刺点，局麻下以直入法行硬膜外腔穿刺，以阻力消失法和1ml0.9%氯化钠注射液带少量气泡法确定穿刺成功后，注入实验量3%氯普鲁卡因3ml，向头侧置入硬膜外导管4cm，贴膜固定导管，立即将产妇改平卧位，手术床左倾约30°。实验量5min后产妇无局麻药中毒及全脊麻的临床表现，继续分2次各注入3%氯普鲁卡因5ml，平面调至L6～L8，产妇均采用改良子宫下段剖宫产术。T组术毕在超声引导下行双侧TAPB，采用0.375%盐酸罗哌卡因注射液，两侧药量均为20ml。所有操作均由资深的麻醉医师进行。TAPB具体操作：产妇取平卧位，无菌消毒后将超声探头用无菌护套包裹后置于腹壁腋中线髂嵴和肋缘连线中点，识别腹横肌、腹内斜肌和腹外斜肌三层肌肉，使用22G针头与皮肤呈60°穿刺，在超声引导下将针头置于腹横肌和腹内斜肌之间的筋膜层，确认针头位置，回抽无血，注入2～4ml0.9%氯化钠注射液，回抽无血后注入0.375%盐酸罗哌卡因20ml。采用同样方法在对侧行TAPB。C组不实施TAPB镇痛方法。所有产妇术后即接自控镇痛泵（PCIA），一次性100ml的静脉输液泵，持续输注速度为2ml/ h，每次0.5ml，锁定时间15min，镇痛时间48h；PCIA用药为芬太尼0.015mg/kg，托烷司琼5mg，经0.9%氯化钠溶液稀释至100ml。

1.3 观察指标

1.3.1 视觉模拟评分（VAS）法[7]评估术后镇痛效果 记录术后12、24、48hVAS评分。记录镇痛泵按压次数并对术后镇痛治疗期间的镇痛效果进行评估（1分，完全无痛；2分，有时为轻度疼痛，有时为中度疼痛；3分，一直为轻度疼痛，有时中度疼痛；4分，一直为中度疼痛，有时重度疼痛；5分，一直为重度疼痛，所用镇痛药物无效）[8]。镇痛效果1～2分镇痛满意，记录两组镇痛满意率。

1.3.2 测定血浆PRL水平 采用放射免疫分析法，记录术前30min、术后24、48h血浆PRL水平。

1.3.3 哺乳情况 包括初次哺乳时间、24h平均哺乳次数、乳汁充足情况，满足哺乳＞6次/d、婴儿排尿＞6次/ d、婴儿睡眠良好可判定为乳汁充足[9]。

1.4 统计学处理 应用SPSS 19.0统计软件。计量资料以表示，组间比较采用t检验；计数资料组间比较采用χ2检验。

2 结果

2.1 两组产妇不同时点VAS评分的比较 随着时间的延长，VAS评分逐渐下降，T组各时间点VAS评分均低于C组（均P＜0.05），详见表1。

表1 两组产妇不同时间点VAS评分的比较（分）

2.2 两组产妇术后镇痛泵按压次数和镇痛满意度的比较 T组按压次数明显少于C组，镇痛满意率高于C组（均P＜0.05），详见表2。

2.3 两组产妇手术前后血浆PRL水平的比较 两组产妇术前PRL水平比较差异无统计学意义（P＞0.05），T组术后24、48h血浆PRL水平均明显高于C组（均P＜0.01），详见表3。

表2 两组产妇术后镇痛泵按压次数和镇痛满意度的比较

表3 两组产妇手术前后血浆PRL水平的比较（μg/L）

2.4 两组产妇术后母乳喂养情况的比较 T组初次哺乳时间早于C组，24h平均喂养次数多于C组，乳汁充盈率高于C组（均P＜0.05），详见表4。

表4 两组产妇术后母乳喂养情况比较

3 结论

剖宫产术后常伴有宫缩痛及切口痛，尤以术后48h内最剧烈，并可导致一系列并发症及不良反应。术后疼痛的有效治疗已成为卫生保健的一项标准，它能明显减轻术后疼痛所引起的应激反应，有利于患者术后生命体征的稳定，减少术后并发症的发生，促进术后快速恢复，并且能够抑制疼痛引起的交感神经兴奋，促进泌乳素的分泌，乳汁早分泌、多分泌，提高母乳喂养的质量。母乳不但含有保证婴幼儿所需的营养而且富含免疫球蛋白，可以减少婴幼儿免疫相关疾病的发生。传统的阿片类镇痛药物能很好的缓解内脏痛，却不能完全消除体表痛且伴随着不可避免的不良反应，如恶心、呕吐、呼吸抑制等，降低产妇的总体满意度，进一步影响母乳喂养的质量。

基于上述情况，剖宫产术后镇痛的多模式策略中加入神经阻滞，如TAPB，成为一种可能。产妇腹壁切口疼痛，是由来自于前腹壁的T6～L1神经根支配，神经根在分支进入前腹壁之前将穿过腹横肌平面。超声引导下TAPB作为一种新的影像与神经阻滞结合技术，可以将局麻药准确的注射于腹横肌平面，从而阻滞腹壁神经，起到术后镇痛的作用。

本研究结果显示，T组术后各时间点VAS评分均低于C组，血浆PRL水平明显高于C组，初次哺乳时间早于C组，24h平均喂养次数多于C组，乳汁充盈率高于C组（均P＜0.05），说明0.375%盐酸罗哌卡因TAPB用于剖宫产术后多模式镇痛，在一定程度上克服产妇对疼痛的恐惧，缓解了产妇对疼痛的感觉，改善了产妇术后的精神状态，提高产妇满意度，减少了PRL的抑制因素，促进了PRL的分泌，提高母乳喂养质量，促进母婴感情，减少术后出血[10]，产妇早日康复，家属心情愉快，医患关系和谐。

综上所述，腹横肌平面阻滞已经逐渐成为一种重要的剖宫产术后多模式镇痛，具有很广阔的应用前景。但是，本研究中纳入病例数较少，存在一定的缺陷，其安全性和有效性需要多中心、大样本的随机对照临床试验进一步证实。

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2016-11-12）

（本文编辑：严玮雯）

10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.9.2016-1881

313000 湖州市妇幼保健院麻醉科

刘静，E-mail：849796799@qq.com